蔡林涓，李大可

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)的理念深入人心，經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery，vNOTES）因其體表無切口瘢痕、術(shù)后疼痛減輕和快速康復(fù)等特點[1]，成為近年來微創(chuàng)術(shù)式的新熱點。NOTES 是指將人體自然孔道如胃、食管、膀胱和直腸等，作為內(nèi)窺鏡檢查的手術(shù)通道，從而在此基礎(chǔ)上進行一系列操作的診療技術(shù)[2]。陰道作為人體自然腔道，是治療婦科疾病時常用的手術(shù)通道，且相較于胃、膀胱等途徑無需損傷空腔臟器，被認(rèn)為是當(dāng)下最安全可行的臨床應(yīng)用[3]。

目前，vNOTES 技術(shù)已在婦科實踐中運用于子宮肌瘤、異位妊娠、附件良性腫物和盆腔器官脫垂等疾病的手術(shù)治療[4-8]，但在婦科惡性腫瘤方面的應(yīng)用仍較少，現(xiàn)對vNOTES 在婦科惡性腫瘤中應(yīng)用的現(xiàn)狀、優(yōu)勢、困難以及手術(shù)技巧等方面進行歸納總結(jié)。

1 vNOTES 在婦科惡性腫瘤的應(yīng)用現(xiàn)狀

2014年Lee 等[9]首次報道了3 例ⅠA期子宮內(nèi)膜癌患者運用vNOTES 行全子宮雙附件切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，既沒有患者需要術(shù)中輸血，也沒有轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)腹腔鏡或開腹手術(shù)的病例。2016年Leblanc等[10]報道了1 例采用vNOTES 對ⅠB期子宮內(nèi)膜癌患者行全子宮雙附件切除，并成功進行了盆腔前哨淋巴結(jié)活檢。2018年王延洲等[11]報道了應(yīng)用vNOTES治療5 例ⅠA期子宮內(nèi)膜癌患者的成功案例，其中1例患者行盆腔淋巴結(jié)清掃及腹主動脈周圍淋巴結(jié)切除術(shù)，腹主動脈周圍淋巴結(jié)切除達到了腸系膜下動脈水平，提示了腹主動脈周圍淋巴結(jié)切除的可能性。2019年Baekelandt[12]報道了15 例采用vNOTES 治療子宮內(nèi)膜癌的案例，所有患者均進行了全子宮切除術(shù)及腹膜后前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph node，SLN）切除術(shù)，并采用全新陰道側(cè)穹窿宮頸旁切口腹膜后入路。近年來，在早期子宮內(nèi)膜癌診療過程中，，SLN 活檢已經(jīng)逐漸代替系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)，成為了當(dāng)下最經(jīng)濟高效的治療策略[13]。2019年Tantitamit 等[14]首次報道了4 例ⅠA期子宮內(nèi)膜癌患者，在吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）近紅外熒光技術(shù)指導(dǎo)下，運用vNOTES 進行SLN 定位活檢，證實了在早期子宮內(nèi)膜癌中通過vNOTES 方法進行SLN 定位的可行性，無術(shù)中輸血和并發(fā)癥的發(fā)生。2019年Oh 等[15]也進行了1 例59 歲ⅠA期子宮內(nèi)膜癌患者的個案報道，患者接受了全子宮雙附件切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中共清掃淋巴結(jié)20 個。2020年Lowenstein 等[16]首次報道了針對可疑早期卵巢癌，應(yīng)用vNOTES 進行分期手術(shù)的案例。其中所有患者均接受全子宮雙附件切除術(shù)、網(wǎng)膜切除術(shù)，1 例額外進行了闌尾切除術(shù)，所有接受該手術(shù)的患者均達到了完全分期，且未轉(zhuǎn)變?yōu)殚_放或常規(guī)腹腔鏡手術(shù)。該研究結(jié)果表明了vNOTES 網(wǎng)膜切除術(shù)的安全性和可行性。由于技術(shù)手段等條件的限制，尚未見到更多的有關(guān)卵巢癌或?qū)m頸癌方面的報道。

2 vNOTES 在婦科惡性腫瘤治療中的優(yōu)勢

已有許多回顧性研究總結(jié)了vNOTES 相比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)或單孔腹腔鏡手術(shù)（laparoendoscopic single-site surgery，LESS）的優(yōu)勢，但研究多局限在婦科良性疾病，如卵巢囊腫、子宮肌瘤等[4-8]，涉及惡性腫瘤的數(shù)據(jù)仍較少。在婦科惡性腫瘤手術(shù)中，vNOTES 將陰道作為手術(shù)入路，因不存在腹部切口，能夠避免肌肉和筋膜的破壞，避免了如傷口感染、出血和切口疝等trocar 穿刺相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)[17]，提高手術(shù)安全性，同時避免腹部皮膚切開形成瘢痕，達到更好的美容效果[18]。有研究表明在卵巢良性腫瘤的附件切除術(shù)中，相較于常規(guī)腹腔鏡手術(shù)，vNOTES 手術(shù)時間明顯縮短，出血量減少，術(shù)后住院時間縮短，并且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，患者術(shù)后疼痛評分極低[19]；在卵巢癌網(wǎng)膜切除術(shù)的相關(guān)報道中也有類似的結(jié)論，該研究中術(shù)后所有患者的平均住院時間為2 d，中位術(shù)后24 h 疼痛評分為2 分，并發(fā)癥發(fā)生率低，且運用vNOTES 的手術(shù)時間與常規(guī)腹腔鏡、開腹手術(shù)時間相當(dāng)[16]；而在子宮內(nèi)膜癌的相關(guān)報道中，中位術(shù)后住院時間為5 d，中位術(shù)后24 h 疼痛評分為1 分[11]。更小的創(chuàng)口、更低的疼痛評分及較低的并發(fā)癥發(fā)生率能夠在一定程度上幫助患者術(shù)后快速康復(fù)，尤其是年長或經(jīng)腹操作困難者（如肥胖等），與此同時，較短的住院時長也能夠達到縮短手術(shù)和輔助治療間隔時間的目的[14]，使患者能夠盡早接受腫瘤后續(xù)治療。

與傳統(tǒng)的陰式子宮切除相比，運用vNOTES 可以在內(nèi)窺鏡的指導(dǎo)下得到更加清晰的手術(shù)視野[1]，從而更好地進入盆腔，識別輸尿管、子宮血管等結(jié)構(gòu)[20]。有研究報道在子宮較大的情況下，vNOTES 比陰式手術(shù)更容易暴露峽部水平的子宮血管[17]。此外，腹腔鏡器械的使用將允許術(shù)者到達更深的區(qū)域，有助于治療巨大的盆腔腫瘤[2]。與此同時有文獻表明，由于vNOTES手術(shù)的視角和方向與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相反，vNOTES手術(shù)使盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，尤其是髂間淋巴結(jié)切除術(shù)更可行、更容易[14]。與經(jīng)臍LESS 相比，vNOTES 在肥胖患者中有著更廣泛的應(yīng)用。有研究表明在極度肥胖的早期子宮內(nèi)膜癌患者中，vNOTES 是一種安全、微創(chuàng)、有效的治療方式[21]。未產(chǎn)、肥胖或陰道狹窄等疾病的患者，因為手術(shù)操作和止血時盆腔臟器的向下牽引受到限制，通常難以采用常規(guī)經(jīng)陰道手術(shù)進行治療，但運用vNOTES 則可以進行處理[1]。由此可見，vNOTES 結(jié)合了腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢，拓寬了陰式子宮切除術(shù)的適應(yīng)證，有助于克服其局限性[22]。

婦科惡性腫瘤的開腹手術(shù)通常需要較長時間的低頭操作，這會對婦科醫(yī)生造成較大的身體負(fù)擔(dān)。而傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)術(shù)者需長時間維持站立位、雙臂上抬姿勢，常導(dǎo)致肩背部肌肉的疲勞酸痛。由于vNOTES的本質(zhì)是陰式手術(shù)，術(shù)者可采用坐姿完成手術(shù)，能夠明顯減輕術(shù)者術(shù)中強迫姿勢所導(dǎo)致的疲勞以及術(shù)者軀體損傷等帶來的術(shù)后疼痛。

vNOTES 術(shù)中陰道切開放置切口保護套給標(biāo)本取出提供了良好的條件，同時切口具有較大的擴展性，有利于標(biāo)本的完整取出，避免了潛在的腹腔感染及腫瘤細(xì)胞脫落時的腹腔種植轉(zhuǎn)移[23]，更符合無瘤原則。

3 vNOTES 在婦科惡性腫瘤治療中的局限性與問題

vNOTES 本質(zhì)上是一種改良單孔腹腔鏡手術(shù)，單孔手術(shù)中普遍遇到的問題仍然存在[2]。相較于傳統(tǒng)腹腔鏡多通道形成的角度，單通道同軸操作時會導(dǎo)致三角測量的缺乏，使術(shù)者對深度和距離的判斷受到影響[24]，同時因為操作空間狹小，術(shù)中器械受到彼此干擾，出現(xiàn)所謂的“筷子效應(yīng)”[4]，操作的精準(zhǔn)度也會比傳統(tǒng)腹腔鏡有所下降，有時還會需要特殊器材，一定程度上增加了手術(shù)的時間和難度[25]。LESS 的直線視野也會使術(shù)者缺乏畫面立體感，鏡頭在腹腔內(nèi)外都容易與手術(shù)器械相互干擾，導(dǎo)致畫面穩(wěn)定性差[24]。

在手術(shù)適應(yīng)證方面，vNOTES 也有一定的局限性。盡管陰道切口較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)切口更大，當(dāng)腫瘤較大時，出于對安全的考慮，大多數(shù)婦科醫(yī)生仍然更傾向于開腹手術(shù)而不是腹腔鏡手術(shù)[26]。在陰道狹窄、子宮較大或有粘連的患者中，術(shù)者將更難從陰道進入盆腔[18]，且粘連的組織會導(dǎo)致解剖不清、附件運動受限等問題，從而使手術(shù)難度提高，手術(shù)風(fēng)險增加[9]。因此，選擇合適的患者對手術(shù)結(jié)局至關(guān)重要，為了防止直腸損傷等手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)前根據(jù)病史或盆腔檢查結(jié)果懷疑有盆腔粘連的患者應(yīng)謹(jǐn)慎進行vNOTES 手術(shù)[22]。

與經(jīng)臍LESS 相比，vNOTES 有著相反的解剖體位，這在一開始可能會導(dǎo)致手術(shù)醫(yī)生迷失方向，因此通過傳統(tǒng)腹腔鏡技能適應(yīng)NOTES 程序以及盆腔探查需要一個較長的學(xué)習(xí)曲線[4]。有觀點認(rèn)為對于初學(xué)者而言，至少需要36 例病例才能熟練掌握vNOTES卵巢囊腫切除術(shù)[27]。Wang 等[28]認(rèn)為對于熟練掌握腹腔鏡和陰道手術(shù)的經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生來說，vNOTES 的學(xué)習(xí)需要經(jīng)歷4 個階段超過180 例病例才能達到處理較高難度復(fù)雜病例的水準(zhǔn)。同時帶教者的技術(shù)水平、要求的嚴(yán)格程度和教授的帶教技巧也會對學(xué)習(xí)進程產(chǎn)生影響[25]。在已有的研究中，所有手術(shù)均由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生進行，也就是說，年輕醫(yī)生所需要的學(xué)習(xí)周期將會進一步延長[22]。

4 vNOTES 在婦科惡性腫瘤手術(shù)中的操作要點

由于陰道并非無菌環(huán)境，可在術(shù)前預(yù)防性使用抗生素[29]。因婦科惡性腫瘤大多需要先行全子宮切除術(shù)，而陰道前后壁的切開則是vNOTES 成功的關(guān)鍵之一，目前大多數(shù)研究均采用陰道后穹窿切開的方式建立手術(shù)入路[21]。同時，在部分病例中也存在通過切開陰道前穹窿，向上推陰道黏膜和膀胱的方式建立手術(shù)前入路[30]。有研究報道通過采用將膀胱子宮間隙腹膜與陰道前壁、直腸子宮陷凹與陰道后壁縫合的方法，能夠有效解決腹膜遮擋、手術(shù)通道顯露不良的問題[11]。

vNOTES 有著與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)完全相反的視野，因此重建手術(shù)解剖是手術(shù)過程中非常重要的一環(huán)。首先識別輸尿管并在輸尿管上方1 cm 處打開腹膜，然后將輸尿管往下牽拉，通過這樣的方法，可以減少輸尿管的損傷并且有助于后續(xù)更好地識別髂內(nèi)、髂外血管[9]。在盆腔淋巴結(jié)清掃過程中，分離輸尿管后，解剖閉鎖臍動脈，以此標(biāo)示盆腔淋巴結(jié)切除內(nèi)側(cè)邊界。然后沿著髂內(nèi)外靜脈找到血管分叉處，進而完成閉孔神經(jīng)及血管的解剖，在此應(yīng)注意vNOTES術(shù)中閉孔神經(jīng)與髂內(nèi)外靜脈分叉的距離更大，術(shù)中要仔細(xì)識別，避免損傷[11]。

由于vNOTES 通過單一切口進入腹腔，手術(shù)器械與內(nèi)窺鏡鏡頭會處于相對平行的狀態(tài)，即出現(xiàn)所謂“筷子效應(yīng)”。針對這個問題，國內(nèi)外許多學(xué)者都進行了相關(guān)探索，鄧媛等[24]指出若將10 mm 內(nèi)窺鏡鏡桿置于中線位置，兩只操作器械分別一左一右放在鏡桿兩邊，鏡頭與操作器械便可形成一個小的操作三角，有助于完成兩個操作器械尖端距離3 cm 之內(nèi)的縫合、打結(jié)、淋巴結(jié)清掃等精細(xì)操作。

5 結(jié)語

NOTES 是在微創(chuàng)外科領(lǐng)域發(fā)展起來的一種全新的革命性外科技術(shù)。近年來，vNOTES 在婦科的臨床應(yīng)用顯著拓寬，在婦科惡性腫瘤方面也逐步探索其應(yīng)用可行性與安全性，但目前大多數(shù)文獻均為個案報道，仍缺乏多中心、大樣本的隨機對照研究來確認(rèn)患者通過此手術(shù)獲益的程度[31]。盡管vNOTES 仍然存在操作空間狹小、學(xué)習(xí)曲線較長等問題，隨著操作器械的創(chuàng)新與改進，以及廣大婦科醫(yī)生的努力，vNOTES 在婦科惡性腫瘤將有很好的應(yīng)用前景。