楊珵璨 戴謙誠 王兵

對(duì)于極重度肥胖病人的最優(yōu)減重術(shù)式選擇，一直是困擾減重代謝外科醫(yī)生的難點(diǎn)之一。對(duì)于這類病人，常用的腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)可能存在部分病例無法達(dá)到理想體重和復(fù)胖等問題，腹腔鏡胃旁路手術(shù)(laparoscopic Roux-en -Y gastric bypass,LRYGB)也面臨著大體重病人手術(shù)困難、吻合口潰瘍以及維生素微量元素?cái)z入不足等困境。1998年Hess等[1]在Scopinaro等[2]的膽胰分流(biliopancreatic diversion,BPD)基礎(chǔ)上改良的膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)(biliopancreatic diversion duodenal switch,BPD/DS)對(duì)極重度肥胖以及2型糖尿病等肥胖相關(guān)代謝疾病的療效顯著，但存在技術(shù)難度大，術(shù)后營養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率高等問題。2007年，Sánchez-Pernaute等[3]報(bào)道了在BPD/DS基礎(chǔ)上改良的LSG聯(lián)合單吻合口十二指腸回腸旁路術(shù)(single-anastomosis duodenoileal bypass with sleeve gastrectomy,SADI-S)在盡量維持BPD/DS療效的前提下，簡化手術(shù)流程和難度，并期望減少術(shù)后營養(yǎng)不良等并發(fā)癥的發(fā)生率。美國減重代謝外科學(xué)會(huì)(American Society of Metabolic and Bariatric Surgery,ASMBS)在2016年和2020年分別發(fā)表的立場聲明中，認(rèn)可了SADI-S作為標(biāo)準(zhǔn)減重手術(shù)術(shù)式的地位，可以用作LRYGB或LSG后體重減輕不足或復(fù)胖的修正手術(shù)[4-5]。中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會(huì)(CSMBS)也在2019年發(fā)表立場聲明，推薦國內(nèi)開展SADI-S手術(shù)[6]。

近年來，越來越多的文獻(xiàn)報(bào)道支持了SADI-S對(duì)重度肥胖病人的療效[7-8]。Torres等[9]比較了SADI-S與BPD/DS和LRYGB的臨床療效，發(fā)現(xiàn)SADI-S對(duì)于肥胖和2型糖尿病的療效均與BPD/DS相近且優(yōu)于LRYGB。Cottam等[10]比較了SADI-S與LSG的臨床療效，發(fā)現(xiàn)二者術(shù)后早期體重減輕效果類似，但SADI-S長期療效顯著優(yōu)于LSG。除了療效顯著，SADI-S術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率也相對(duì)較低。近期文獻(xiàn)報(bào)道了SADI-S與LRYGB術(shù)后的并發(fā)癥情況，發(fā)現(xiàn)SADI-S術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于LRYGB[11]。一項(xiàng)針對(duì)SADI-S術(shù)后并發(fā)癥的大型多中心、回顧性研究也報(bào)道了SADI-S相比于LRYGB和PBD/DS，漏、狹窄和潰瘍等吻合口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低[12]。SADI-S還可以作為修正減重手術(shù)的術(shù)式選擇，近期的文獻(xiàn)報(bào)道SADI-S作為LSG、LRYGB術(shù)后復(fù)胖的二次手術(shù)均有良好的臨床療效[13]。

雖然SADI-S作為新興的減重手術(shù)術(shù)式，其療效和安全性都得到了認(rèn)可，但其在國內(nèi)的開展和推廣仍存在包括技術(shù)規(guī)范統(tǒng)一、手術(shù)操作困難、適應(yīng)證選擇等方面的諸多問題，2020年國內(nèi)統(tǒng)計(jì)的SADI-S手術(shù)量不足百臺(tái)[14]。我們結(jié)合單中心開展SADI-S的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)目前存在的問題進(jìn)行總結(jié)。

一、適應(yīng)證的選擇

SADI-S作為BPD/DS的簡化手術(shù)，適合SADI-S手術(shù)的體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)目前尚沒有定論，需要進(jìn)一步收集臨床研究數(shù)據(jù)以明確之。根據(jù)CSMBS的立場聲明，對(duì)于接受修正手術(shù)病人，按照個(gè)例原則，結(jié)合多學(xué)科意見進(jìn)行臨床決策；對(duì)于初次手術(shù)病人，參照BPD/DS進(jìn)行病人選擇，目前推薦BMI>40 kg/m2的病人可以接受SADI-S作為初次手術(shù)術(shù)式。選擇40 kg/m2作為適應(yīng)證主要是為了預(yù)防病人減重過度造成體重不足。但作為不同的手術(shù)方式，直接套用BPD/DS的適應(yīng)證可能并不完全合適[4-5]；同時(shí)，考慮到歐美人種與亞太人種的差別，也不適合直接引用歐美的手術(shù)適應(yīng)證選擇[6]。目前國內(nèi)一項(xiàng)在研的SADI-S多中心RCT研究中，根據(jù)WHO針對(duì)亞洲人種提出的“潛在公共衛(wèi)生行動(dòng)要點(diǎn)(potential public health action points)”[15]，選擇了BMI≥37.5 kg/m2作為SADI-S的適應(yīng)證，我們將拭目以待其結(jié)果。

SADI-S作為修正手術(shù)的療效得到了初步的認(rèn)可，但是否所有體重減輕不明顯或復(fù)胖的病人都可以接受SADI-S手術(shù)仍然存在疑問，修正手術(shù)同樣存在減重過度和營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)CSMBS立場聲明，目前我們單位也將SADI-S作為修正手術(shù)術(shù)式的選項(xiàng)之一，我們目前選擇的BMI不低于37.5 kg/m2。

除體重因素外，2型糖尿病等肥胖常見相關(guān)疾病是否能夠成為影響手術(shù)方式選擇的因素，目前尚沒有共識(shí)性的文件。雖然研究表明，SADI-S對(duì)2型糖尿病的療效優(yōu)于LRYGB和LSG，但是否可以提高SADI-S對(duì)于肥胖合并2型糖尿病病人的優(yōu)先等級(jí)仍存在疑問。根據(jù)我們單位的經(jīng)驗(yàn)，目前仍然依靠BMI作為病人選擇的主要依據(jù)。

二、手術(shù)操作的規(guī)范問題和困難

術(shù)后減重過度和嚴(yán)重營養(yǎng)不良也是SADI-S手術(shù)面臨的重要問題之一，除了正確地選擇病人和適應(yīng)證以外，手術(shù)的規(guī)范操作也至關(guān)重要，其主要集中在袖狀胃的容積大小以及共同腸道的長度兩個(gè)方面。文獻(xiàn)報(bào)道的SADI-S手術(shù)，袖狀胃使用的指示胃管從34 Fr到56 Fr均有，而共同腸道長度也有250 cm到300 cm的差異?？紤]到SADI-S是一種容量限制和吸收限制雙管齊下的減重手術(shù)方式，需要盡量避免術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的營養(yǎng)不良。CSMBS立場聲明建議袖狀胃大小不低于42 Fr且共同小腸長度不少于300 cm，目前我們單位根據(jù)CSMBS立場聲明要求，短期隨訪中未見明顯減重過度和嚴(yán)重營養(yǎng)不良發(fā)生。但是該操作規(guī)范是否合適仍需要進(jìn)一步的研究。

除了手術(shù)的規(guī)范選擇，手術(shù)操作中也面臨著諸多的困難和問題，較高的操作難度客觀上也造成了SADI-S手術(shù)推廣的困難。

1.穿刺孔選擇：隨著學(xué)習(xí)曲線的完成以及腹腔鏡技術(shù)的持續(xù)穩(wěn)定和提高，我們單位已經(jīng)可以常規(guī)開展單孔和三孔的LSG手術(shù)，LRYGB手術(shù)也可以減孔至3～4孔進(jìn)行。由于SADI-S手術(shù)近端十二指腸的位置游離度極大(詳見下述)，手工吻合難度較高，目前仍然需要4～5孔進(jìn)行。我們單位目前采用臍旁穿刺孔作為觀察孔，左右上腹部對(duì)稱放置1～2枚穿刺器進(jìn)行操作。

2.手術(shù)視野的暴露：肥胖病人常合并脂肪肝，增大增厚的左肝外側(cè)葉對(duì)胃底等手術(shù)區(qū)域的遮擋會(huì)影響LSG和LRYGB等常規(guī)減重手術(shù)操作，一般采用懸吊、格擋等方式暴露左肝外側(cè)緣下緣的空間[16-17]。SADI-S手術(shù)一個(gè)重要操作區(qū)域位于十二指腸近端，肥厚的肝圓韌帶和部分右肝也會(huì)對(duì)手術(shù)區(qū)域造成較大的遮擋，因此除了左肝外側(cè)葉，肝圓韌帶下方空間也需要進(jìn)行暴露。我們單位常規(guī)采用懸吊法進(jìn)行術(shù)野暴露，其中左肝外側(cè)葉的懸吊同LSG和LRYGB術(shù)中相同，而肝圓韌帶部分的懸吊需要同時(shí)懸吊起臨近的左右肝。

3.近端十二指腸游離和離斷：這是SADI-S手術(shù)難點(diǎn)之一。解剖上，腹膜內(nèi)位組織的胃經(jīng)胃竇和幽門向遠(yuǎn)端延續(xù)為腹膜間位組織的十二指腸球部，由小網(wǎng)膜延續(xù)而來的腹膜包裹了十二指腸球部上緣，并在十二指腸球部下緣延伸為大網(wǎng)膜。該解剖特點(diǎn)體現(xiàn)在幽門-十二指腸結(jié)合部游離度和活動(dòng)度都較大。腔鏡手術(shù)中，由于穿刺孔相對(duì)固定，易造成部分病人術(shù)中觀察和操作的困難。

由于上述解剖特點(diǎn)，在手術(shù)操作中，與十二指腸球部下緣游離相比，十二指腸球部上緣的游離會(huì)出現(xiàn)一定的困難，大量脂肪堆積還會(huì)加重困難程度。打開十二指腸上緣的肝十二指腸韌帶，需盡量避免損傷血管，以免影響來自十二指腸上緣的血供。十二指腸球部上下緣盡量游離3～4 cm，如果過短，十二指腸-回腸端側(cè)吻合時(shí)可能會(huì)損傷幽門管括約??；過長則可能影響十二指腸近端血供。

4.十二指腸-回腸端側(cè)吻合口的建立：這也是SADI-S手術(shù)的操作難點(diǎn)。十二指腸上段離斷后，由于近端十二指腸長度非常有限(常常只有3～4 cm)，為了保證幽門的功能，國內(nèi)外大多數(shù)術(shù)者采用全手工縫合進(jìn)行吻合操作。我們單位大部分十二指腸空腸端側(cè)吻合也采用手工縫合：先縫合吻合口后壁，再縫合吻合口前壁。

后壁吻合：我們采用雙層縫合法(Albert-Lembert法)行后壁吻合。首先將十二指腸與回腸先以3-0可吸收縫線漿肌層縫牽引線行端側(cè)對(duì)合以減少張力，再用3-0可吸收縫線行漿肌層間斷縫合(Lembert縫合)5～6針，而后使用3-0免打結(jié)倒刺縫合線(V-Loc180,COVIDIEN)進(jìn)行連續(xù)全層縫合(Albert 縫合)。

前壁吻合：一般以3-0可吸收縫線全層(Albert縫合)連續(xù)縫合，必要時(shí)以3-0可吸收縫線間斷或連續(xù)漿肌層縫合(Lembert縫合)。前壁吻合時(shí)，注意前后壁交界處的包埋，以防滲漏。

雖然大部分十二指腸空腸吻合口是采用手工縫合建立的，但也有報(bào)道采用腹腔鏡下直線切割閉合吻合器進(jìn)行端側(cè)吻合。吻合器吻合需要考慮近端十二指腸殘端長度、吻合口血供、吻合后腸管直徑以及是否損害幽門功能等諸多因素。根據(jù)我們單位的經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)病人十二指腸近端殘端長度超過4 cm、腸管直徑超過4 cm時(shí)，可以采用腹腔鏡直線切割閉合器平行于幽門進(jìn)行十二指腸和空腸的端側(cè)吻合，共同開口采用手工縫合閉合。

三、術(shù)后管理和隨訪

SADI-S是改良于BPD/DS手術(shù)，雖然術(shù)后營養(yǎng)不良等并發(fā)癥的發(fā)生率有所下降，但相較于LSG和LRYGB，仍需要特別注意術(shù)后的隨訪和營養(yǎng)指導(dǎo)，特別是對(duì)于育齡女性，以免出現(xiàn)胎兒發(fā)育不良的問題。我們認(rèn)為，對(duì)于SADI-S手術(shù)病人，術(shù)前就應(yīng)開始病患教育，以增加圍術(shù)期和術(shù)后的依從性，配合定期隨訪的順利實(shí)施，并提供終身的營養(yǎng)隨訪，但目前尚沒有對(duì)于SADI-S術(shù)后嚴(yán)重營養(yǎng)不良的救治經(jīng)驗(yàn)，在隨訪過程中是否需要特別的關(guān)注點(diǎn)或營養(yǎng)指導(dǎo)仍需要進(jìn)一步的臨床研究來證實(shí)。

總之，SADI-S對(duì)于重度肥胖特別是極重度和相關(guān)代謝疾病的效果優(yōu)于LRYGB和LSG，與BPD/DS接近，且手術(shù)安全性和術(shù)后并發(fā)癥均較傳統(tǒng)BPD/DS更低，因此，SADI-S可能是重度肥胖病人的理想術(shù)式之一。但由于其手術(shù)操作難度較大，建議還是有經(jīng)驗(yàn)的減重代謝外科醫(yī)生在經(jīng)過培訓(xùn)后再開展SADI-S。作為新興的減重手術(shù)方式，SADI-S的適應(yīng)證、操作規(guī)范以及術(shù)后隨訪都缺少高質(zhì)量的臨床研究作為依據(jù)。因此無論CSMBS還是ASMBS在立場聲明中都建議注重隨訪和積累臨床數(shù)據(jù)，并開展相關(guān)的臨床研究，為規(guī)范SADI-S診治流程提供證據(jù)。