李 萌 李 雷 張 立

云南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院(云南 昆明 650500)

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)是中老年人中的常見病及多發(fā)病,據(jù)統(tǒng)計[1],年齡超過50歲,全世界發(fā)病率可達20%以上,我國發(fā)病率約為18.6%,隨著年齡的增長,發(fā)病率持續(xù)升高,且相同年齡階段,女性發(fā)病率明顯超過男性。

經(jīng)皮椎體強化治療(percutaneous vertebral augmentation,PVA)以其切口小,操作時間短,是目前作為治療OVCF常用手術(shù)方法。但其骨水泥滲漏導致的手術(shù)并發(fā)癥也不容忽視。為預(yù)防或降低臨床工作中骨水泥的滲漏發(fā)生,特對經(jīng)皮椎體強化治療中骨水泥的滲漏危險因素及預(yù)防要點進行綜述。

1 骨水泥滲漏的危害

目前,骨水泥的滲漏的分型多有兩種,一是根據(jù)滲漏部位分型,分為:椎旁、錐管內(nèi)、椎間孔內(nèi)、椎間盤內(nèi)、椎旁軟組織滲漏；二是根據(jù)滲漏途徑分為:經(jīng)椎基底靜脈型(B型)、經(jīng)骨皮質(zhì)型(C型)和經(jīng)椎體節(jié)段靜脈型(S型)。

1.1增加鄰近椎體骨折(adjacent vertebral fracture,AVF)的發(fā)生率 康兵文[2]等人統(tǒng)計2014-2016年185例PKP術(shù)后患者,認為骨水泥滲漏至椎間盤可加速椎間盤退變,引發(fā)椎體間結(jié)構(gòu)的不穩(wěn)定,也可導致骨折的發(fā)生。主要原因在于無論是行PKP或PVP治療后,均可增加相鄰椎體終板應(yīng)力,這便使得AVF的發(fā)生,而除了盤外型,其余類型的骨水泥滲漏,均可再次增加椎體終板的應(yīng)力,使得AVF的發(fā)生率增高[3]。同時,骨水泥對椎體上下終板的緊密接觸,也會增加AVF的發(fā)生機率。但目前也有學者認為,骨水泥的滲漏與臨近錐體發(fā)生骨折無明顯相關(guān)性,但可以明確的是在治療中骨水泥用量過大,可導致骨水泥滲漏率高發(fā),這與AVF的發(fā)生相關(guān)[4]。

1.2引起神經(jīng)根或脊髓損傷[5]主要原因是骨折線與椎基底孔相通,骨水泥隨裂隙可進入椎管。會引起脊髓的壓迫,滲漏向椎間孔可引起神經(jīng)根的壓迫,同時骨水泥的聚合溫度也可灼傷脊髓及神經(jīng)根,引發(fā)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)[6]。

1.3引起椎間盤的退變 骨水泥向椎間盤內(nèi)滲漏,雖可無明顯臨床表現(xiàn),但化學毒性刺激會對椎間盤造成一定損害,加速其退變,引起椎體間結(jié)構(gòu)的不穩(wěn)定,除了導致相鄰椎體間發(fā)生骨折外,還可引發(fā)胸腰椎肌肉、關(guān)節(jié)等勞損和退變,從而誘發(fā)相關(guān)臨床癥狀。

1.4引起肺栓塞等嚴重并發(fā)癥 骨水泥滲入血管,形成外源性栓子,便可隨血液循環(huán)進入其他器官。據(jù)統(tǒng)計[7],經(jīng)靜脈血管滲漏的發(fā)生率高達88%,但小血管引發(fā)的臨床表現(xiàn)較少。最危險的并發(fā)癥即是滲漏的骨水泥進入椎旁靜脈叢,隨血循環(huán)進入肺動脈引起肺栓塞,嚴重者可危及生命。

2 滲漏相關(guān)因素

2.1手術(shù)時間選擇 何玉澤[8]回顧2010-2015年中183例PKP術(shù)后患者發(fā)現(xiàn),手術(shù)時間距離受傷時間越接近,術(shù)中骨水泥注入的量越多,則發(fā)生骨水泥滲漏風險就越大；若骨折后1周以上的時間再行手術(shù),同樣也會增加骨水泥滲漏的可能性[9]。

2.2骨水泥注入量 王惠東[10]等回顧2015-2017年中經(jīng)PKP治療的近300例OVCF患者,發(fā)現(xiàn)骨水泥注入量與骨水泥滲漏密切相關(guān),注入大量的骨水泥雖然可對疼痛緩解有效,但過多骨水泥的注入可導致骨水泥滲漏的出現(xiàn)機率增加。

2.3骨水泥注入時間 普通骨水泥在未形成拉絲后期及團塊期時,流動性較大,容易向骨折裂隙滲漏。術(shù)者追求過高要求的骨水泥彌散程度,在骨水泥粘滯度低時進行推注,這大大增加了滲漏的風險[11]。

2.4骨折程度 錐體的后壁損傷是導致骨水泥向椎管滲漏的主要原因,同時后壁損傷的錐體在骨水泥滲漏的發(fā)生率較錐體后壁完整的錐體明顯增高[12]。雙凹形骨折因終板及椎體骨皮質(zhì)損傷較大,骨水泥發(fā)生滲漏風險也就越高[13]。目前,椎體的損傷后高度與骨水泥滲漏是否有關(guān),臨床上尚存爭議,但壓縮超過2/3會影響穿刺針進入靶點位置,并在行PKP術(shù)球囊擴張時可導致骨折塊再移位風險增大[14],造成骨水泥滲漏的風險也會增大。

2.5骨密度 因高密度骨質(zhì)推注骨水泥時壓力較低密度骨折較大,手術(shù)中如推注力度掌握不合適,骨水泥發(fā)生滲漏的風險便升高[15]。椎體裂隙癥可能增加手術(shù)時骨水泥的用量,可導致骨水泥滲漏的發(fā)生率升高,但目前研究認為椎體裂隙本身并未增加骨水泥的滲漏風險[16-17]。

2.6手術(shù)操作技術(shù) 選擇單側(cè)穿刺比雙側(cè)穿刺在穿刺后引發(fā)的隨穿刺通道的骨水泥滲漏潛在性更小。穿刺時,如針尖未達椎體前三分之一并且未超過椎體中線[5,17],一方面可損傷椎體中央靜脈叢,導致骨水泥隨血流滲漏,另一方面增加了向椎管內(nèi)滲漏的風險。行PKP術(shù)時,為恢復椎體高度及要求過多的骨水泥注入,使得球囊擴張時壓力太大,也會導致骨水泥隨球囊擴張后的骨折裂隙滲漏。桿內(nèi)骨水泥未推注完畢或桿內(nèi)骨水泥未開始凝固,術(shù)者便更換推桿,可導致骨水泥隨推桿移出時滲漏。還有學者認為,多節(jié)段的手術(shù)也是導致骨水泥滲漏率增高的原因[12]。

2.7術(shù)者欠缺手術(shù)經(jīng)驗 不可否認的是,手術(shù)經(jīng)驗欠缺的醫(yī)生也是導致骨水泥滲漏發(fā)生的因素之一。欠缺經(jīng)驗的手術(shù)醫(yī)師,在術(shù)中嘗試多次反復的穿刺、穿刺部位未達標準、球囊擴張程度和壓力控制不佳、手術(shù)操作不熟練、手術(shù)時間延長等,都會導致骨水泥的滲漏。

3 預(yù)防要點

3.1在遵從禁忌證及適應(yīng)癥的基礎(chǔ)上,認真結(jié)合影像學資料,做好術(shù)前準備 黃培楷[18]等人收集2016-2018年中60例行錐體強化治療術(shù)的患者,發(fā)現(xiàn)終板損傷、椎體裂隙及骨折線到達終板的骨水泥滲漏風險明顯增高,約為33.33%～54.55%,所以,術(shù)前完善MRI判斷椎體損傷情況術(shù)中骨水泥的注入有指導意義。同時,結(jié)合CT了解椎體的后壁完整度對預(yù)防骨水泥從椎管滲漏有重要作用。在術(shù)中良好的透視,為穿刺和觀察骨水泥彌散程度提供了幫助。謹慎的術(shù)中透視也能減少術(shù)中骨水泥的滲漏。

就目前認為椎體壓縮超過75%及椎體后壁損傷是PKP的禁忌癥[19],但臨床上尚存在爭議。這與PKP手術(shù)中不同醫(yī)生對穿刺技術(shù)的把握及骨水泥的選擇、推注速度及推注量存在差異有關(guān)。

3.2提高手術(shù)醫(yī)生的準入標準 選擇高年資的手術(shù)醫(yī)師和選擇有良好透視經(jīng)驗的醫(yī)師,是避免骨水泥滲漏的方式之一。楊海青[20]等回顧2010-2017年間1500余例PKP及PVP手術(shù)后認為,提高手術(shù)醫(yī)師準入標準,如積累一定的置入椎弓根螺釘經(jīng)驗、術(shù)中透視經(jīng)驗、PKP或PVP手術(shù)經(jīng)驗等,再獨立進行手術(shù)是有效辦法。

3.3手術(shù)方式及時間的選擇 迮驍[21]等人回顧2015-2017年中187例完成手術(shù)患者,得出結(jié)論,PKP骨水泥滲漏明顯低于PVP,僅為8.74%,且對椎體高度恢復、腰骶部疼痛的緩解等效果相同。PKP較PVP在球囊擴張的基礎(chǔ)上減少了骨水泥推注時的壓力,減少了因推注過程中壓力過大的骨水泥滲漏,但為追求錐體形態(tài)的恢復,過度的球囊擴張后可導致椎體間空間變大,骨水泥注入量相應(yīng)增多,也可增加了骨水泥滲漏的風險。故在擴張球囊時因盡量緩慢,并將壓力控制在15kPa以內(nèi),并注意觀察造影劑的注入情況,以為骨水泥注入量提供參照。

單側(cè)穿刺較雙側(cè)穿刺在縮短手術(shù)時間,減少放射線照射,減少骨水泥注射量上有優(yōu)勢,但在恢復椎體剛度及平衡力上表現(xiàn)不足[22],這可能導致鄰近錐體發(fā)生骨折,但是對比兩種術(shù)式發(fā)現(xiàn),對于緩解疼痛、Cobb角的恢復等效果評價并無統(tǒng)計學差異[23]。所以,不同骨折情況下選擇合適的穿刺方式不僅不影響椎體強度及術(shù)后表現(xiàn),還可降低骨水泥滲漏的發(fā)生。

馬樂[9]等人回顧2016至2018年中行PKP術(shù)患者,發(fā)現(xiàn)1周內(nèi)行手術(shù)治療的患者不僅較延長時間行手術(shù)治療的患者疼痛緩解明顯,且骨水泥滲漏等并發(fā)癥明顯減少。故將受傷至手術(shù)時的時間控制在1周左右,不僅能更好的緩解患者的臨床表現(xiàn),這也有利于預(yù)防骨水泥的滲漏。

3.4穿刺位置[24]無論是選擇PKP或是PVP穿刺針置入時的位置都因盡量放置到椎體的前1/3,這有利于避開椎體內(nèi)的回流靜脈,減少靜脈內(nèi)骨水泥滲漏的發(fā)生,同時,因推桿距離椎體后方較遠,也減少了骨水泥向椎管內(nèi)滲漏或沿著穿刺通道滲漏的發(fā)生風險。

3.5骨水泥注入量 骨水泥注入量決定著著骨水泥滲漏的發(fā)生,越少的骨水泥注入則有越小的滲漏發(fā)生率。在不影響臨床效果的前提下,減少骨水泥的量的注入是預(yù)防滲漏的有效措施,但需考慮術(shù)后恢復椎體剛度及減少患者的臨床表現(xiàn)。李軍科[25]研究發(fā)現(xiàn),骨水泥注入量至椎體骨折的10%～15%即可達到恢復椎體剛度的要求,并認為在胸腰段壓縮行骨折中,骨水泥注入量應(yīng)在2～4ml。

3.6骨水泥注入時間及粘度選擇 骨水泥在形成拉絲后期(與手套接觸不能粘連)及團塊前期時是最佳注射時間,同時調(diào)節(jié)室溫與體溫溫差[26]可為骨水泥推注是提供約1～2min的時間差,為骨水泥推注提供更多的時間,可減少滲漏的發(fā)生。同時在推注速度上,應(yīng)盡量緩慢,應(yīng)保持在每秒0.1ml為宜,在每推注0.5ml時,應(yīng)暫停推注并透視觀察,如發(fā)生滲漏可及時調(diào)整[20]。陳家麟[11]等人認為,推注速度越快則骨水泥粘滯度越小,流動性越達,造成骨水泥滲漏的風險也會增加。如遇到椎體邊緣有明顯裂隙,可分批推注或短暫暫停1～2min后再繼續(xù)手術(shù)。

2017年徐敏[27]等人行Meta分析554例患者,得到高粘度骨水泥較低粘度骨水泥,骨水泥滲漏發(fā)生率明顯降低的結(jié)論,且對ODI評分及Cobb角度的恢復都較低粘度效果好,所以對于骨水泥粘度的選擇,應(yīng)盡可能選擇高粘度骨水泥,一方面便于手術(shù)操作,同時還減少了骨水泥滲漏的發(fā)生。

3.7合理使用明膠海綿 因壓縮性骨折通常是椎體前柱受損,故多伴有椎體前緣骨皮質(zhì)的損傷,合理應(yīng)用明膠海綿填塞至椎體前方,可降低骨水泥因骨皮質(zhì)損傷向椎體前滲漏的發(fā)生率[28]。2019年孫亮[29]等人行Meta分析發(fā)現(xiàn),預(yù)防性使用明膠海綿在PVP術(shù)中能有效的降低骨水泥的滲漏,且無不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.8避免針道滲漏 陳吉[30]等認為為避免針道滲漏,應(yīng)確保推桿內(nèi)骨水泥推注完畢后再更換推桿。同時在骨水泥推注完成時,應(yīng)靜置10min以上[31],確保骨水泥已經(jīng)凝固,并旋轉(zhuǎn)推桿后再拔出。

4 結(jié)論

經(jīng)皮椎體強化治療,作為目前治療OVCF最常用的術(shù)式之一,以其手術(shù)創(chuàng)傷小、操作方便、術(shù)后改善臨床癥狀明顯為特點。但骨水泥滲漏導致的顯性及隱性的并發(fā)癥,也是困擾臨床醫(yī)生的一大難題。就目前大多人學者看來,骨水泥注入量、骨折程度、手術(shù)操作技術(shù)等是最主要的相關(guān)危險因素。所以根據(jù)滲漏發(fā)生的相關(guān)因素盡力避免骨水泥的滲漏,是提高手術(shù)安全性、減少手術(shù)并發(fā)癥的重要手段,也為臨床工作提供了更重要的參考。同時,推進更多新的手術(shù)技術(shù)或材料發(fā)展,來預(yù)防骨水泥滲漏也是目前錐體強化治療的改進方向。