李薇，林丹，鄒憶懷，崔方圓

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700

腦卒中包括缺血性卒中和出血性卒中。流行病學(xué)調(diào)查顯示，全球缺血性卒中占腦卒中總數(shù)的84.4%[1]，我國缺血性卒中患病率為676.7/10萬，發(fā)生率較出血性卒中高3.8倍[2]。受益于醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，其致死率已明顯下降，但致殘率仍居高不下，40%以上患者會(huì)出現(xiàn)肢體功能障礙[3]。頭針在腦卒中治療中應(yīng)用廣泛，其取穴簡便且不易誘發(fā)肌痙攣[4-5]，在治療腦卒中后偏癱方面具有獨(dú)到之處。筆者對(duì)近年來頭針治療缺血性腦卒中后偏癱相關(guān)研究做一綜述，并對(duì)目前研究存在的問題進(jìn)行探討，以期為臨床研究提供參考。

1 調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)

腦卒中后上位中樞受損，對(duì)脊髓的抑制和易化作用減弱，抑制性遞質(zhì)缺乏、興奮性遞質(zhì)增加，α、γ-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元相互作用失衡，出現(xiàn)以痙攣為主的肢體功能障礙[6]。γ-氨基丁酸（GABA）和甘氨酸（Gly）是神經(jīng)系統(tǒng)中重要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，上調(diào)神經(jīng)組織中GABA及Gly表達(dá)，可抑制α-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性，緩解肢體痙攣[7-8]。頭針可糾正腦梗死偏癱患者軀體感覺誘發(fā)電位水平，改善肢體功能，其機(jī)制與Gly和GABA表達(dá)升高相關(guān)[9]。蘇葦?shù)萚10]將80例缺血性腦卒中偏癱患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組采用常規(guī)西藥治療，觀察組采用針刺頂顳前斜線聯(lián)合常規(guī)西藥治療，治療14 d后觀察組患者血清GABA、Gly水平顯著高于對(duì)照組，患肢活動(dòng)功能評(píng)分及神經(jīng)功能缺損明顯改善。孫熙罡等[11]臨床觀察發(fā)現(xiàn)，頭針結(jié)合體針治療較單獨(dú)體針治療能顯著改善中風(fēng)后偏癱患者上肢痙攣狀態(tài)，且患者血清GABA濃度升高，針刺通過調(diào)節(jié)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)水平緩解患肢肌張力增高、腱反射亢進(jìn)狀態(tài)，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。

2 促進(jìn)腦功能重塑

不同大腦區(qū)域之間由特定解剖連接介導(dǎo)感知、運(yùn)動(dòng)或認(rèn)知過程。中風(fēng)會(huì)影響全腦功能，除局灶缺血區(qū)，相隔較遠(yuǎn)的未受損區(qū)也會(huì)出現(xiàn)功能障礙，恢復(fù)大腦功能網(wǎng)絡(luò)的一致性和完整性有助于卒中后肢體功能恢復(fù)[12]。伴有嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)功能障礙的卒中患者發(fā)病2周后即出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)改變，對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)血氧水平依賴性活動(dòng)增加[13]。針刺左側(cè)初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層投射區(qū)會(huì)激活右側(cè)相應(yīng)區(qū)域及頂葉，除直接刺激相應(yīng)運(yùn)動(dòng)區(qū)外，頭針可影響其他腦區(qū)的功能[14]。研究發(fā)現(xiàn)，缺血性腦卒中患者基底節(jié)區(qū)的自發(fā)神經(jīng)活動(dòng)同步性降低，經(jīng)針刺病灶側(cè)頂顳前斜線后，雙側(cè)大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)局部一致性增高[15]，針刺腦梗死后偏癱患者頂顳前斜線也會(huì)促進(jìn)雙側(cè)小腦、健側(cè)基底節(jié)及部分感覺皮層的灰質(zhì)結(jié)構(gòu)重塑[16]，因此，頭針可調(diào)節(jié)腦功能重塑。宋彥澄等[17]采用頭穴叢刺法結(jié)合強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)治療腦梗死患者手運(yùn)動(dòng)障礙，結(jié)果顯示，病灶側(cè)初級(jí)感覺運(yùn)動(dòng)皮層激活體積和強(qiáng)度增強(qiáng)，提示頭針可通過刺激大腦感覺-運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。一項(xiàng)針對(duì)大腦半球單側(cè)梗死研究顯示，與健康組比較，腦梗死偏癱組病灶側(cè)基底節(jié)區(qū)與同側(cè)運(yùn)動(dòng)皮層功能連接異常，雙側(cè)大腦半球間功能連接減弱，經(jīng)頭針治療后，雙側(cè)大腦運(yùn)動(dòng)皮層與基底節(jié)區(qū)功能連接增強(qiáng)，提示頭針可能通過調(diào)節(jié)基底節(jié)區(qū)參與的皮層-皮層下神經(jīng)通路，促進(jìn)梗死后運(yùn)動(dòng)相關(guān)腦功能重塑[18]。可見，局灶性腦損傷破壞了大腦半球間的平衡狀態(tài)，頭針通過刺激大腦皮層在頭皮部的投影區(qū)，調(diào)節(jié)大腦半球間的代償機(jī)制并激活相應(yīng)腦區(qū)，使腦功能趨于正常，促進(jìn)肢體功能的康復(fù)。

3 改善神經(jīng)電生理

除中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，卒中患者還存在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的軸索變性，記錄生物電活動(dòng)可評(píng)估中樞神經(jīng)傳導(dǎo)通路、周圍神經(jīng)和骨骼肌的功能[19]。目前，常用的神經(jīng)電生理技術(shù)包括體感誘發(fā)電位、表面肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢測、各種反射及遲發(fā)反應(yīng)[20]。戴雙燕等[21]采用事件相關(guān)電位觀察頭針治療卒中后偏癱的即刻效應(yīng)，結(jié)果顯示，針刺病灶側(cè)頂顳前斜線后，病灶側(cè)大腦半球N2波幅較針刺前降低，健側(cè)大腦半球N2波幅接近健康人水平，患肢肌力改善，表明頭針能激活雙側(cè)大腦半球中運(yùn)動(dòng)相關(guān)皮層的神經(jīng)元，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。體感誘發(fā)電位能反映感覺傳導(dǎo)通路的功能，間接反映運(yùn)動(dòng)通路的完整性[22]，體感誘發(fā)電位中N20為皮質(zhì)誘發(fā)電位，卒中患者患肢N20波幅降低，潛伏期延長[23]。研究發(fā)現(xiàn)，頭針結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法治療1個(gè)月后，卒中后偏癱患者患肢體感誘發(fā)電位的N20波幅較治療前增高，偏癱側(cè)肢體評(píng)分升高[5]。胡鵬等[24]將64例卒中后偏癱患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組予任務(wù)導(dǎo)向型訓(xùn)練，觀察組予頭針治療結(jié)合任務(wù)導(dǎo)向型訓(xùn)練，治療4周后，2組體感誘發(fā)電位N20波幅增高，潛伏期縮短，觀察組N20優(yōu)于對(duì)照組，患肢運(yùn)動(dòng)功能有所改善。表面肌電信號(hào)可反映肌肉活動(dòng)情況，于氏頭針及焦氏頭針均能升高腦梗死偏癱患者患肢脛前肌及腓腸肌表面肌電波幅，改善肢體運(yùn)動(dòng)功能[25]。頭針能促進(jìn)中樞及周圍神經(jīng)電生理恢復(fù)。

4 改善腦部血液供應(yīng)

缺血性腦卒中導(dǎo)致局部腦血流量減少，腦組織缺乏血液及氧氣供應(yīng)，造成腦細(xì)胞水腫、壞死，增加腦組織血液供應(yīng)可促進(jìn)功能恢復(fù)[26]。頭穴透刺可擴(kuò)張血管，降低血管外周阻力，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，增加腦血流量，改善病灶周圍腦細(xì)胞缺血缺氧狀態(tài)[27]。使用經(jīng)顱多普勒超聲測定頭針干預(yù)前后腦梗死偏癱患者血流動(dòng)力學(xué)變化，結(jié)果顯示，頭針治療后患者大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈血流速度增快，血管搏動(dòng)指數(shù)降低[28]。胡進(jìn)等[29]運(yùn)用磁共振灌注成像技術(shù)觀察顯示，頭針結(jié)合體針療法較單獨(dú)應(yīng)用體針治療能顯著增加腦梗死患者病灶局部腦血流量，改善偏癱肢體痙攣狀態(tài)。血液流變學(xué)異常是缺血性腦卒中發(fā)生的重要病理機(jī)制，改善血液高凝狀態(tài)有利于維持有效的微循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。頭針較體針治療能有效緩解中風(fēng)偏癱患者血液黏稠、凝滯狀態(tài)，降低血液流變學(xué)總積分[30]。延艷斌等[31]針刺頭部運(yùn)動(dòng)區(qū)治療腦梗死后痙攣性偏癱患者，3個(gè)月后患者全血黏度和纖維蛋白原均較治療前降低，患肢痙攣程度及運(yùn)動(dòng)功能改善。頭針能通過調(diào)節(jié)腦血流量、降低血液黏度以改善卒中后偏癱患者的肢體功能。

5 促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)

神經(jīng)系統(tǒng)在外界和內(nèi)在因素刺激下具有自我修復(fù)的能力，其受多種化學(xué)物質(zhì)及營養(yǎng)因子、受體、神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)節(jié)[32]。腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）介導(dǎo)神經(jīng)元的增殖、分化和存活[33]，神經(jīng)生長因子（NGF）參與神經(jīng)元的生長與調(diào)節(jié)，能預(yù)防突觸損傷導(dǎo)致的細(xì)胞變性[34]，腦卒中患者血清BDNF、NGF水平降低[35-36]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示，頭針能上調(diào)腦缺血再灌注大鼠腦組織BDNF表達(dá)，減少p75NTR表達(dá)，促進(jìn)神經(jīng)元修復(fù)[37]。趙磊[38]研究發(fā)現(xiàn)，接受頭針療法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練的腦卒中后肢體痙攣患者軀體功能改善，生存質(zhì)量提高，血清BDNF、NGF水平較單獨(dú)接受康復(fù)訓(xùn)練患者明顯升高。刺激頭部穴位和功能區(qū)能修復(fù)受損神經(jīng)元，促進(jìn)與運(yùn)動(dòng)相關(guān)神經(jīng)功能的恢復(fù)。細(xì)胞凋亡是缺血后神經(jīng)細(xì)胞死亡的主要方式，凋亡基因在其中發(fā)揮重要作用[39]。經(jīng)頭針電刺激后腦梗死大鼠抗凋亡基因Bcl-2表達(dá)上調(diào)，促凋亡基因Bax表達(dá)下調(diào)，表明頭針可抑制細(xì)胞凋亡，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[40]。

6 減輕炎癥反應(yīng)

腦缺血誘導(dǎo)的炎性反應(yīng)是導(dǎo)致神經(jīng)損傷、變性的重要病理機(jī)制[41-42]。局灶性腦缺血時(shí)，小膠質(zhì)細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、肥大細(xì)胞均能產(chǎn)生促炎因子如腫瘤壞死因子（TNF）、白細(xì)胞介素（IL）等，最終導(dǎo)致血管源性出血、水腫的發(fā)生，加重腦損傷[43-45]。經(jīng)頭針治療后，中風(fēng)偏癱患者血清IL-6水平明顯下降，患側(cè)肢體功能明顯改善[46]。頭針可上調(diào)腦缺血大鼠海馬旁回抗炎因子IL-10的表達(dá)，抑制IL-6、TNF-α等促炎因子的表達(dá)，控制局部炎性反應(yīng)，改善大鼠神經(jīng)行為學(xué)表現(xiàn)[47]。頭針能調(diào)控炎性信號(hào)傳導(dǎo)通路，具有腦保護(hù)作用[48]。

7 小結(jié)及展望

缺血性腦卒中屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，中風(fēng)后陰陽氣血失調(diào)，筋脈失于濡養(yǎng)，出現(xiàn)肢體或左或右強(qiáng)痙拘急，即為偏癱?！秲?nèi)經(jīng)》記載“偏枯”“偏風(fēng)”，《金匱要略》提出中風(fēng)后典型表現(xiàn)有“半身不遂”。治療方面，《內(nèi)經(jīng)》已有頭穴治療各種疾病的記載，《千金翼方》載灸天窗、百會(huì)治半身不遂。20世紀(jì)50年代，基于傳統(tǒng)針灸理論及神經(jīng)解剖學(xué)知識(shí)，許多醫(yī)家開始研究頭皮與全身各部位的對(duì)應(yīng)關(guān)系，此后幾十年中逐漸建立了完善的頭針理論體系[49]，在治療偏癱方面療效顯著[50]。

缺血性腦卒中時(shí)，病灶局部腦供血量迅速減少，能量耗竭導(dǎo)致神經(jīng)元凋亡，大腦半球間結(jié)構(gòu)和功能異常改變，產(chǎn)生神經(jīng)缺損癥狀[51]。神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生相應(yīng)的結(jié)構(gòu)及功能重塑以適應(yīng)外在和內(nèi)在刺激，稱為神經(jīng)可塑性[52]，在中風(fēng)后數(shù)日、數(shù)周、甚至數(shù)年內(nèi)都存在可塑性變化[53]。頭針通過促進(jìn)大腦半球間功能重塑、改善局部腦血流量、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)、糾正異常的神經(jīng)電生理，增強(qiáng)神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。同時(shí)，卒中后上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損，脊髓反射活動(dòng)增強(qiáng)，臨床多表現(xiàn)為痙攣性癱瘓，以肌力減弱、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)為主，頭針可促進(jìn)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)表達(dá)，改善痙攣狀態(tài)。目前，頭針治療缺血性腦卒中后偏癱的機(jī)制研究已涉及分子生物學(xué)、神經(jīng)電生理及腦功能層面，從多角度探討頭針的效應(yīng)機(jī)制，但仍存在以下問題：①應(yīng)用較多的為焦氏頭針、國標(biāo)頭針和方氏頭針，以針刺病灶側(cè)為多，也有學(xué)者提出針刺健側(cè)可誘發(fā)大腦半球間代償機(jī)制，主張雙側(cè)針刺，但健側(cè)半球的代償機(jī)制對(duì)后期康復(fù)的作用存在爭議，缺乏系統(tǒng)的選穴規(guī)范及療效評(píng)價(jià)；②頭針治療多集中于卒中恢復(fù)期及后遺癥期，也有學(xué)者主張急性期使用頭針治療，治療最佳時(shí)期尚不明確；③針感、留針時(shí)間、提插捻轉(zhuǎn)等手法可影響針刺效果，目前缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。在今后的研究中，應(yīng)重視對(duì)針刺部位、時(shí)機(jī)和手法的研究，以更好地指導(dǎo)臨床。