劉家盛 羅建飛

減重代謝外科起源于20世紀50年代，經(jīng)過全世界減重代謝外科醫(yī)師的不斷驗證與改進，減重手術(shù)現(xiàn)已被認定為治療肥胖癥等代謝性疾病的“金標準”。減重代謝外科在半個多世紀的發(fā)展中形成了多種經(jīng)典手術(shù)方式。根據(jù)我國2019年最新修訂后公布的《中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南》，目前被減重代謝外科廣泛應(yīng)用的術(shù)式包括三種:腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG) 、腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)(laparoscopic Roux-en-Y gas-tric bypass，LRYGB)、膽胰轉(zhuǎn)流十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)(bil-iopancreatic diversion with duodenal switch，BPD /DS)[1]。BPD/DS 雖然在減重及血糖控制方面優(yōu)于其他術(shù)式，但由于操作過程相對復(fù)雜，遠期并發(fā)癥發(fā)生率及病死率遠高于其他術(shù)式，因此臨床使用率較低[2]。LSG 與 LRYGB 已逐步發(fā)展為目前減重代謝外科的主流術(shù)式，但 LRYGB 由于存在曠置的大胃囊，限制了其在有胃癌癌前病變及胃癌家族史病人中的應(yīng)用[3]。LSG 雖然操作簡單、并發(fā)癥相對較少，但對于超級肥胖及合并肥胖相關(guān)合并癥的病人，術(shù)后發(fā)生減重不足、復(fù)胖、糖尿病緩解效果不佳的比例較高[4]。結(jié)合目前現(xiàn)有減重代謝外科術(shù)式的優(yōu)點，在保證確切療效的基礎(chǔ)上最大限度地減少相關(guān)并發(fā)癥，這是目前減重代謝外科界近年主要探索的熱點，而以袖狀胃切除為基礎(chǔ)的復(fù)合術(shù)式一直備受關(guān)注。本文將對袖狀胃切除的復(fù)合手術(shù)相關(guān)術(shù)式進行介紹。

一、袖狀胃加空腸旁路術(shù)(sleeve gastrectomy with jejunal to jejunal bypass，SG-JJB)

2004年由Alamo等[5]提出的垂直胃切除旁路術(shù)是SG-JJB的術(shù)式基礎(chǔ)。它保留了切除的胃大彎部分，并強調(diào)迷走神經(jīng)離斷對術(shù)后胃腸吻合處潰瘍的預(yù)防。距Treitz韌帶20～40 cm切斷空腸，將空腸遠端與保留的胃大彎部分前壁進行吻合。距此吻合口300 cm處與離斷的空腸近端進行側(cè)側(cè)吻合，術(shù)后減重與降糖效果均較為理想,但4例病人發(fā)生了胃腸吻合口潰瘍。針對胃腸吻合口潰瘍的問題，Alamo等聽取了Menezes等[6]的建議，將此術(shù)式進行改良，切除了胃大彎部分，取消了胃腸吻合，形成了現(xiàn)在的SG+JJB。此術(shù)式在袖狀胃切除術(shù)的基礎(chǔ)上曠置一段長約200 cm空腸，理論上兼顧了限制攝入及造成吸收不良的兩個基本原理。對于BMI<35 kg/m2的2型糖尿病(T2DM)病人，完全緩解率為81.6%，術(shù)后1年多余體質(zhì)量下降百分比為81.65%，未見明顯并發(fā)癥[7]。Lin等[8]對113例術(shù)前體重指數(shù)為≥35 kg/m2的病人(SG組31例；RYGB組33例；SG+JJB組49例)進行回顧性研究，在3年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，SG+JJB的體重下降幅度高于SG，與RYGB的體重下降相似。與SG相比，SG+JJB增加了惡臭排氣(malodorous flatus)的風(fēng)險；與RYGB相比，SG+JJB增加了新出現(xiàn)的胃食管反流(GERD)癥狀。

二、單吻合口胃旁路術(shù)(one anastomosis gastric bypass，OAGB)

2004年Wang等[9]采用迷你胃旁路術(shù)(mini gastric bypass，MGB)修正失敗的垂直間隔胃成形術(shù)，這算是OAGB雛形。2019年，IFSO布了OAGB專家共識，共識中比較了MGB和OAGB異同點，目前觀點傾向于將其認定為兩種不同的減重術(shù)式。2020年國內(nèi)劉洋等[10]報道了56例OAGB，于胃角至幽門中點處制作完成一狹長的胃囊。胃囊與Treiz韌帶下200 cm空腸行側(cè)側(cè)吻合。將輸入袢縫合上提固定于胃囊大彎側(cè)，上提高度約5 cm。該研究結(jié)果顯示，術(shù)后3、6、12個月的總體重減少百分比(TWL%)分別為20.0%、26.5%及33.5%；術(shù)后12個月T2DM、高血壓病、高脂血癥及高尿酸血癥的緩解率分別為100%、83.3%、91.7%及44.4%，提示OAGB治療病態(tài)肥胖癥及其相關(guān)合并癥安全且有效。一項回顧性隊列研究結(jié)果顯示，OAGB病人術(shù)后5年的TWL%為29.2%(10.6%)，多余體重減少百分比(EWL%)為72.1%(27.5%)[11]。OAGB病人平均BMI從39.5 kg/m2降至27.6 kg/m2，糖化血紅蛋白A1c(HbA1c)平均從8.9%降至5.9%。OAGB組術(shù)后1年和5年T2DM完全緩解率分別為76.1%和64.2%。在完成10年隨訪的71例病人中，41例(57.8%)仍處于T2DM完全緩解狀態(tài)。OAGB病人術(shù)后5年T2DM復(fù)發(fā)率為15.7%。另一項單吻合術(shù)/小胃旁路手術(shù)(OAGB/MGB)的系統(tǒng)回顧和薈萃分析，通過檢索2020年9月10日前發(fā)表的關(guān)于OAGB/MGB這一減肥手術(shù)后修正手術(shù)的文章、針對納入1 771例病人進行分析發(fā)現(xiàn)，對于平均初始BMI為45.70 kg/m2，隨訪1、3、5年分別降至31.52、31.40、30.54 kg/m2。OAGB/MGB治療后1、3、5年T2DM緩解率分別為(65.16±24.43)%、(65.37±36.07)%、(78.10±14.19)%。而GERD病人術(shù)后均有所緩解，但也有7.4%的病人在OAGB/MGB治療后新發(fā)GERD，吻合口漏是OAGB/MGB最主要并發(fā)癥。分析認為OAGB/MGB作為限制性減肥手術(shù)失敗后的矯正手術(shù)似乎是可行和有效的[12]。目前針對該術(shù)式膽汁反流和營養(yǎng)不良的問題，相關(guān)研究仍然不足。

三、袖狀胃切除加單吻合口十二指腸回腸轉(zhuǎn)位術(shù)(single-anastomosis duodeno-ileal bypass with sleeve gastrectomy，SADI-S)

2007年Sánchez-Pernaute等[13]設(shè)計出SADI-S術(shù)式，是基于BPD/DS術(shù)式原理。采用54 Fr的bougie胃標定管行袖狀胃切除術(shù)，再于十二指腸球部下橫斷十二指腸，最后距回盲部200 cm處回腸與十二指腸球部近端進行吻合。2007～2008年Sánchez-Pernaute等[14]等共完成50例SADI-S(共同通道200 cm)，營養(yǎng)不良發(fā)生率為8%，主要為低蛋白血癥。2009年9月他們將共同通道調(diào)整為250 cm或300 cm，入組病人BMI為40～50 kg/m2，5年隨訪營養(yǎng)不良發(fā)生率為3.4%，部分病人進行了LRYGB等修正術(shù)式。但2017年Torres等[15]發(fā)布的文獻指出，在多余體重減少百分比方面，共同通道為200 cm的SADI-S與共同通道為250 cm相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。一項單中心研究回顧性分析了2013年6月～2019年11月共750例病人資料，結(jié)果顯示，術(shù)前BMI(50±12.6)kg/m2，術(shù)中、短期和長期并發(fā)癥發(fā)生率分別為0、7.8%和11.7%。77%的糖尿病病人T2DM完全緩解。術(shù)后5年和6年時，BMI的平均變化分別為(17.5±6.9)kg/m2和(17.6±6.4)kg/m2，死亡率為0.5%。研究認為SADI-S有效地實現(xiàn)了良好的初始體重減輕和體重維持[16]。另一項關(guān)于SADI-S與RYGB長期療效的隊列研究表明,兩組病人的30天再入院率、再次手術(shù)率、急診就診率和并發(fā)癥發(fā)生率在統(tǒng)計學(xué)上相似[17]。而在長期并發(fā)癥、再干預(yù)、減肥失敗等方面SADI-S組優(yōu)于RYGB組。目前認為SADI-S可被作為RYGB的替代方案之一。

四、袖狀胃切除加十二指腸空腸旁路術(shù)(sleeve gastrectomy with duodenal-jejunal bypass，SG-DJB)

2009年日本學(xué)者Kasama等[18]最早提出SG+DJB，主要是基于亞洲胃癌的高發(fā)生率及LRYGB術(shù)后殘胃無法行內(nèi)鏡檢查等原因。此術(shù)式先使用45 Fr的bougie胃標定管行袖狀胃切除術(shù)，并強調(diào)了殘胃切緣縫合加強。然后切斷十二指腸球部下段，距Treitz韌帶50～100 cm切斷空腸作為膽胰臂，保留150～200 cm的空腸與十二指腸近端行端側(cè)吻合，關(guān)閉系膜裂孔。此外，此術(shù)式保留了幽門，相應(yīng)保留了Latarjet神經(jīng)分支的完整性，術(shù)后殘胃發(fā)生胃癱及傾倒綜合征的幾率較低。其在減重、降糖、并發(fā)癥發(fā)生率方面類似于LRYGB;但對T2DM緩解率具有較大優(yōu)勢，18個月緩解率達93%，術(shù)后5年緩解率仍可達63.6%。Huang等[19]的病例對照研究中，BMI<35 kg/m2的T2DM病人，SG+DJB組在減重、血糖控制、并發(fā)癥發(fā)生率方面與LRYGB組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但此術(shù)式存在較大的胃囊，術(shù)后長期發(fā)生復(fù)胖的幾率較高，而且，此術(shù)式存在兩個吻合口，技術(shù)難度等同于BPD/DS，需要由經(jīng)驗較豐富的術(shù)者操作，限制了其推廣。

五、袖狀胃切除加單吻合口十二指腸空腸旁路術(shù)(single-anastomosis duodenal- jejunal bypass with sleeve gastrectomy，SADJB-SG)

2011年Lee等[20]首次實施SADJB-SG術(shù)，該術(shù)式是對SG-DJB的進一步簡化主，要特點是僅有一個吻合口，采用了類似于BillrothⅡ式吻合的方法，先行袖狀胃切除術(shù)，于十二指腸球部下橫斷十二指腸，球部與Treitz韌帶下200 cm空腸行側(cè)側(cè)吻合。其團隊的SADJB-SG與LRYGB對照研究中，術(shù)后1年SADJB-SG組多余體重減少百分比顯著高于LRYGB 組(80.3% vs.63.4%，P=0.049)，其中糖尿病完全緩解率為64%，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。2019年該團隊再次總結(jié)長期隨訪結(jié)果，SADJB-SG術(shù)后1、2、5年多余體重減少百分比依次為83.9%、76.1%、58.6%，5年糖尿病完全緩解(36.5%)[21]。一項納入2008年1月～2015年12月在5家亞洲機構(gòu)共1 016例病人接受代謝手術(shù)(其中RYGB 197例；OAGB 171例； SG 437例；SG-DJB 130例；SADJBSG 81例)的研究結(jié)果顯示，OAGB組的1年總體重減輕(30.5%)和T2DM緩解率(78.4%)明顯高于其他組(P<0.001)[22]。術(shù)前ABCD評分越高，T2DM緩解率越高(ABCD評分9～10分和1～2分分別為81.8%～100%和9.5%～46.2%)。多因素分析顯示，與SG相比，轉(zhuǎn)流手術(shù)是T2DM緩解的獨立預(yù)測因素(OAGB與SG的優(yōu)勢比為3.72；RYGB與SG的優(yōu)勢比為1.96；SG-DJB與SG的優(yōu)勢比為2.73；SA-DJBSG與SG的優(yōu)勢比為2.12)。該研究認為，代謝手術(shù)治療T2DM療效顯著，但SG不如胃轉(zhuǎn)流和十二指腸-空腸轉(zhuǎn)流有效。該術(shù)式目前缺乏長期的多中心的隨機對照研究，未見相關(guān)機制研究，吻合口距Treitz韌帶距離缺乏規(guī)范，術(shù)后較高的GERD發(fā)病率需要重視。

六、SIPS術(shù)(stomach intestinal pylorus sparing，SIPS)

2015年Roslin等[23]首次報道SIPS，此術(shù)式仍然源于經(jīng)典的BPD/DS。以42 Fr bougie胃標定管行袖狀胃切除術(shù)，于幽門下2～3 cm離斷十二指腸球部，球部近端與距回盲瓣300 cm處回腸行端側(cè)吻合。此術(shù)式保留小腸遠端300 cm作為共同通道，且僅一個吻合口，手術(shù)難度明顯下降，術(shù)后脂肪瀉及營養(yǎng)不良等并發(fā)癥較BPD/DS明顯減少。Cottam等[24]對比分析了SIPS與BPD/DS治療病態(tài)肥胖病人2年隨訪的資料，發(fā)現(xiàn)病人術(shù)后2年多余體質(zhì)量下降百分比可達84%，其中45.4%的病人糖化血紅蛋白恢復(fù)正常。此術(shù)式保留了幽門，明顯延緩食物進入小腸的速度，小腸繞道減少營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，對于術(shù)后餐后血糖的控制具有較大作用；手術(shù)操作難度及手術(shù)風(fēng)險均低于BPD/DS；同時此術(shù)式也規(guī)避了殘胃發(fā)生惡性腫瘤的風(fēng)險。隨著相關(guān)研究的深入及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的積累，此術(shù)式對超級肥胖病人、超級肥胖合并糖尿病及伴有胃癌高風(fēng)險病人具有極大的應(yīng)用價值。SIPS與SADI-S的區(qū)別在于回腸共同食物通道的長短，二者間的對照研究報道尚少，但在2019年美國減重與代謝外科學(xué)會正式推薦SIPS/SADI-S為標準減重術(shù)式，術(shù)后短期并發(fā)癥及營養(yǎng)不良發(fā)生率類似于BPD/DS，遠期效果及相關(guān)并發(fā)癥有待進一步隨訪，并需要與經(jīng)典術(shù)式作對比。

當然，除了上述SG的復(fù)合手術(shù)外，其他術(shù)式也有嘗試及提出，Melissas等[25]提出的SG加空回腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)，以及國內(nèi)張建軍等[26]實施的SG加改良空回腸旁路術(shù)和周程等[27]嘗試的SG聯(lián)合十二指腸回腸Ω轉(zhuǎn)位術(shù)等，均例數(shù)偏少，缺乏多中心、大樣本、隨機對照研究，有待進一步關(guān)注。

減重代謝術(shù)式的設(shè)計理念主要是基于限制攝入或減少吸收或兩種的組合，手術(shù)的宗旨是通過最小的創(chuàng)傷、最低的并發(fā)癥發(fā)生率達到最佳的減重與緩解代謝合并癥的雙重效果。SG的復(fù)合術(shù)式作為新興術(shù)式，普遍存在相關(guān)研究較少、隨訪時間較短等問題，且國人對肥胖及糖尿病治療的認知仍停留在傳統(tǒng)的飲食調(diào)節(jié)、藥物治療等層面，對于外科有創(chuàng)性的治療仍心存顧慮。任何新的術(shù)式的掌握與推廣都不是一蹴而就的，必須將經(jīng)典、主流術(shù)式徹底掌握后方可逐步開展SG的復(fù)合手術(shù)，同時在多學(xué)科協(xié)同支持下，方可保證醫(yī)療質(zhì)量及安全。那么，未來SG的復(fù)合手術(shù)多中心、大樣本量的對照研究以及更深入的基礎(chǔ)研究將是減重代謝外科發(fā)展的重點[28]。隨著大量臨床研究數(shù)據(jù)的發(fā)布和更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持，以SG為基礎(chǔ)的復(fù)合術(shù)式將蓬勃發(fā)展。