許若纓，楊永升，黃銘涵

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003； 2.福建省中醫(yī)藥科學(xué)院，福建 福州 350003

胃下垂多因膈肌懸吊力不足，支撐臟器的韌帶松弛或腹內(nèi)壓降低，導(dǎo)致站立時胃大彎落至盆腔，胃小彎弧線最低點降到髂棘連線以下，臨床常表現(xiàn)為腹脹，上腹不適，甚則腹痛，惡心嘔吐，常與進(jìn)食相關(guān)，可通過胃腸鋇餐透視確診[1]。結(jié)合臨床特點，胃下垂可歸屬中醫(yī)學(xué)“胃緩”“胃脘痛”“痞滿”等范疇，中醫(yī)治療有一定優(yōu)勢。福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院國醫(yī)大師楊春波從事中醫(yī)臨床、科研、教學(xué)60余年，擅治脾胃系疾病，認(rèn)為胃下垂乃虛實夾雜之證，治療除補(bǔ)脾益氣外，清化濕熱、理氣、化瘀亦有重要意義。今有幸學(xué)習(xí)楊老門診臨證醫(yī)案，受益匪淺，茲結(jié)合案例介紹楊老治療胃下垂經(jīng)驗如下。

1 典型病例

案例1：患者，女，47歲，2019年11月1日初診。反復(fù)左下腹脹悶1年余?？淘\：左下腹脹悶不適，脹甚則痛，矢氣則舒，稍畏寒，知饑欲食，寐可，大便成形細(xì)小、一日一行，小便黃，舌淡紅黯，苔薄稍膩干，脈細(xì)無力。平素飲食無節(jié)。已絕經(jīng)。外院胃腸鋇餐透視示“慢性胃炎，胃下垂”。證候分析：患者女性，年近五十，腎氣衰，天癸盡，故脈細(xì)無力；因飲食失節(jié)，脾氣損傷，中氣不足，故見臟器下垂、脹滿不適；脾虛不能溫潤肌肉，故見畏寒；脾胃虛弱，氣機(jī)升降失調(diào)，氣機(jī)阻滯，不通則痛，故見脹痛、矢氣則舒；脾失健運，津液輸布失衡，內(nèi)濕而生，苔稍膩乃脾濕之象；濕蘊(yùn)日久，熱必從生，故見小便黃、舌干。辨證：脾腎不足、濕熱阻滯。治宜健脾益腎、清化調(diào)氣為主。處方：黨參15 g，白術(shù)10 g，黃芪10 g，菟絲子10 g，黃連3 g，茵陳10 g，砂仁4.5 g，枳殼10 g，炙甘草3 g。10劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

2019年11月11日二診：左下腹脹悶痛明顯緩解，尿頻、色黃，夜尿1次，舌脈同前。乃濕熱交阻日久，氣血運行不暢。屬脾腎不足、濕熱瘀阻證，治宜健脾益腎、清熱化瘀。改方：黨參15 g，白術(shù)10 g，黃芪10 g，菟絲子10 g，黃連3 g，萹蓄10 g，砂仁4.5 g，枳殼10 g，赤芍10 g，當(dāng)歸6 g，炙甘草3 g。繼服14劑后，諸癥好轉(zhuǎn)。

案例2：患者，女，66歲，2019年11月22日初診。反復(fù)胃脘部不適20余年?，F(xiàn)病史：常胃脘脹悶、多食則加劇，伴噯氣，納差，平素易發(fā)口腔潰瘍，口臭，易疲乏，健忘，偶有心悸，燥熱汗出，小便正常，大便干，夜寐不佳，舌質(zhì)黯，苔薄黃膩，脈細(xì)有力。曾行胃腸鋇餐透視示“胃下垂”。已絕經(jīng)。證候分析：患者年過六旬，臟腑漸衰，脾腎不足，臟器失舉，脾氣不運，故見疲乏；飲食不下，濁氣在上，故見胃脘脹悶、噯氣、食多加劇；脾胃功能失調(diào)，濕熱內(nèi)生，蘊(yùn)蒸胃腑，則發(fā)口瘡、口中異味；舌質(zhì)黯、苔黃膩，乃濕熱瘀阻之象；久病憂思傷神，心陽浮越，故夜不能寐；心血暗耗，心陰不足，則見心悸燥熱；髓海失養(yǎng)，故見健忘。辨證：脾腎不足、濕熱瘀阻、心陽浮越。治宜健脾益腎、清化散瘀、潛陽安神。處方：絞股藍(lán)15 g，白扁豆12 g，茯苓15 g，砂仁4.5 g，菟絲子10 g，黃連3 g，赤芍10 g，丹參10 g，枳殼10 g，龍骨（先煎）12 g，牡蠣（先煎）12 g，琥珀5 g，合歡皮15 g，炙甘草3 g。10劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

2019年12月2日二診：胃脘脹悶好轉(zhuǎn)，易饑納差，近期多食燥熱之品，舌質(zhì)黯、尖紅，苔薄黃膩少干，脈細(xì)有力。治以健脾益腎、清熱散瘀、潛陽安神。處方：白扁豆12 g，茯苓15 g，砂仁4.5 g，菟絲子10 g，黃連3 g，茵陳10 g，梔子15 g，赤芍10 g，丹參10 g，枳殼10 g，龍骨（先煎）12 g，牡蠣（先煎）12 g，琥珀5 g，合歡皮15g。繼服10劑善后。

案例3：患者，女，35歲，2019年12月27日初診。反復(fù)中上腹脹悶1年余。外院胃腸鋇餐透視示“慢性胃炎，胃下垂”。刻下：中上腹悶脹不適，時感胸悶，口干喜熱飲，情緒急躁易怒，畏冷，知饑納少，大便時溏、每日一行，小便調(diào)，夜寐尚安，舌淡紅，苔薄黃膩，脈細(xì)無力。證候分析：患者飲食過燥，損傷脾胃，脾胃氣虛，加之情志不遂，肝郁克木，氣機(jī)不暢，故而腹部脹悶不通、納差；脾胃機(jī)能不足，陽氣內(nèi)郁，濕熱內(nèi)生，外則肌肉不能溫煦，內(nèi)則濕熱不能外攘，故見畏冷而喜熱飲；舌苔薄黃膩，為濕熱蘊(yùn)蒸之象；脈細(xì)無力為虛象。辨證為脾氣不足、濕熱阻滯。治宜健脾益氣、清熱化濕、行氣為主。處方：黨參15 g，蒼術(shù)6 g，白扁豆12 g，黃連3 g，佩蘭9 g，厚樸9 g，枳殼12 g，瓜蔞15 g。每日1劑，水煎，早晚分服。服7劑后，腹脹悶消，納增，諸癥好轉(zhuǎn)。

2 討論

對胃下垂的相關(guān)描述，《靈樞?本臟》有“脾應(yīng)肉，肉?堅大者，胃厚；肉?幺者，胃薄。肉?小而幺者，胃不堅；肉?不稱身者，胃下，胃下者，下管約不利。肉?不堅者，胃緩……”，指出其病機(jī)為脾胃不堅、升舉乏力，故健脾益氣、升陽舉陷常為胃下垂基本治法。楊老認(rèn)為，臨床上胃下垂單純脾虛氣陷證并不常見，多伴有實邪致虛、虛而轉(zhuǎn)實、虛實夾雜的病機(jī)演化，其中濕、熱、瘀為常見實邪。

案例1中，患者以腹部脹悶為主要不適，為脾胃氣虛、臟器失舉、氣機(jī)不暢之證。雖其年不足“七七”，然天癸已盡，兼有畏冷、脈細(xì)無力，乃腎精不足之象，其虛為本，故治之以健脾益腎。方以黨參、白術(shù)健脾；黃芪益氣助脾胃升提；菟絲子補(bǔ)益腎氣，少少生氣。氣虛易致氣滯，脾胃失健，氣機(jī)升降失常，滯而腹部脹悶，不通則痛。脾胃氣機(jī)不暢，楊老喜用枳術(shù)丸化裁，白術(shù)與枳殼配伍健脾理氣，有標(biāo)本兼治之意。福建地處低緯度沿海，易感濕熱之邪，加之脾胃虛弱，內(nèi)濕不運，蘊(yùn)久化熱。濕熱之邪阻滯氣機(jī)，加重痞滿。其舌苔稍膩，欠潤，濕熱較輕，故予黃連清中焦?jié)駸?，少量輕清不傷正；砂仁化濕理氣；濕熱留注下焦則見小便黃，故予茵陳清利下焦?jié)駸?。諸藥合用，清熱化濕，助氣機(jī)調(diào)達(dá)，以速緩解脹滿之癥。二診時，腹脹明顯緩解，然舌質(zhì)瘀象明顯，故在補(bǔ)益脾腎基礎(chǔ)上佐以清熱化瘀。楊老認(rèn)為，濕熱可滯氣阻絡(luò)，氣藥與血藥同用，瘀散則氣暢，故補(bǔ)益脾氣時加當(dāng)歸不僅補(bǔ)血，且可活血助氣生化。另外，楊老喜用赤芍活血通絡(luò)、化瘀止痛，可活血不留瘀、祛邪不傷正。因其小便頻，故以萹蓄易茵陳，淡滲利濕，以除尿頻之煩。炙甘草調(diào)和諸藥。本案治以補(bǔ)益脾腎為主，佐以理氣，通過清化濕熱兼以化瘀，助氣機(jī)調(diào)暢，解脾胃受困不運。

案例2患者同樣以胃脘部脹悶為主要不適，然癥狀不甚而纏綿，加之天癸已盡，年老臟器漸衰，故以絞股藍(lán)、菟絲子健脾益腎為主，楊老臨證喜用絞股藍(lán)易黨參，補(bǔ)而不滯；納差、口臭為濕熱浸淫，苔薄黃膩為濕重于熱，濕熱阻滯氣機(jī)則生脹滿，脈細(xì)有力乃濕邪留滯為甚，用黃連燥中焦?jié)駸?，白扁豆健脾以助祛濕醒脾，茯苓淡滲利濕，導(dǎo)濕熱從小便而出，更有健脾寧心之效。其舌黯、健忘、心悸乃絡(luò)脈瘀阻之象，故用赤芍佐以丹參益氣活血。氣藥則用枳殼行氣除滿，砂仁化濕理氣。又久病受胃疾之困，情志不遂，心神失守，伴隨寐不安等，遂以龍骨、牡蠣鎮(zhèn)驚安神，琥珀助潛陽之力，又可利水散瘀，合歡皮安神助眠，改善疲乏。二診時，患者因傷熱食而有郁熱，故去絞股藍(lán)、炙甘草防補(bǔ)益之品過燥，加梔子清解郁熱、茵陳助清熱化濕之功。本案治療仍以健脾益腎為基礎(chǔ)，重祛濕清熱化瘀，兼潛陽安神。

案例3患者為青年女性，上腹脹悶、胸部痞悶、納少、便溏，乃脾虛濕阻之象；脾氣不足，無源化生精氣，營衛(wèi)不足，故見畏冷、脈細(xì)無力。方以黨參為君，補(bǔ)益脾氣，因其年輕，雖有虛象，但不可補(bǔ)益太過。氣機(jī)阻滯而見脹滿，楊老喜用枳殼破積行氣，厚樸行氣除滿，瓜蔞行氣寬胸、解胸悶之苦。濕阻津液不上承，故見口干而喜熱飲，其濕以上焦、中焦為甚，以佩蘭芳香化濕，解上焦之濕，中焦以蒼術(shù)苦溫燥濕，又以白扁豆醒脾化濕。舌淡紅、苔薄黃，為有少許熱象，故稍以黃連燥中焦?jié)?，清中焦熱。本案以濕邪為重，脾臟漸困，脾氣漸衰，濕久蘊(yùn)而生熱，雖熱象不顯，考慮病機(jī)及舌象，仍需關(guān)注熱邪存在。

3 小結(jié)

胃下垂與脾胃之氣相關(guān)，為虛實夾雜之證。脾胃氣虛，應(yīng)考慮因?qū)嵵绿摶蛞蛱撝聦?。楊老認(rèn)為，脾虛氣陷是胃下垂基本病機(jī)，久可及腎，故常需少少補(bǔ)助腎氣。脾胃為濕熱所困是其功能漸損之因，或六淫濕熱之邪，或飲食積滯化生濕熱之邪，致脾失健運，濕熱則循環(huán)內(nèi)生，濕熱阻滯氣機(jī)，久而絡(luò)脈瘀阻，實邪漸耗脾胃之氣，胃緩則下，腹脹滿痛。單純補(bǔ)益升舉，則邪易留滯，濕熱纏綿不愈，憂思暗耗陰血，故胃下垂日久可伴心理疾患。故補(bǔ)益同時應(yīng)重清化濕熱。補(bǔ)益需結(jié)合邪正偏頗；濕熱之邪應(yīng)從三焦分利，清、化、燥、滲諸法可根據(jù)部位使用，故楊老創(chuàng)清化飲（含蒼術(shù)、茵陳、黃連、藿香、豆蔻、薏苡仁等）靈活調(diào)整。另外，臨證以濕熱偏盛而斟酌用藥，同時兼顧調(diào)理氣機(jī)，其代表藥為枳殼；舒絡(luò)散瘀，助濕熱得行，其代表藥為赤芍。總之，脾胃氣虛易感濕生熱，治病求本，脾胃之疾不離濕熱。濕熱得解，痞脹得除，脾胃可漸復(fù)氣機(jī)升降，脾氣上升，可升舉臟器。