王洪江，連紀(jì)文，翟永喜，王 權(quán)，高明堂

(鄭州市第七人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，鄭州 450016)

膝關(guān)節(jié)后外側(cè)復(fù)合體(posterolateral complex,PLC)是位于膝關(guān)節(jié)后外側(cè)區(qū)域的多層次、多方向的動態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)復(fù)合體，其中最重要的是外側(cè)副韌帶(lateral collateral ligament,LCL)、腘肌肌腱復(fù)合體(popliteal muscle tendon complex,PMTC)和腘腓韌帶(popliteofibular ligament,PFL)這三個結(jié)構(gòu)，組成狹義上的后外側(cè)復(fù)合體，也叫后外側(cè)角(posterolateral corner,PLC)。PLC在力學(xué)機制上主要限制膝內(nèi)翻、脛骨外旋以及脛骨后墜，在膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定機制中發(fā)揮重要作用[1]。目前針對PLC損傷大多采用韌帶重建的方式恢復(fù)膝關(guān)節(jié)后外側(cè)穩(wěn)定性，但其相關(guān)研究報道較少，且對于韌帶重建的方式尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，爭議主要集中在韌帶來源、重建點選擇以及腘肌腱是否重建等方面[1-2]。2014年5月—2018年5月鄭州市第七人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科通過部分腓骨長肌腱一期重建治療PLC損傷患者共22例，取得良好效果。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)新鮮的膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷(3周以內(nèi))，包括但不僅限于PLC損傷； (2)根據(jù)Fanelli分型為B型或C型的PLC損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并PLC止點撕脫骨折、腓骨頭骨折； (2)合并需要干預(yù)的膝關(guān)節(jié)畸形； (3)合并嚴(yán)重的骨性關(guān)節(jié)炎； (4)踝關(guān)節(jié)功能障礙； (5)合并神經(jīng)、血管損傷、復(fù)雜的膝關(guān)節(jié)周圍骨折等影響術(shù)后功能評價。

本組22例患者，男性16例，女性6例； 年齡17～51歲，平均31.4歲； 均為單側(cè)損傷，左側(cè)10例，右側(cè)12例； 受傷至手術(shù)時間4～11d，平均6.4d。單純PLC損傷2例，后交叉韌帶(PCL)+PLC損傷10例，前交叉韌帶(ACL)+PLC損傷8例，ACL+內(nèi)側(cè)副韌帶(MCL)+PLC損傷2例，前后交叉韌帶止點撕脫骨折看作特殊類型的韌帶損傷?；颊呔赏唤M醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前評估，F(xiàn)anelli分型[2]B型8例，C型14例。

2 手術(shù)方法

2.1常規(guī)關(guān)節(jié)鏡檢查 明確關(guān)節(jié)內(nèi)損傷情況，處理合并的半月板及軟骨損傷。

2.2處理合并損傷 常規(guī)采用腘繩肌肌腱單束解剖重建ACL，采用人工韌帶重建PCL，采用高強度縫線結(jié)合錨釘固定交叉韌帶止點撕脫骨折。本組2例合并MCL損傷患者，重建ACL后檢查外翻穩(wěn)定性良好，術(shù)中未進(jìn)一步處理MCL。

2.3腓骨長肌腱前側(cè)半切取、制備 取腓骨長肌腱前側(cè)1/2，測量肌腱長24～28cm，對折肌腱后編制備用，直徑5～7mm，平均6.0mm。

2.4重建PLC 從股骨外上髁向腓骨頭作一長約6cm前彎的弧形切口，在股二頭肌肌腱后方顯露腓總神經(jīng)并予以保護(hù)，分離髂脛束，顯露外側(cè)副韌帶、腓骨頭、股二頭肌腱腓骨頭止點及后外側(cè)關(guān)節(jié)囊，首先縫合修復(fù)撕裂的關(guān)節(jié)囊，然后在股二頭肌腱腓骨止點后方貼骨面進(jìn)行剝離至腓骨小頭后內(nèi)側(cè)，從腓骨小頭前外側(cè)莖突(距腓骨頭尖2cm)向后內(nèi)側(cè)鉆取適合移植肌腱直徑的骨道并過牽引鋼絲； 選擇股骨外上髁(LCL股骨重建點)，以及其偏下10mm偏前5mm(PFL股骨重建點)這兩處作為骨道中心點，用4.5mm鉆頭向內(nèi)上方鉆取骨道，C臂機透視確定骨道位置合適后，用合適粗細(xì)的鉆頭鉆取約2cm長的粗骨道并引入牽引線。將從腓骨小頭前外側(cè)莖突處引出的移植物通過牽引線引入LCL股骨骨道內(nèi)，用界面螺釘擠壓固定； 移植物另一端從LCL移植物下方穿過，于膝關(guān)節(jié)屈曲30°、內(nèi)外旋中立位拉緊，調(diào)整尾端預(yù)留長度，用牽引線引入PFL股骨骨道內(nèi)，用界面螺釘擠壓固定。檢查膝關(guān)節(jié)各方向穩(wěn)定性，放置引流管，關(guān)閉切口，術(shù)畢。

3 康復(fù)鍛煉

佩戴可調(diào)鉸鏈支具，完全伸膝位固定4周后開始被動鍛煉，術(shù)后6周開始支具保護(hù)下膝關(guān)節(jié)主動伸屈鍛煉，術(shù)后8周扶拐下地行走，術(shù)后12周屈膝達(dá)120°，開始各種靈活性練習(xí)。術(shù)后6個月開始進(jìn)行低活動量體育活動。

4 療效評價

術(shù)后1、3、6、12個月對患者進(jìn)行隨訪，檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力試驗、屈曲30°外旋試驗(Dial test)，評價膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性； 采用Lysholm評分系統(tǒng)評價膝關(guān)節(jié)運動水平。采用踝-后足評分系統(tǒng)(AOFAS評分)評價踝關(guān)節(jié)功能。

5 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

本組22例患者均獲得完整隨訪14～21個月，平均16.3個月?；颊呤中g(shù)切口均Ⅰ期愈合。術(shù)前屈膝0°位內(nèi)翻應(yīng)力試驗均為陽性； 末次隨訪時陰性21例(21/22,95.5%)，1例Ⅰ度陽性(1/22,4.5%)。術(shù)前屈膝30°位內(nèi)翻應(yīng)力試驗Ⅱ度陽性8例，Ⅲ度陽性14例，末次隨訪時陰性17例(17/22,77.3%)，Ⅰ度陽性5例(5/22,22.7%)。術(shù)前Dial-test均為陽性(100%)，側(cè)側(cè)差值均>10°，12例>20°； 末次隨訪時患者Dial-test側(cè)側(cè)差值均<10°(100%)。末次隨訪時膝關(guān)節(jié)Lysholm評分為(87.3±2.8)分，較術(shù)前(41.3±4.2)分顯著改善(t=9.003，P<0.001)； 末次隨訪時踝關(guān)節(jié)AOFAS評分為(95.7±1.3)分，與術(shù)前(96.4±2.2)分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.427，P=0.892>0.05)。

討 論

1 PLC的生物力學(xué)特點

目前的解剖研究對PLC的解剖起止點描述差異較大，大體上LCL起于股骨外上髁稍偏后，止于腓骨小頭前外側(cè)莖突遠(yuǎn)側(cè)； PMTC起于脛骨近端后內(nèi)側(cè)，逐漸過渡為腘肌腱(popliteus tendon,PT)穿腘肌腱裂孔止于股骨外側(cè)髁前外側(cè)，位于LCL股骨止點遠(yuǎn)端10～20mm、前側(cè)5～10mm[3-4]。PFL是三者中解剖變異最多的一個結(jié)構(gòu)，大多認(rèn)為PFL起于腘肌腱的腱腹結(jié)合處，分兩束分別止于腓骨小頭前內(nèi)側(cè)和后內(nèi)側(cè)，后束較前束粗壯，是主要的功能束[4]。

PLC是膝關(guān)節(jié)重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，協(xié)同參與控制膝關(guān)節(jié)外旋、內(nèi)翻及脛骨的后向活動。LCL是最重要的抗內(nèi)翻穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，PMTC是膝關(guān)節(jié)后外側(cè)重要的動力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，在其走形路徑上與周圍組織廣泛聯(lián)結(jié)，具有最強大的力學(xué)特性。PFL在膝關(guān)節(jié)全范圍活動中始終處于緊張狀態(tài)，解剖上起于PMTC腱腹結(jié)合處，兩者具有最為直接的協(xié)同關(guān)系，是膝關(guān)節(jié)最重要的抗外旋結(jié)構(gòu)[5]。因此，伸膝位內(nèi)翻不穩(wěn)，考慮PLC損傷，可能合并ACL或PCL損傷； 而屈曲30°內(nèi)翻不穩(wěn)則主要考慮外側(cè)副韌帶損傷，若同時檢查外旋穩(wěn)定性良好，可判斷為單純LCL損傷； 若內(nèi)翻不穩(wěn)，同時伴外旋不穩(wěn)，則考慮LCL、PMTC、PFL均有損傷。若屈膝30°內(nèi)翻不穩(wěn)伴外旋不穩(wěn)，繼續(xù)屈曲至90°時外旋不穩(wěn)程度繼續(xù)增加，則可能合并PCL損傷； 相反的，若屈曲90°時外旋程度減小，則考慮PCL功能存在。也就是說，PCL作為膝關(guān)節(jié)最為強大的穩(wěn)定韌帶結(jié)構(gòu)，同時也是重要的輔助抗外旋結(jié)構(gòu)，特別是在60°以上的屈膝位。本研究中，所有患者麻醉下內(nèi)翻應(yīng)力試驗和Dial-test與術(shù)中探查所見基本符合，提示科學(xué)準(zhǔn)確的術(shù)前查體對診斷及制定治療方案有重要價值。

2 PT重建與否的爭議

目前對PLC的重建方式并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，在不同重建術(shù)式中，最大爭議就是PT重建與否[6-8]。PT和PFL均對膝關(guān)節(jié)外旋、內(nèi)翻、后向穩(wěn)定性發(fā)揮重要作用，但兩者作為非常規(guī)的韌帶結(jié)構(gòu)，無法做到解剖重建，只能進(jìn)行功能重建。然而，PMTC是動力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，重建后的靜力性結(jié)構(gòu)能否承擔(dān)PMTC的功能是不確定的。Mccarthy等[6]通過尸體標(biāo)本的生物力學(xué)對比研究，表明PFL重建組和無PFL重建組相比，在內(nèi)翻及外旋穩(wěn)定性上具有顯著優(yōu)勢，證明了PFL在PLC重建中的核心地位。Yoon等[7]回顧性分析32例PLC解剖重建患者至少2年的隨訪資料，認(rèn)為PT重建與否對PLC重建術(shù)的治療結(jié)果沒有影響。本研究對22例Fanelli B型和C型PLC損傷患者進(jìn)行PLC重建，患者均未重建PT，術(shù)后膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力試驗陰性者占77.3%，Ⅰ度陽性者占22.7%，旋轉(zhuǎn)和前后向穩(wěn)定性及膝關(guān)節(jié)功能均獲得滿意恢復(fù)。

3 手術(shù)技術(shù)體會

LCL是PLC中恒定存在的韌帶結(jié)構(gòu)，可以做到解剖重建。然而PFL起于PMTC，其力學(xué)穩(wěn)定作用必須通過PMTC來傳遞，特殊的解剖特點決定PFL無法解剖、等距重建，因此，PFL功能重建是通過在PMTC股骨止點與PFL腓骨止點之間引入一條移植物來實現(xiàn)的。解剖學(xué)研究表明，LCL股骨止點和PT股骨止點有一定距離，兩者的韌帶走形具有明顯差異，在無法完全解剖重建的基礎(chǔ)上，功能重建要盡可能靠近解剖點，所以本組患者均采用股骨側(cè)雙骨道重建。本研究中，筆者觀察到的韌帶殘端更接近Laprade等[9]的報道，故選擇股骨外上髁稍偏近端偏后側(cè)5mm作為LCL股骨重建點，以及外上髁偏下10mm偏前5mm作為PFL股骨重建點，這種骨道定位和鉆取操作并不復(fù)雜，與前后叉韌帶重建骨道亦無交叉、互不影響，唯一需要注意的是避免向后下方鉆取骨道，術(shù)中若對骨道位置有疑慮，可通過術(shù)中透視驗證。另外，腓骨長肌腱前側(cè)半作為移植物來源由來已久，本研究中，患者PLT對折后的長度均>12cm，平均直徑約6mm，能滿足PLC重建需求，且對踝關(guān)節(jié)功能無顯著影響。

總之，通過一期腓骨長肌腱重建LCL和PFL治療膝關(guān)節(jié)后外側(cè)復(fù)合體損傷，手術(shù)操作簡單、安全，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，具有良好的臨床應(yīng)用價值。本組研究對象大多是多發(fā)韌帶損傷患者，研究結(jié)果是否有韌帶、肌腱之間的協(xié)同作用或力偶作用影響尚不清楚，需要更精細(xì)的試驗設(shè)計和對照研究進(jìn)一步明確。