陳志遠(yuǎn)綜述，李慶國(guó)審校

0 引 言

急性主動(dòng)脈夾層(acute aortic dissection, AAD)是一種起病急驟、病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展迅速、死亡率高的主動(dòng)脈疾病，因主動(dòng)脈內(nèi)膜、中膜撕裂形成破口，主動(dòng)脈內(nèi)膜與中膜分離，高壓血流經(jīng)此破口沖入致使主動(dòng)脈腔被分隔為真腔和假腔，沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸不斷進(jìn)展累及分支血管并引起相應(yīng)的并發(fā)癥。凡是夾層累及升主動(dòng)脈的即為Stanford A型(type A aortic dissection, TAAD)，夾層僅累及胸降主動(dòng)脈及遠(yuǎn)端的為Stanford B型(type B aortic dissection, TBAD)。不同類型AAD的臨床表現(xiàn)、處理方法及預(yù)后均有差異。國(guó)際主動(dòng)脈夾層注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)(international registry of acute aortic dissection, IRAD)成立于1996年，目的是在全球范圍內(nèi)的多個(gè)主動(dòng)脈中心收錄大量AAD患者，評(píng)估AAD的臨床表現(xiàn)、治療策略和預(yù)后。每個(gè)中心收集的資料包括病史、癥狀和體征、診斷、治療和并發(fā)癥等數(shù)據(jù)，供業(yè)內(nèi)學(xué)者進(jìn)行研究，以期獲得AAD的最佳治療策略。本文將針對(duì)IRAD所收錄患者的癥狀和體征、人群分布特征、時(shí)間生物學(xué)模式、診斷方法及治療策略等方面總結(jié)IRAD的大部分研究成果，并探討其在AAD臨床研究中的作用。

1 癥狀和體征

IRAD的數(shù)據(jù)顯示，無(wú)論哪種類型的AAD，大多數(shù)患者均表現(xiàn)為突然發(fā)作的劇烈疼痛(TAAD為93%，TBAD為94%)，A型患者主訴胸痛的比例較高(A型患者85%，B型患者67%)，而B型患者背痛的比例較高 (TBAD為70%，TAAD為43%)[1]。部分患者表現(xiàn)為腹痛起病，且相較有典型胸背痛癥狀的患者死亡率更高[2]，其可能原因包括其他腹痛起病的急腹癥發(fā)病率更高，而首診醫(yī)師受此干擾導(dǎo)致明確診斷的延遲，以及腹部器官血運(yùn)重建的難度更大[3]。此外，還有少部分患者并未表現(xiàn)出明顯疼痛(6.3%)，這類患者伴有暈厥、腦血管意外[4]、充血性心力衰竭的概率更大，因?yàn)槿狈μ禺愋园Y狀，所以這類患者從入院到確診時(shí)間間隔更長(zhǎng)、死亡風(fēng)險(xiǎn)更高。

IRAD所收錄的病例中，大多數(shù)患者均有高血壓病史(76.6%)，且TBAD高血壓患病率高于TAAD (80.9%vs74.4%,P<0.001)[1]。血壓已被證明是心血管疾病患者不良事件的重要決定因素，研究指出收縮壓(systolic blood pressure, SBP)明顯增高(TAAD患者SBP>180 mmHg的死亡率為29.9%,TBAD患者SBP>200 mmHg的死亡率為13.3%)和SBP≤100 mmHg的AAD患者死亡率顯著增高(TAAD死亡率為29.9%，TBAD死亡率為22.4%)，這主要源于住院并發(fā)癥的增加，同時(shí)SBP≤80 mmHg是住院死亡率的獨(dú)立相關(guān)因素[5]，但SBP<80 mmHg和SBP>80 mmHg的2組患者遠(yuǎn)期生存率并未表現(xiàn)出明顯差異[6]。

當(dāng)分支血管受到累及時(shí)可出現(xiàn)脈搏短絀，約在31%的TAAD患者和19%的TBAD患者的查體中會(huì)發(fā)現(xiàn)這一體征，這一現(xiàn)象更多發(fā)生于年輕男性患者中，并且更有可能出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙、昏迷或精神狀態(tài)改變，以及低血壓或休克[7]。13%的病例報(bào)告有暈厥，通常合并有心包填塞和腦血管意外的死亡率更高，但排除這些并發(fā)癥，單獨(dú)的暈厥似乎并不增加死亡率[8]。

2 人群分布特征

2.1 性別AAD患者的性別差異較大，其中男性患者居多(66.9%)[1]，且相較于女性患者更加年輕(60.2vs66.7歲)[9]。女性患者突發(fā)疼痛相對(duì)少見(jiàn),但昏迷或意識(shí)改變則相對(duì)更多，這可能導(dǎo)致了其診斷延遲。女性患者的低血壓(34.1%vs23.9%,P=0.01)、心包填塞(16.5%vs10.5%,P=0.007)等并發(fā)癥較男性患者更常見(jiàn)，住院死亡率更高，盡管手術(shù)延遲的時(shí)間、使用的手術(shù)技術(shù)等差異不大，但女性TAAD患者的手術(shù)死亡率仍更高(31.9%vs21.9%,P=0.013)[9]。同時(shí)在女性患者中存在與妊娠相關(guān)的AAD，這種情況較為罕見(jiàn)，國(guó)內(nèi)學(xué)者也有相應(yīng)報(bào)道[10]，提示易感人群需注意孕期監(jiān)測(cè)降低風(fēng)險(xiǎn)以改善預(yù)后[11]。

2.2 年齡IRAD所收錄的患者中，67%為TAAD，其余33%為TBAD，TAAD患者較TBAD更年輕(61.5歲vs63.6歲,P<0.001)[1]。相關(guān)研究證明，隨著人群預(yù)期壽命的延長(zhǎng)，AAD的發(fā)病率也可能增加。有超過(guò)30%的AAD患者>70歲，年齡≥70歲是AAD患者住院死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。對(duì)TAAD患者來(lái)說(shuō)，年齡≥70歲的患者中女性居多(53.2%)，其合并高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、既往心臟手術(shù)等病史更為常見(jiàn)，而馬凡綜合征則大多出現(xiàn)在更年輕的AAD患者中。70歲以下的患者接受手術(shù)的比例更高，而70歲以上的患者更多接受保守治療；70歲以下患者手術(shù)死亡率為21.2%，70歲以上患者手術(shù)死亡率為30.8%，但所有年齡段中接受保守治療的患者死亡率均很高，這些研究表明無(wú)論年齡大小，TAAD患者均推薦手術(shù)治療[12]。同樣，高齡對(duì)于TBAD也是一個(gè)住院死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，在年齡<70歲和年齡≥70歲的患者中，不同處理方式的住院死亡率分別為腔內(nèi)修復(fù)為10.1%vs30% (P=0.001)、保守治療為14.2%vs32.2%(P=0.001)、外科手術(shù)為17.2%vs34.2%(P=0.027)[13]。

2.3 馬凡綜合征馬凡綜合征為一種遺傳性結(jié)締組織疾病，結(jié)締組織紊亂造成主動(dòng)脈壁異常，導(dǎo)致進(jìn)行性主動(dòng)脈擴(kuò)張，從而增加AAD發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。約4%的AAD患者合并有馬凡綜合征，此類患者的主動(dòng)脈瓣環(huán)(2.8 cmvs2.5 cm，P<0.001)和主動(dòng)脈根部(4.7 cmvs4.0 cm，P<0.001)的中位直徑更大[14-15]，遠(yuǎn)端直徑則無(wú)明顯差異。其平均年齡較非馬凡綜合征患者明顯更為年輕(38.2歲vs63歲，P<0.001)[15]，盡管如此，合并馬凡綜合征的AAD患者的死亡率仍較高，同時(shí)馬凡綜合征患者的夾層復(fù)發(fā)及再干預(yù)概率更大[15-16]，這強(qiáng)調(diào)了馬凡綜合征患者術(shù)后的隨訪需更加細(xì)致[17]。

3 時(shí)間生物學(xué)模式

AAD的發(fā)生同多種心血管疾病相似，都具有一定的時(shí)間分布規(guī)律，其中在6：00至12：00(34.7%)這一時(shí)間段發(fā)生的頻率明顯高于一天中的其他時(shí)間段[18]。同樣在一年當(dāng)中，冬季AAD的發(fā)病率最高[19]，1月份為其發(fā)病高峰，并且提示溫度的相對(duì)變化而非溫度的絕對(duì)值是誘發(fā)AAD的重要因素[20-21]。針對(duì)AAD發(fā)病的時(shí)間規(guī)律，需加強(qiáng)對(duì)有AAD高風(fēng)險(xiǎn)因素人群的監(jiān)測(cè)，通過(guò)調(diào)控血壓水平、改善生活方式等相關(guān)措施幫助其度過(guò)高危時(shí)段，以及對(duì)AAD的及時(shí)準(zhǔn)確識(shí)別從而獲得診療的最大收益。

4 診斷方法

胸痛患者進(jìn)行心電圖檢查是常規(guī)流程，AAD患者出現(xiàn)心電圖異常的常見(jiàn)原因包括高血壓、既往冠狀動(dòng)脈疾病以及由夾層導(dǎo)致的冠脈開(kāi)口受累，異常心電圖仍提示與較差的預(yù)后相關(guān)[22]。IRAD數(shù)據(jù)顯示42%的患者心電圖有非特異性的ST和T波改變，15%的患者有缺血性改變，5%的患者有急性心肌梗死的表現(xiàn)[3]。因?yàn)榧毙怨诿}綜合征發(fā)病率更高，首診醫(yī)生受其干擾而導(dǎo)致的延遲診斷也并不少見(jiàn)[23]，繼而予抗血小板治療甚至冠脈造影，這無(wú)疑會(huì)增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。

胸痛患者接受胸部X線檢查是合理的，但是診斷AAD時(shí)出現(xiàn)假陰性的概率較大，超過(guò)20%的AAD確診患者的胸部X線診斷報(bào)告中缺乏縱隔或主動(dòng)脈節(jié)異常的描述，這可能與主動(dòng)脈未擴(kuò)張相關(guān)。此外IRAD收集的數(shù)據(jù)顯示，近年TAAD(從13%增至29%)和TBAD(從19%增至36%)患者胸部X線缺乏特征表現(xiàn)的比例增多[1]，首診醫(yī)師可能因?yàn)槿狈?duì)AAD足夠豐富的診斷經(jīng)驗(yàn)從而被假陰性報(bào)告或伴有胸腔積液的表述所干擾[23]，進(jìn)而導(dǎo)致診斷的延遲。

主動(dòng)脈造影是既往診斷主動(dòng)脈夾層的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因其有創(chuàng)、耗時(shí)等因素很少作為首選診斷方式，核磁共振(magnetic resonance imaging, MRI)易受患者因素影響且同樣耗時(shí)因此也通常不作為首選檢查。同樣，使用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖作為首選檢查的優(yōu)先級(jí)也在逐年降低。而CT血管成像(computed tomography angiography, CTA)不僅實(shí)施簡(jiǎn)單快速，而且可提供AAD累及范圍、破口位置、分支血管真假腔的起源等重要診斷信息，有助于改善診療策略，研究數(shù)據(jù)顯示胸部CT作為AAD的首選影像學(xué)檢查的優(yōu)先級(jí)正逐年升高[1]。

既往的臨床經(jīng)驗(yàn)指出，起病后未經(jīng)治療的AAD患者每小時(shí)的死亡率增加1%～2%，因此迅速準(zhǔn)確的診斷能夠?yàn)榛颊叩闹委煄?lái)更多收益。來(lái)自先前研究的證據(jù)指出，患者從就診到確診的中位時(shí)間為4.3 h (1.5～24 h)，導(dǎo)致診斷延遲的因素包括患者為女性、非急性起病或無(wú)疼痛主訴等典型癥狀、既往心臟手術(shù)病史、充血性心力衰竭以及初診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏相關(guān)診療技術(shù)等方面[24]。而早期就診即有低血壓、心包填塞、下肢灌注不良及意識(shí)改變等并發(fā)癥的危重患者的識(shí)別則通常比較及時(shí)。如上文提及的，輔助檢查的選擇也能夠?qū)υ\斷的效率起到不同作用，用CT或超聲心動(dòng)圖能更迅速的識(shí)別AAD，而選擇MRI或主動(dòng)脈造影則會(huì)導(dǎo)致AAD的診斷顯著延遲[23]。

AAD傳統(tǒng)分期方法為發(fā)病時(shí)間≤14 d為急性期，>14 d為慢性期，進(jìn)入慢性期后病情趨于穩(wěn)定，但相關(guān)研究表明發(fā)病14 d以上的AAD并發(fā)癥仍較高，傳統(tǒng)分期對(duì)病情的評(píng)估并不充分?，F(xiàn)階段國(guó)內(nèi)同行廣泛使用的AAD分期標(biāo)準(zhǔn)采用了2014歐洲心臟病學(xué)會(huì)主動(dòng)脈疾病指南提出的分期：發(fā)病時(shí)間≤14 d為急性期，15～90 d為亞急性期，>90 d為慢性期[25]。IRAD學(xué)者于2013年提出了基于臨床結(jié)局的分期方法，當(dāng)構(gòu)建生存曲線后可觀察到4個(gè)不同的時(shí)間段：發(fā)病24 h內(nèi)為超急性期，2～7 d為急性期，8～30 d為亞急性期，>30 d為慢性期?？傮w存活率在4個(gè)時(shí)間段內(nèi)呈遞減趨勢(shì)，這一新的分類更好地反映了急性主動(dòng)脈綜合征(acute aortic syndrome, AAS)的不同發(fā)展階段與死亡率之間的關(guān)系[26]。

5 治療和結(jié)局

5.1 TAADTAAD需要急診手術(shù)的治療觀點(diǎn)已經(jīng)得到業(yè)內(nèi)公認(rèn)，近年來(lái)實(shí)施手術(shù)治療的病例明顯增多。IARD的數(shù)據(jù)顯示(1996-2013年)，手術(shù)治療的病例比例已經(jīng)從78.7%上升至90.2%，總體住院死亡率從31.4%下降到21.7%，其中主要原因?yàn)槭中g(shù)患者死亡率已從25%下降至18.4%，但是單純保守治療的患者的住院死亡率仍維持很高(56%)[1]。先前的研究表明，從確診至手術(shù)所需的時(shí)間為4.3 h(2.4～24 h)，與手術(shù)延遲的相關(guān)因素主要包括既往的心臟手術(shù)史、非突發(fā)的疼痛或者無(wú)典型疼痛以及首診醫(yī)院無(wú)相關(guān)診療技術(shù)。而合并有昏迷、休克、心包填塞等并發(fā)癥的危重患者往往會(huì)更快接受手術(shù)治療[23]，這些危重狀態(tài)使心外科醫(yī)師更加警惕并迫使其對(duì)高?；颊哌M(jìn)行更及時(shí)的救治[27]。同時(shí)上述危重癥狀的出現(xiàn)往往提示組織器官的灌注不良，從而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致較差的預(yù)后，因此需根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、灌注不良的類型和發(fā)病時(shí)間等制定最優(yōu)的個(gè)體化治療方案[2, 4, 28-29]。

自IRAD成立以來(lái)，TAAD的手術(shù)處理方式也在隨時(shí)間改變。1996-2016年間的數(shù)據(jù)顯示，主動(dòng)脈瓣生物瓣膜的使用隨時(shí)間的推移而增加(近年已達(dá)52%)，相應(yīng)的機(jī)械瓣的使用則在減少(45.4%)，而瓣膜保留技術(shù)(包括Yacoub和David)的應(yīng)用也隨時(shí)間的推移而增加(26.7%)[30]。研究顯示，與更保守的根部處理方式相比，主動(dòng)脈根部置換并不會(huì)增加住院死亡率[31, 32]。但同時(shí)另一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，在接受主動(dòng)脈根部置換術(shù)(4.4%vs1.9%,P=0.011)、冠狀動(dòng)脈旁路移植 (9.6%vs2.1%,P<0.001)、更長(zhǎng)的停循環(huán)時(shí)間(60 minvs38 min,P=0.024)的患者中,出現(xiàn)術(shù)后心肌梗死的概率更大，且術(shù)后心肌梗死組中患者出現(xiàn)昏迷(17.1%vs2.7%,P<0.001)、腸系膜缺血(13.2%vs2.3%,P=0.002)、急性腎功能衰竭(34.2%vs16.6%,P=0.004)、低血壓(23.7%vs8.4%,P=0.004)的發(fā)生率更高，并且導(dǎo)致與此相關(guān)的住院死亡率(57.9%vs16.3%,P<0.001)增加[33]。此外半弓置換的應(yīng)用也在增加(51.7%)，部分弓置換應(yīng)用在減少(8.4%)，全弓置換的比例無(wú)明變化(22.1%)，降主動(dòng)脈象鼻支架的使用在增加(6.1%)，深低溫停循環(huán)加腦灌注策略的使用率總體上也在增加(77.4%)[30, 34]。

5.2 TBADTBAD的病情兇險(xiǎn)程度大多低于TAAD，總體住院死亡率約為13%。保守治療是TBAD最基本的治療方法，在IRAD 病例中占比約為63%，但是在過(guò)去20年里，隨著主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)的不斷發(fā)展，保守治療的比例也從75.4%降至56.6%，但總體住院死亡率為10%無(wú)明顯變化。腔內(nèi)修復(fù)治療的實(shí)施比例從7%增加到30.9%(死亡率約為12.3%)，雖然腔內(nèi)修復(fù)和單純藥物治療的住院死亡率相差不大，但是一項(xiàng)單一隨機(jī)研究表明，與單純接受藥物治療的患者相比，無(wú)并發(fā)癥的TBAD患者在接受腔內(nèi)修復(fù)治療后5年的存活率更高[35, 36]。開(kāi)放手術(shù)治療的比例則從17%下降至8%，雜交手術(shù)則增至4.8%。

近期也有對(duì)原發(fā)破口在主動(dòng)脈弓部的AAD的研究，其可逆撕至升主伴或不伴順行延展(Arch A)，Arch A組患者通常和經(jīng)典TAAD一樣采取開(kāi)放手術(shù)治療，術(shù)后死亡率約15.3%，也可單純只向胸降主動(dòng)脈進(jìn)展(Arch B)，也稱為非A非B主動(dòng)脈夾層(non-A non-B aortic dissection)，Arch B組采取腔內(nèi)修復(fù)的居多，術(shù)后死亡率約14.3%。因原發(fā)弓部破口所形成的AAD與經(jīng)典的TAAD、TBAD在臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥等方面存在一定的差異，需更多的研究來(lái)分析弓部原發(fā)破口對(duì)AAD的治療和結(jié)局，比較逆撕和順行進(jìn)展的區(qū)別以制定最優(yōu)治療方案[37]。還有與胸降主動(dòng)脈原發(fā)破口并逆撕至主動(dòng)脈弓部和升主動(dòng)脈有關(guān)的研究，對(duì)僅累及弓部的患者選擇侵襲性更小的治療方案的早期預(yù)后可令人接受，但仍需要更多的證據(jù)進(jìn)行佐證[28, 38]。

5.3 主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫(intramural hematoma, IMH)IMH是AAS的一種主要亞型，其最優(yōu)診療策略同樣存在爭(zhēng)議。IMH的癥狀和AAD相似，如劇烈疼痛，但I(xiàn)MH術(shù)前影像學(xué)主要為主動(dòng)脈壁新月形或環(huán)形增厚而沒(méi)有明顯的內(nèi)膜破口表現(xiàn)。相比于AAD患者，IMH組患者年齡偏大(68.7歲vs61.7歲，P<0.001)。IMH在AAS的總體占比約為6.3%，B型IMH(IMHB)(58%)略多于A型IMH(IMHA)(54%)[39]。相比于TAAD，IMHA出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣反流(35.2%vs56%，P=0.03)、脈搏短絀(15.1%vs31.2%，P=0.012)的發(fā)生率較低，但更常合并心包積液(67%vs43%，P<0.001)和主動(dòng)脈周圍血腫(46%vs21%,P<0.001)，無(wú)論是AAD還是IMH,僅內(nèi)科保守治療的死亡率都很高(40%vs61.8%，P=0.195)，兩者的住院死亡率相當(dāng)(26.6%vs26.5%,P=0.998)。相對(duì)于TBAD，IMHB的保守治療比例更高(88%vs62%,P<0.001)，住院保守治療死亡率無(wú)明顯差異(6%vs9%，P=0.413)，IMHB組接受腔內(nèi)修復(fù)的占比也更少(7%vs23%，P<0.001)，兩者的總體住院死亡率無(wú)明顯差異(7%vs11%，P=0.188)[39, 40]。目前尚缺乏對(duì)IMH更加長(zhǎng)期的隨訪研究，需追蹤其長(zhǎng)期解剖變化以期獲得最優(yōu)處理策略。

6 結(jié) 語(yǔ)

AAD是一個(gè)從診斷到治療及預(yù)后都相當(dāng)復(fù)雜的疾病。IRAD經(jīng)過(guò)20多年的發(fā)展積淀，其研究成果有諸多矚目之處，對(duì)臨床研究的指導(dǎo)也有相當(dāng)大的作用。IRAD的數(shù)據(jù)分析顯示，突發(fā)的劇烈胸背痛是AAD的典型癥狀，面對(duì)這種患者需高度懷疑AAD，但是不具這種典型癥狀甚至無(wú)疼痛描述的患者的診斷則具有相當(dāng)大的挑戰(zhàn)性，這部分患者以高齡、女性患者居多，因?yàn)樵\斷的延遲，其預(yù)后往往也較差，這就更加需要快速而準(zhǔn)確的檢查手段。主動(dòng)脈CTA和超聲心動(dòng)圖能夠快速實(shí)現(xiàn)診斷，大幅縮短制定治療策略的時(shí)間，從而減少死亡率。AAD的發(fā)生也具有一定的規(guī)律，冬季高發(fā)，與短時(shí)間內(nèi)溫度的相對(duì)變化也有密切關(guān)系，此時(shí)需加強(qiáng)高危人群的血壓管理并且重視胸痛患者的初診。一旦確診TAAD，無(wú)論性別、年齡或者有無(wú)并發(fā)癥，急診手術(shù)治療都能夠極大地提高生存率、改善預(yù)后；而TBAD患者則需要根據(jù)具體情況選擇保守治療或者腔內(nèi)修復(fù)。所有類型的AAD患者，術(shù)后均需控制血壓、定期隨訪，動(dòng)態(tài)觀察主動(dòng)脈變化，馬凡綜合征患者尤需注意，以決定是否需要再次干預(yù)。對(duì)于術(shù)前出現(xiàn)的和術(shù)后新發(fā)的并發(fā)癥的研究需繼續(xù)跟進(jìn)，以期獲得更好的遠(yuǎn)期生存率和生活質(zhì)量。