張立宏，孫頌歌，邱新萍，馬萬千

（1.北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院脾胃病科，北京 101300；2.孫頌歌北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院教育處；3.邱新萍北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院科研處；4.馬萬千北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院名老中醫(yī)工作室）

便秘之癥首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其稱為“后不利”、“大便難”，后世醫(yī)家稱之為“脾約”、“秘結(jié)”，《諸病源候論》指出便秘的病因與五臟陰陽虛實(shí)寒熱相關(guān)。《備急千金要方》稱之為“秘澀”、“大便不通”，還有“風(fēng)燥、虛秘、氣秘、腸結(jié)”等之說[1]。我們現(xiàn)今使用的“便秘”一名首見于《雜病源流犀燭》。

便秘既可作為疾病獨(dú)立存在，也可作為癥狀，包括腸道腫瘤、腸梗阻、便秘型腸易激綜合征、功能性便秘等疾病。西藥治療短期療效肯定，但長期會(huì)使病情反復(fù)。對于反復(fù)不愈的老年人中醫(yī)臨證治療中應(yīng)合理慎重使用瀉下藥，四診合參，辯證論治，旨在調(diào)節(jié)臟腑功能、恢復(fù)腸腑氣機(jī)[2]。

馬萬千主任醫(yī)師系北京市第四批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，是北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院名老中醫(yī)，筆者有幸跟隨馬萬千主任醫(yī)師學(xué)習(xí)，知曉馬萬千主任醫(yī)師對于老年性便秘診治有著獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)介紹如下。

1 詳審病因病機(jī)，恰合臟腑之性

便秘主要病因包括飲食不節(jié)、情志失調(diào)、久坐少動(dòng)、勞倦過度、年老體虛、病后產(chǎn)后、藥物等[3]，其病位在大腸，與肺、脾（胃）、肝、腎等臟腑功能失調(diào)相關(guān)。

現(xiàn)代飲食結(jié)構(gòu)的改變以及運(yùn)動(dòng)量下降，人們沒有養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，久而久之排便困難成為困擾人們的難題之一，更是影響了消化功能，造成其他脾胃失調(diào)疾病。馬萬千主任醫(yī)師認(rèn)為便秘的主要病因病機(jī)為腸道失司，傳導(dǎo)失常而致燥屎難解，腑氣不通。氣陰兩虛為老年性便秘的主要病機(jī)，夾雜肝郁脾虛、濕熱血瘀等，治療上應(yīng)肝脾肺腎同調(diào)，滋陰潤腸，益氣養(yǎng)血，宣肺氣通腑氣。

1.1 氣陰兩虛為老年性便秘的主要病機(jī)

便秘是臨床常見及多發(fā)疾病，通過流行病學(xué)史調(diào)查，老年人便秘患病率高于年輕人便秘的患病率。馬萬千名老中醫(yī)認(rèn)為老年人為氣陰兩虛之體質(zhì)，為易發(fā)生便秘人群。年老之人脾氣虧虛，氣滯腸道，腸中糟粕停滯；年老體衰、久病體虛、大汗等致陰寒凝滯，氣虛血虧津少，腸道失于濡潤，燥屎內(nèi)結(jié)，又因血為氣之母，津血虧虛而導(dǎo)致氣血兩虛，下焦氣機(jī)郁滯，鼓動(dòng)無力，大便積存于腸內(nèi)不得排出。腸道糟粕不能下行，則濁邪之氣被腸道吸收，內(nèi)邪亂生，導(dǎo)致癥狀反復(fù)并且加重[4]。

故馬萬千主任醫(yī)師認(rèn)為氣陰兩虛為老年性便秘的主要病機(jī)，臨證治療以脾腎同調(diào)，滋陰潤腸，益氣養(yǎng)血為大法，用藥不可滋膩，恐礙脾胃運(yùn)化，以健脾理脾為主，常常顧護(hù)脾胃之氣。對于老年性便秘，通腑不可使用峻下之品，應(yīng)以滋陰潤腸為主，不可一味攻下，反之氣血津液更加虧虛，腸腑運(yùn)化失常。

1.2 肝脾同治，宣肺氣通腑氣

現(xiàn)代人脾氣急躁，肝氣郁結(jié)，氣滯不通，久則中焦困乏，斡旋失司，影響腸道蠕動(dòng)，氣化無力，故常表現(xiàn)為焦躁、煩悶等，治療不僅健脾理氣通腑，還應(yīng)疏利肝膽之氣，肝脾同治，調(diào)暢氣機(jī)，腸腑清暢。

馬萬千主任醫(yī)師在會(huì)診中常常發(fā)現(xiàn)老年肺病病人咳嗽癥狀未見緩解，追用了諸多的抗生素，大量的抗生素寒涼傷脾胃，更有病人伴隨較為嚴(yán)重的便秘癥狀，卻很多年輕醫(yī)生忽略了便秘這一問題，肺與大腸相表里，肺病病人常常因咳嗽喘憋而臥床，活動(dòng)量減少，更有危重癥病人使用呼吸機(jī)治療后腹脹明顯，大便秘結(jié)不下。肺之氣機(jī)調(diào)暢，腸腑得以滋潤，腸道傳導(dǎo)正常。大腸傳導(dǎo)通降正常，氣機(jī)通暢，則不致肺氣壅塞停滯，反之，則肺氣上逆?！秱s病論》中就從臨床表現(xiàn)中論及肺腸的治法，其中陽明病實(shí)熱癥，因燥尿內(nèi)結(jié)于胃腸故出現(xiàn)腹?jié)M、不能臥、甚至喘喝上氣等肺部證候，選用咸苦寒涼之方，如承氣類，使腑氣通，肺熱自泄，喘滿得除[5]。馬萬千主任醫(yī)師認(rèn)為在治療上應(yīng)重視通腑，不可單單治療肺病，在使用宣肺化痰的中藥中需加以通腑潤腸之品，宣肺氣以通降下焦陽明，通下焦陽明以降肺氣。

1.3 濕熱血瘀可兼夾

飲食過量，食積于胃腸，化生濕熱；脾胃受累，腸胃氣機(jī)阻滯，食物不能正常運(yùn)化，從而導(dǎo)致便秘[6]。馬萬千主任醫(yī)師認(rèn)為老年人日久飲食不當(dāng)、情志不達(dá)或?yàn)E用藥物等導(dǎo)致濕熱蘊(yùn)結(jié)，氣機(jī)不暢，燥屎停留腸道內(nèi)，邪熱越盛，耗損津液，致使津液漸竭，腸腑內(nèi)雖有燥屎僅用下法恐其不通，臨證表現(xiàn)還有口干舌燥、舌紅苔黃等熱傷津虧之證，當(dāng)治以滋陰增液、通腑泄熱，不可濫用承氣湯。

老年性便秘久病多虛多瘀，在疾病發(fā)展中會(huì)存在血瘀之象，故可加用活血化瘀之品。如病人出現(xiàn)腹痛、腹脹，消瘦等癥狀，要警惕癥瘕積聚，但也需牢記中病即止，常常顧護(hù)脾胃之氣及津液陰血[7]。

2 明辨論證加減，主以益氣養(yǎng)陰

馬萬千名老中醫(yī)認(rèn)為便秘治療當(dāng)以疏肝健脾、益氣養(yǎng)陰、潤腸通腑為治療大法，尤其對于老年性便秘更應(yīng)以益氣養(yǎng)陰為主，兼以清熱、活血化瘀、通腑等治法，故自擬益氣養(yǎng)陰潤腸方為基礎(chǔ)方，方藥如下：黃芪15g、生白術(shù)30g、大黃6g、姜厚樸10g、麩炒枳實(shí)10g、玄明粉10g、玄參10g、生地黃10g、火麻仁10g、炒苦杏仁10g、郁李仁10g、肉蓯蓉10g。

方中黃芪具補(bǔ)氣升陽、固表益衛(wèi)之功；白術(shù)具有健脾益氣，燥濕利水之效；玄參可滋陰降火、解毒清虛熱；麥冬可清養(yǎng)肺胃之陰而潤燥生津、清心除煩熱、滋陰潤腸通便；生地黃則為滋陰清熱涼血之要藥。玄參、麥冬、生地合用，寓瀉于補(bǔ)，作增水行舟之計(jì)，正所謂以補(bǔ)藥之體作瀉藥之用，攻實(shí)防虛實(shí)為雙補(bǔ)[8]。大黃具有峻下實(shí)熱，蕩滌腸胃，走而不守的功效；芒硝具有瀉熱通便，潤燥軟堅(jiān)，蕩滌胃腸三焦實(shí)熱之功。可依據(jù)病史長短及個(gè)人體質(zhì)，靈活調(diào)整中藥劑量，如偏熱結(jié)者，重用大黃、芒硝；偏陰虧者，重用玄參、麥冬、生地?？嘈尤士芍箍绕酱?、潤腸通便；火麻仁、郁李仁均可潤燥滑腸；肉蓯蓉補(bǔ)腎陽、益精血，潤燥滑腸；厚樸下氣除滿、燥濕消痰；麩炒枳實(shí)破氣消積、化痰消痞。

現(xiàn)代藥理研究證實(shí)中藥有緩解便秘的作用，如大黃含蒽醌衍生物，芒硝含硫酸鈉[9]，火麻仁含脂肪油[10]，肉蓯蓉含總寡糖和半乳糖醇，郁李仁含苦杏仁甙和大量脂肪油，均有效增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，促進(jìn)大便排出[11]。白術(shù)可改善因腸道菌群失調(diào)導(dǎo)致的腹瀉或便秘[12]，對胃腸功能有雙向調(diào)節(jié)作用。馬萬千主任醫(yī)師認(rèn)為生白術(shù)常用劑量為30g及以上可緩解便秘癥狀，炒白術(shù)可補(bǔ)益健脾止瀉。

諸多中醫(yī)名家治療老年性便秘有獨(dú)到見解，如曹吉?jiǎng)捉淌赱13]治療以養(yǎng)陰生津?yàn)榇蠓?；余在先主任醫(yī)師[14]從“健脾氣、補(bǔ)腸津、通腸道”三方面論治，自擬固本通秘湯。夏韻[15]自擬養(yǎng)陰潤腸方、陳飛自擬益氣養(yǎng)陰通便湯治療老年性便秘，提高臨床療效；常婧舒通過Meta 分析總結(jié)益氣養(yǎng)陰方能夠明顯提高老年便秘病人的臨床愈顯率，降低復(fù)發(fā)率。

綜上所述，自擬益氣養(yǎng)陰潤腸方對老年性便秘病人具有改善癥狀，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)之功效。馬萬千主任醫(yī)師認(rèn)為臨證不可拘泥一方，依病人癥狀四診合參，加減用藥。若兼腹脹、納差者，酌加運(yùn)脾理氣消食之品，如二陳湯、木香、香附、焦三仙、雞內(nèi)金等，以速恢復(fù)脾胃運(yùn)化功能；兼口干口渴等津液不足者，酌加滋陰增液之品，如石斛、玉竹等；兼眠差、五心煩熱等癥狀，酌加清熱除煩安神之品，如酸棗仁湯等；兼易怒、脾氣暴躁等癥狀，酌加疏肝理氣之品，如柴胡、玫瑰花、綠萼梅等；兼口苦口臭、舌苔黃膩者，酌加清利肝膽濕熱之品，如龍膽瀉肝湯等。

3 時(shí)常顧護(hù)脾胃，依體質(zhì)食療調(diào)

馬萬千主任醫(yī)師認(rèn)為藥物治療固然重要，心理疏導(dǎo)必不可少，平時(shí)飲食調(diào)護(hù)尤為重要。首先，在治療方面，他首當(dāng)其要解決便秘問題，并且常常詳細(xì)詢問病人病史、飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣等。

其次，馬萬千主任醫(yī)師常常會(huì)言語鼓勵(lì)病人：該病雖是慢性病，但需要有信心及心態(tài)好，而且可通過一些生活妙招來預(yù)防便秘，比如養(yǎng)成排便習(xí)慣：定時(shí)排便，多飲水，可以在睡前按摩腹部，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，建議老年人多做提肛運(yùn)動(dòng)。

最后，馬萬千主任醫(yī)師認(rèn)為體質(zhì)因素在便秘的發(fā)病過程中起著重要作用，根據(jù)不同的體質(zhì)建議不同的食療方。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就描述了人體體質(zhì)的特征，并有針對性治療及養(yǎng)生的記錄。馬萬千主任醫(yī)師對于氣虛、陽虛、氣郁、陰虛、濕熱體質(zhì)便秘病人分別制定益氣潤腸食療方、溫陽潤腸食療方、理氣解郁通便食療方、滋陰潤腸食療方、清熱祛濕通便食療方。

4 醫(yī)案舉隅

4.1 醫(yī)案1

謝某某，男，80 歲。病人主因“排便不暢伴大便干燥20余日”于1月25日北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院首次就診。病人20天前無明顯誘因出現(xiàn)排便不暢、排便無力、大便干燥，大便性狀呈硬球狀，約4～5日一行，口干，夜間明顯，偶有咳嗽，胃脘部脹滿，噯氣，納差，眠欠安，小便可。查體：腹平軟，無壓痛及反跳痛。舌紅，苔黃白，略厚，脈沉弱。

馬萬千主任醫(yī)師查看病人，根據(jù)病人癥狀體征及舌脈，考慮中醫(yī)診斷：便秘，氣陰兩虛證。治以益氣養(yǎng)陰、潤腸通便之法，以益氣養(yǎng)陰潤腸方加減，方藥如下：黃芪15g、生白術(shù)30g、大黃6g、姜厚樸10g、麩炒枳實(shí)10g、玄明粉10g、玄參10g、生地黃10g、火麻仁10g、炒苦杏仁10g、郁李仁10g，7 劑，草藥劑水煎服，日1劑，早晚分服。

2 月1 日病人二診，訴排便較前通暢，2～3 日一行，個(gè)別排便呈硬球狀，胃脹噯氣較前緩解，納尚可。此次病人排便情況較前明顯緩解，但仍有胃脹噯氣、納差癥狀，馬萬千主任醫(yī)師考慮其久病脾胃虛弱，胃失和降，腑氣不通，在原方基礎(chǔ)上增加健脾理氣之品：陳皮15g、木香10g、雞內(nèi)金10g，7劑，草藥劑水煎服，日1劑，早晚分服。2月8日病人三診，訴排便通暢，1～2日一行，呈成形軟便，胃脹噯氣納差明顯好轉(zhuǎn)。馬萬千主任醫(yī)師建議病人口服滋陰潤腸口服液繼續(xù)鞏固治療，并建議其服用滋陰潤腸食療方。

該病人年老，除了大便干結(jié)癥狀以外，還有咳嗽、胃脹滿等癥狀，結(jié)合舌脈，故馬萬千主任醫(yī)師認(rèn)為應(yīng)肝脾同治，宣肺氣通腑氣，故使用苦杏仁。病人二診時(shí)仍有胃脹等胃失和降表現(xiàn)，故運(yùn)用一些健脾理氣之品恢復(fù)胃腸氣機(jī)。

4.2 醫(yī)案2

王某某，女，69 歲。病人主因“大便干結(jié)1 年余”于11 月8 日北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院首次就診。病人1 年前無明顯誘因出現(xiàn)排便不暢及大便干結(jié)，大便成形偏干，個(gè)別呈羊屎狀，4～5 日一行，腹脹，口干，眠差，多夢，夜間盜汗，易怒，脾氣暴躁，小便可。查體：腹平軟，無壓痛及反跳痛。舌紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。

馬萬千主任醫(yī)師查看病人，根據(jù)病人癥狀體征及舌脈，考慮中醫(yī)診斷：便秘，氣陰兩虛夾熱證。治以益氣養(yǎng)陰、增液潤腸通便之法，以益氣養(yǎng)陰潤腸方加減，方藥如下：黃芪10g、生白術(shù)30g、大黃6g、姜厚樸15g、肉蓯蓉10g、炒苦杏仁10g、炒萊菔子10g，玄明粉10g、玄參10g、生地黃10g、火麻仁10g、郁李仁10g、玫瑰花10g、柴胡（北）10g，7 劑，草藥劑水煎服，日1劑，早晚分服。

11 月15 日病人二診，訴排便較前通暢，但大便仍干燥，2～3 日一行，口渴好轉(zhuǎn)，眠欠佳，多夢。此次病人排便情況較前明顯緩解，但仍眠差、易怒，馬萬千主任醫(yī)師在原方基礎(chǔ)上合酸棗仁湯，增加酸棗仁10g、甘草6g、知母6g、茯苓10g、川芎10g，7 劑，草藥劑水煎服，日1劑，早晚分服。酸棗仁湯具有養(yǎng)血安神，清熱除煩之功效，主治肝血不足，虛熱內(nèi)擾證。11 月 22 日病人三診，訴排便通暢，1～2 日一行，睡眠情況有所緩解，繼予前方，效不更方。11月29日病人四診，馬萬千主任醫(yī)師建議病人口服滋陰潤腸口服液、九味鎮(zhèn)心顆粒繼續(xù)鞏固治療。

該病人首次就診以便秘為主訴，首要解決病人主要癥狀，然而病人長期睡眠較差，故在主方基礎(chǔ)上加酸棗仁湯養(yǎng)心安神助眠，也在后期建議病人繼續(xù)鞏固治療中加用安神中成藥。

5 小結(jié)

便秘常常影響人們的生活及飲食，也屬于心身疾病之一，就診病人都存在不同程度的焦慮，故長期穩(wěn)定鞏固療效是必不可少的。馬萬千主任醫(yī)師對于便秘的診療過程有著獨(dú)特的見解。（1）氣陰兩虛為老年性便秘的主要病機(jī)，夾雜肝郁脾虛、濕熱血瘀等，治療上應(yīng)肝脾肺腎同調(diào)，滋陰潤腸，益氣養(yǎng)血，宣肺氣通腑氣。還需切記診療時(shí)需常常顧護(hù)氣血津液，不可妄用寒涼之品損耗脾胃之氣、耗傷津液，臨證不可單一通腑，需縱觀全局，以通調(diào)全身之氣機(jī)為根本；用藥不可過猛，依據(jù)病情轉(zhuǎn)歸及時(shí)調(diào)整用藥；（2）老年性便秘易反復(fù)難愈，平時(shí)除藥物治療以外，心身調(diào)養(yǎng)及飲食調(diào)護(hù)同樣重要；（3）馬萬千主任醫(yī)師將自己多年經(jīng)驗(yàn)總結(jié)歸納的體質(zhì)影響疾病發(fā)展及轉(zhuǎn)歸理念帶到治療老年性便秘當(dāng)中，根據(jù)不同的體質(zhì)建議不同的飲食。