王青娟，黃秀峰，梁 茜

（廣東省深圳市龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院超聲科 廣東 深圳 518000）

葡萄胎是由于孕婦絨毛細(xì)胞增生不正常而形成的滋養(yǎng)葉細(xì)胞性病變，又有水泡狀胎塊之稱，是各類異常妊娠中的一種，在各育齡期婦女中均可發(fā)病，發(fā)病率為1/400 ～700，其中14%患者有發(fā)展為惡性病變的可能[1]。相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料顯示，葡萄胎在絕經(jīng)期、育齡期女性中偶有發(fā)病，而年齡＞35 歲者的發(fā)病率會(huì)明顯增加。葡萄胎種類又有部分性和完全性葡萄胎之分，后者惡變風(fēng)險(xiǎn)更大，嚴(yán)重威脅女性身心健康，因此，早期診斷并制定科學(xué)的防治措施十分重要[3]。本研究選取87 例葡萄胎患者，分析應(yīng)用彩色多普勒診斷的效果，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016 年9 月—2020 年6 月在本院接受檢查的87例葡萄胎患者作為本次研究對(duì)象?；颊吣挲g22～36歲，年齡平均（25.37±4.34）歲；停經(jīng)時(shí)間39 ～71 d，平均（53.74±10.17）d；血人絨毛膜促性腺激素（HCG）及尿HCG 水平存在異常升高情況，血HCG 最高值達(dá)到1300KIU/L；患者存在早孕反應(yīng)、陰道不規(guī)則流血等臨床癥狀，大部分患者有清宮史。所有孕婦對(duì)本次研究?jī)?nèi)容知情同意。

1.2 方法

所有孕婦均采用具備婦科腹部及腔內(nèi)探頭的彩色多普勒超聲診斷儀檢查，探頭頻率設(shè)置為3 ～5 MHz（腹部）、5 ～9 MHz（陰道）。檢查前保持膀胱適度充盈，并引導(dǎo)產(chǎn)婦保持仰臥位接受檢查，下腹部充分暴露后，實(shí)施斜、縱、橫多切面掃查，對(duì)子宮、宮腔及附件情況進(jìn)行仔細(xì)觀察，對(duì)妊娠囊回聲進(jìn)行重點(diǎn)掃查，并認(rèn)真留意雙附件的回聲表現(xiàn)，對(duì)于存在異常回聲的區(qū)域仔細(xì)觀察血流表現(xiàn)，并對(duì)異常血流區(qū)域的血管阻力指數(shù)進(jìn)行測(cè)量。

1.3 葡萄胎超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)

完全性葡萄胎：子宮體積存在異常增大表現(xiàn)，均顯著大于孕周，并且宮腔內(nèi)充滿大小不等蜂窩狀、落雪狀無(wú)回聲區(qū)，宮腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)正常卵黃囊及胚胎結(jié)構(gòu)。部分性葡萄胎：子宮體積稍大于孕周，部分表現(xiàn)出水泡狀的無(wú)回聲區(qū)或畸形胎兒回聲。

2 結(jié)果

本組87 例患者均經(jīng)病理診斷確診為葡萄胎，其中完全性葡萄胎占比48.28%（42/87），部分性葡萄胎占比51.72%（45/87）。超聲診斷結(jié)果顯示84 例確診，診斷準(zhǔn)確率為96.55%（84/87），本組誤診3 例中2 例屬于過期性流產(chǎn)，1 例屬于不完全流產(chǎn)。確診84 例患者均存在以下較為明顯的聲像圖特征：子宮存在異常增大表現(xiàn)，與孕齡及停經(jīng)月份十分不符，子宮腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)正常卵黃囊及胚胎結(jié)構(gòu)，且充滿圓形蜂窩狀液性暗區(qū)，大部分為形態(tài)不規(guī)則、大小不等的小囊；宮腔由于出血一側(cè)存在云霧狀低回聲區(qū)或不規(guī)則、片狀的液性暗區(qū)；小囊囊壁菲薄，囊腔邊界清晰，呈高回聲表現(xiàn)。誤診3 例患者的聲像圖表現(xiàn)缺乏典型性：子宮存在異常增大表現(xiàn)，宮腔內(nèi)存在不規(guī)則的團(tuán)塊狀、斑塊狀混合回聲，邊界不清晰，形態(tài)不規(guī)則。

3 討論

葡萄胎是最常見的一種滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾病，是因異常增生的絨毛細(xì)胞出現(xiàn)水腫樣病變，以多個(gè)形似葡萄的相連泡狀物形式呈現(xiàn)，故而稱為葡萄胎[3]。完全性葡萄胎具體是指患者宮腔內(nèi)由無(wú)數(shù)水泡狀組織填充，沒有胎兒及附屬物；部分性葡萄胎具體是指部分胎盤絨毛出現(xiàn)水腫變性，其余未累及絨毛形態(tài)均保持正常，大都合并有存活或死亡的胎盤組織[4]。目前，臨床對(duì)于葡萄胎的病因尚無(wú)統(tǒng)一定論，可能與病毒感染、染色體異常、孕婦年齡及營(yíng)養(yǎng)不良等有關(guān)。按照葡萄胎的侵蝕性及增生程度，可將其分為良性、惡性兩種，有統(tǒng)計(jì)資料顯示[5]，約3%的完全性葡萄胎會(huì)進(jìn)展為絨毛膜癌葡萄胎，一旦確診，需要馬上終止妊娠。臨床治療部分性葡萄胎的方案與完全性葡萄胎基本一致，大都是將宮腔內(nèi)異?；芈暻宄?，但由于其惡變率非常低，通常不實(shí)施預(yù)防性化療，但要做好后期的隨訪工作[6]。雖然絕大部分葡萄胎屬于良性腫瘤，但其潛在的惡性病變傾向依然存在，因此，十分有必要及早明確診斷并加以科學(xué)治療，避免病情的持續(xù)惡化。

彩色多普勒超聲的突出優(yōu)勢(shì)是無(wú)創(chuàng)、綠色、可重復(fù)性好，對(duì)于診斷葡萄胎有較高特異性，同時(shí)還能夠提供給臨床醫(yī)師豐富的具有參考價(jià)值的診斷信息，因此，對(duì)于孕期有不規(guī)則出血表現(xiàn)的女性建議及時(shí)進(jìn)行超聲檢查，查明病因。本次研究中，87 例患者均經(jīng)病理診斷確診為葡萄胎，其中完全性葡萄胎占比48.28%（42/87），部分性葡萄胎占比51.72%（45/87）。超聲診斷結(jié)果顯示84 例確診，診斷準(zhǔn)確率為96.55%（84/87）。完全性葡萄胎患者的超聲圖像表現(xiàn)是子宮體積存在異常增大表現(xiàn)，均顯著大于孕周，并且宮腔內(nèi)充滿大小不等蜂窩狀、落雪狀無(wú)回聲區(qū)，宮腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)正常卵黃囊及胚胎結(jié)構(gòu)[7]。部分性葡萄胎患者的超聲圖像表現(xiàn)是子宮體積稍大于孕周，部分表現(xiàn)出水泡狀的無(wú)回聲區(qū)或畸形胎兒回聲。有研究指出[8]，超聲檢查結(jié)合HCG 測(cè)定可大幅度提升葡萄胎診斷準(zhǔn)確率，但因部分性葡萄胎病理組織相對(duì)復(fù)雜，同時(shí)無(wú)典型臨床聲像圖表現(xiàn)，容易被誤診或漏診。本組誤診3 例中2 例屬于過期性流產(chǎn)，1 例屬于不完全流產(chǎn)，部分過期性流產(chǎn)、流產(chǎn)不完全時(shí)的胎盤圖像表現(xiàn)葡萄胎極度相似，因此，非常容易被誤診為葡萄胎，其與葡萄胎的HCG 值皆屬于陽(yáng)性，但前者的子宮體積要小于正常孕周，妊娠囊缺乏張力且形態(tài)不規(guī)則，囊內(nèi)不存在原始心管搏動(dòng)及胚芽，囊性結(jié)構(gòu)與葡萄胎相比較為稀疏，血HCG 濃度的定量分析比對(duì)應(yīng)孕期正常水平要低。如果葡萄胎的水泡體積較小且伴有較多宮腔積液或水泡體積較大但數(shù)量相對(duì)較少時(shí)，也容易被誤診為過期性流產(chǎn)或者流產(chǎn)不完全，突出的聲像表現(xiàn)是宮腔內(nèi)存在不規(guī)則的團(tuán)塊狀、斑塊狀混合回聲，有的呈現(xiàn)出彌漫分布的粗點(diǎn)狀或者小片狀的宮內(nèi)回聲，且邊界不清晰，形態(tài)不規(guī)則[9]。在鑒別診斷無(wú)典型表現(xiàn)的葡萄胎時(shí)，若不能明確診斷需進(jìn)行刮宮病理診斷。經(jīng)病理診斷的患者在肉眼下可見所刮出之物為非常小的囊狀物，呈現(xiàn)為小團(tuán)狀實(shí)體，相互之間密集連接。妊娠囊內(nèi)存在強(qiáng)回聲表現(xiàn)的原因即極小的囊狀物密集分布，致使其無(wú)法將葡萄狀、蜂窩狀的等回聲或無(wú)回聲光斑反射顯示出來(lái)，最后經(jīng)過病理檢查方得到確診。此外，對(duì)于部分性葡萄胎而言，要與黏膜下變性的內(nèi)膜癌、肌瘤等加以鑒別診斷，特別是黏膜下肌瘤出現(xiàn)囊性病變時(shí)的聲像圖特征也與葡萄胎有較高相似度，必要時(shí)可進(jìn)行羊膜腔穿刺來(lái)分析染色體情況，以明確診斷高度疑似病例。子宮內(nèi)膜癌、黏膜下肌瘤變性均會(huì)表現(xiàn)出宮腔內(nèi)伴有非均質(zhì)回聲表現(xiàn)，雖然超聲聲像圖無(wú)法對(duì)異常回聲區(qū)病理及組織類型進(jìn)行明確診斷，但能夠綜合分析其回聲情況、邊界清晰度、血流情況、臨床表現(xiàn)等進(jìn)行鑒別診斷。由于肌瘤變性導(dǎo)致其本來(lái)結(jié)構(gòu)缺失，而呈現(xiàn)出強(qiáng)弱不均的回聲，但其附近多分布有半環(huán)形或者環(huán)形的血流信號(hào)，頻譜多普勒多會(huì)顯示出正常的子宮動(dòng)脈頻譜。另外，子宮肌瘤的突出特征是子宮外形存在不規(guī)則外突表現(xiàn)，子宮質(zhì)地硬，尿妊娠試驗(yàn)呈現(xiàn)陰性，不存在卵巢黃素囊腫，可用于鑒別診斷葡萄胎。

綜上所述，彩超對(duì)葡萄胎的診斷展現(xiàn)出較高特異性，但對(duì)于缺乏典型聲像圖表現(xiàn)的患者易導(dǎo)致誤診。另外，由于部分醫(yī)師欠缺超聲診斷經(jīng)驗(yàn)，對(duì)超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)識(shí)不足，無(wú)法準(zhǔn)確分析影像特征，尤其是不典型葡萄胎，往往會(huì)受主觀因素影響做出錯(cuò)誤判斷，而對(duì)超聲診斷準(zhǔn)確性產(chǎn)生嚴(yán)重影響，很可能會(huì)因此引發(fā)醫(yī)療事故和醫(yī)患糾紛。因此，在實(shí)際診斷中需加強(qiáng)自我學(xué)習(xí)，提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)、操作技能及診斷水平，盡可能規(guī)避因人為經(jīng)驗(yàn)不足導(dǎo)致的誤診。對(duì)于無(wú)法準(zhǔn)確鑒別的葡萄胎，臨床診斷需結(jié)合患者血HCG 水平作進(jìn)一步綜合診斷，以保證診斷準(zhǔn)確性。