姚軍，趙亭亭，2，袁玥，朱浩，謝雪姣，2，指導(dǎo)：熊繼柏，2

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.國醫(yī)大師熊繼柏傳承工作室，湖南 長沙 410007

源于姚僧垣《集驗方》的溫膽湯藥物精煉，組方嚴謹，后經(jīng)歷代演變，其組成略有差異[1]。國醫(yī)大師熊繼柏教授遵陳無擇《三因極一病證方論》之溫膽湯“半夏、竹茹、枳實各二兩，陳皮三兩，茯苓一兩半，炙甘草一兩，姜、棗為引”。熊老臨證已逾60年，善用溫膽湯加減治療疑難病，效果明顯。茲就熊老臨證運用溫膽湯思路介紹如下。

1 對溫膽湯的理解

溫膽湯主治膽郁痰熱內(nèi)擾證，病位在膽，涉及肝、脾胃、心。證見心膽虛怯，觸事易驚，胸悶多痰，失眠多夢，或頭暈頭痛，或嘔吐、呃逆、噯氣，或心慌、心悸，口干口苦咽干，苔膩微黃或苔黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。

1.1 證治機理

1.1.1 少陽氣郁津凝

膽為奇恒之腑，陽中之少陽，少陽主樞機、職疏 泄，調(diào)暢津氣運行。若少陽氣郁，則津停痰凝，證見口中多痰、胸悶胸痛、苔膩、脈滑等。

1.1.2 肝膽氣機升降

膽屬甲木，四時應(yīng)春，洋溢升發(fā)之氣?！秱?辨少陽病脈證并治》“少陽病欲解時，從寅至辰上”，少陽主氣正是平旦陽氣生發(fā)之時，與厥陰相表里，風(fēng)氣從之，主升主動?！吧讯怠保夷九c己土左旋上升，甲木隨戊土右旋下降，肝膽氣機升降而調(diào)暢一身津氣，升降失常則膽胃同病，氣逆上擾，證見嘔吐、呃逆、噯氣等。

1.1.3 少陽內(nèi)寄相火

少陽內(nèi)藏相火，《素問?六微旨大論篇》有“少陽之上，火氣治之，中見厥陰”。少陽氣郁，多從火化，腑病傳臟，風(fēng)火相煽。相火不在其位，則君火不明，且波及于心，證見口干口苦、咽干、頭暈頭痛、心慌心悸、失眠、苔黃、脈數(shù)等。

1.1.4 膽為清凈之府

膽為“清凈之府”“中精之府”“中正之官”，膽主驚，性喜寧謐，功擅決斷。靜而后能思，思而后能斷，膽郁痰擾則不得靜謐，故驚且不能斷，證見驚悸、膽怯易驚、多夢等。

1.2 方解

對溫膽湯方義，歷來眾說紛紜，有清熱化痰論、解郁化痰論、達膽和胃論、和胃降膽論、分消走泄論等[2]。熊老則從痰熱（包括痰火、濕熱）著手，認為少陽疏泄失職，相火內(nèi)熾，則氣郁痰凝，痰熱互結(jié)。“痰之為物，隨氣升降，無處不到”，火熱之邪升散無所端倪，故痰熱（或痰火、濕熱）所致病癥復(fù)雜多變，種類繁多。熊老強調(diào)，溫膽湯所主病機乃少陽氣郁，痰熱內(nèi)擾，法當理氣化痰、清熱利膽。

方中半夏辛溫，燥濕化痰、和胃止嘔；竹茹甘淡微寒，清膽和胃、清熱化痰、除煩止嘔。二者溫涼相濟，溫膽氣、涼膽熱、化痰開痞。陳皮理氣行滯化痰，枳實降氣導(dǎo)滯開痞，所謂“治痰先治氣，氣順痰自消”，氣行則津化痰去。茯苓甘淡滲濕健脾，以杜生痰之源，又主“驚邪、恐悸”（《神農(nóng)本草經(jīng)》），故可復(fù)膽寧謐之性。炙甘草益氣和中、調(diào)和諸藥?！稌r方歌括》分析溫膽湯云：“（方中）二陳湯為安胃祛痰之劑，加竹茹以清膈上之虛熱，枳實以除三焦之痰壅，熱除痰清而膽自寧和?！北痉綔貨黾孢M，清熱化痰，雖名曰“溫”，實具清膽涼膽之功。姚氏曰“膽寒”，而冠以“溫”名，乃痰熱郁遏膽腑而少陽之氣無法運行，此“寒”非寒熱之寒，是寒應(yīng)冬、主封藏，譬喻少陽相火內(nèi)阻而不展，必借春照大地，暖回冰徹而后少陽舒展，故《金匱要略?臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》有“冬至之后，甲子夜半少陽起，少陽之時陽始生，天得溫和”?！皽啬憽敝?，實指恢復(fù)膽溫煦之能。古人認為膽氣不舒為“膽寒”，成語“膽戰(zhàn)心驚”可鑒，非是膽因寒而顫栗，實指少陽之氣不舒。如少陰四逆散證，言四逆而非少陰陽虛外寒，是陽氣內(nèi)郁不達而外寒，實非寒也。又膽為甲木，應(yīng)春之時，春性溫而升發(fā)，同氣相求，以啟發(fā)少陽膽氣，不言“火熱”，是“少火生氣”，溫為熱之漸也。

2 臨床應(yīng)用

2.1 肝膽系病證

2.1.1 眩暈

《丹溪心法?頭?！诽岢觥盁o痰不作?！保逝R床對眩暈多從痰論治。少陽氣郁則津凝成痰，與風(fēng)木之臟相表里，相火妄動，風(fēng)鼓痰涌，上擾清竅而眩暈。證見眩暈，頭重如蒙，或伴頭痛頭脹，胸悶惡心，嘔吐痰涎，口苦口干，舌苔黃膩，脈滑數(shù)?！端貑?至真要大論篇》言“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，眩暈多兼風(fēng)陽上擾，又天麻為頭暈專藥、鉤藤擅“平肝風(fēng)”（《本草備要》），故對痰熱眩暈，熊老常加天麻、鉤藤以熄風(fēng)定眩，名“天鉤溫膽湯”；若伴抽搐、肢麻等，“高巔之上，惟風(fēng)可到”（《蘭室秘藏?頭痛門》），蟲類藥善搜風(fēng)通絡(luò)，可用溫膽湯合天麻止痙散加減；若心煩口苦甚或舌紅等，則加黃連，苔黃明顯者加黃芩，甚者二者同用，曰“芩連溫膽湯”；若痰熱腑實，則應(yīng)以瀉代清，加大黃，名“大黃溫膽湯”；伴耳鳴者，可重用石菖蒲。

2.1.2 頭痛

頭痛應(yīng)首辨外感、內(nèi)傷，內(nèi)傷則分虛實，實證尤重痰濁。痰濕者主用半夏白術(shù)天麻湯。痰熱者主用溫膽湯加減，證見頭痛、納呆惡心、胸悶脘痞、口苦、大便不暢、舌苔黃膩、脈滑數(shù)。又頭為“諸陽之會”，易為風(fēng)所襲，《古今醫(yī)鑒》芎芷散（川芎、白芷）主治“遠年近日偏正頭風(fēng)，疼痛難忍，諸藥不效者”，臨證可酌伍此方。因久痛入絡(luò)，痰熱頭痛屬慢性且頑固者，多用溫膽湯合天蝎散，天蝎散（天麻、全蝎、僵蠶）祛風(fēng)通絡(luò)止痛，二者合用收效顯著。若見舌尖紅、口苦甚等，多用黃連溫膽湯；若便秘數(shù)日不解，伴有頭痛徹夜不休，則合當歸龍薈丸。

2.1.3 中風(fēng)后遺癥

中風(fēng)后遺癥多見半身不遂、肌膚麻木、口舌歪斜、言語不利等，乃正氣內(nèi)虛，風(fēng)痰上擾，風(fēng)火相煽，痰瘀互阻，氣血逆亂。《醫(yī)學(xué)發(fā)明》認為中風(fēng)是“正氣自虛”，《丹溪心法》認為屬“濕痰生熱”，熊老臨證重視其本虛標實之病理，故從痰論治，善用溫膽湯變方——滌痰湯加減。滌痰湯（《奇效良方》）由陳皮、半夏、茯苓、枳實、竹茹、人參、天南星、石菖蒲、甘草組成，功效益氣豁痰開竅，主治中風(fēng)痰迷心竅、舌強不能言。熊老臨證治療中風(fēng)昏厥屬痰熱閉竅兼有瘀血者，多合用通竅活血湯，急性期則必用麝香開竅；兼有抽搐、角弓反張等動風(fēng)之象者，合用天麻四蟲飲（天麻、全蝎、僵蠶、蜈蚣、地龍）；若口中痰多涎溢，則重加芥子、浙貝母；遺留肢體麻木疼痛者，則合用自擬方黃芪蟲藤飲（黃芪、全蝎、蜈蚣、僵蠶、地龍、鉤藤、海風(fēng)藤、雞血藤、絡(luò)石藤、甘草）；言語不利者合用解語丹。

2.2 心系病證

2.2.1 心悸、胸痹

熊老常用自擬十味溫膽湯（陳皮、法半夏、茯苓、枳實、竹茹、西洋參、丹參、炒酸棗仁、制遠志、炙甘草），即《世醫(yī)得效方》十味溫膽湯去滋膩酸澀之熟地黃、五味子，因其礙阻胸陽宣布。少陽氣郁不展，氣滯則血瘀，又心主血脈，而“一味丹參，功同四物”，故加丹參活血化瘀，推陳致新；少陽相火燔灼，則心氣為之損耗、心陰受之煎熬，故用氣陰雙補之西洋參。熊老多用自擬十味溫膽湯主治心氣不足、痰濁內(nèi)擾之心悸，證見心悸、胸悶、少氣乏力、自汗、苔膩、脈細等。若伴口苦、苔黃膩或黃滑、脈滑數(shù)等痰熱結(jié)聚者，合用小陷胸湯；伴高血壓頭暈，則必加天麻、玉米須；心悸伴便干或自汗，加柏子仁；若兼膽怯易驚、失眠等心膽氣虛者，合用安神定志丸；若兼浮腫，熊老善合防己黃芪湯以益氣利濕消腫，并加茯苓皮。

熊老用十味溫膽湯治療心氣不足、痰濁痹阻之胸痹，若兼痰熱互結(jié)，見胸痛、口苦、苔黃厚膩或黃滑者，合小陷胸湯；兼舌紅、乏力屬氣陰兩傷者，合生脈飲；兼外傷史，見刺痛、舌紫有瘀點瘀斑者，乃心氣不足，痰瘀痹阻，合《時方歌括》丹參飲；痛甚兼氣滯血瘀者，合《醫(yī)宗金鑒》顛倒木金散；若兼手足不溫、喘息咳唾、苔薄白膩、脈沉遲，即“陽微陰弦”（《金匱要略?胸痹心痛短氣病脈證治》），則合瓜蔞薤白白酒湯；兼氣虛血瘀胸痛，面黑喘促，合《傷寒保命集》二味參蘇飲。

2.2.2 不寐

失眠病機是陽盛陰衰，陰陽失調(diào)，陽不入陰。實證多屬肝火和痰熱，痰熱證主方以黃連溫膽湯?！端貑?逆調(diào)論篇》曰：“陽明者，胃脈也；胃者，六腑之海，其氣亦下行，陽明逆，不得從其道，故不得臥也?！币颉澳戨S胃降”，“胃不和則臥不安”，膽胃不和，痰熱內(nèi)擾，則見失眠、心煩、胸悶脘痞、泛惡噯氣、舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。若頑固失眠者，常于方中加龍齒、珍珠母鎮(zhèn)靜安神；伴嘔吐苦水、便秘、胃痞、脈滑數(shù)，則膽胃同治，常合瀉心湯，名“瀉心溫膽湯”；若舌紅、心中懊憹煩熱，合梔子豉湯以宣發(fā)郁熱，名“梔子溫膽湯”，梔子善清心火，又除無名之熱。若兼肝陰血虛，虛煩不得眠者，熊老常以溫膽湯合酸棗仁湯；兼健忘、記憶力下降、多夢者，則用溫膽湯合《備急千金要方》枕中丹，以交通心腎、鎮(zhèn)心安神；兼手足心熱者，加牡丹皮、地骨皮以清虛熱。

2.2.3 癡呆、癲狂

癡呆可分虛實二端：虛證以腎虛為本，腎生髓充腦，“腦為元神之府”，髓海空虛，所謂“呆病成于虛”；實證以痰瘀為主，痰瘀阻絡(luò)，腦竅蒙昧，所謂“呆病成于痰”“呆病成于瘀”。癲狂是一組精神失常疾患，《難經(jīng)》有“重陽者狂，重陰者癲”，癲為陰證，多由痰氣郁結(jié)，狂為陽證，多因痰火作祟。總之，癡呆多屬痰濁蒙竅，癲證多屬痰氣郁結(jié)。熊老臨證多用滌痰湯加減化痰開竅，并隨證加郁金、遠志交通心腎、解郁祛痰?？褡C多屬痰火擾神，急性發(fā)作期可用生鐵落飲、礞石滾痰丸、風(fēng)引湯、磁朱丸等墜痰降火、鎮(zhèn)靜安神；緩解期常用滌痰湯化裁，以取長期之效。若痰多者，加芥子、浙貝母；痰稠、便秘者，可加炮皂角。

2.3 脾胃系病證

木郁乘土，膽熱犯胃，痰熱困遏脾胃，影響脾胃升降斡旋之機，易致嘔吐、呃逆等。若嘔吐胃內(nèi)容物，伴痰多、脘痞、苔黃膩、脈滑數(shù)等痰熱滯胃表現(xiàn)，熊老使用溫膽湯治療時多重用竹茹、半夏，取其清熱化痰、降逆止嘔之效，同時方中生姜、半夏組成小半夏湯，方證契合。若伴腹脹、便秘等氣滯腑實之象，則合厚樸大黃湯；兼食積者，合保和丸加減。

呃逆、噯氣因痰熱壅胃、胃氣上逆所致，伴胸悶、口苦、苔黃膩等，熊老多用溫膽湯合旋覆代赭湯加減，并重用枳實，酌加砂仁、柿蒂等；若妊娠惡阻屬痰熱內(nèi)擾，則勿忘安胎，熊老往往將溫膽湯中破氣峻猛之枳實易為理氣安胎之紫蘇梗，并加砂仁、黃芩清熱理氣、和胃安胎，名“砂芩溫膽湯”。

2.4 其他

2.4.1 顫證

顫證以頭部或肢體搖動、顫抖，不能自制為主要臨床表現(xiàn)，病機乃氣血陰精虧虛或風(fēng)、火、痰、瘀壅滯，筋脈失養(yǎng)。《醫(yī)碥》有“風(fēng)火盛而脾虛，則不能行其津液，而痰濕亦停聚，當兼去痰”，痰熱生風(fēng)，風(fēng)勝則動，故震顫不定。方選黃芩導(dǎo)痰湯合天麻四蟲飲加減。導(dǎo)痰湯出自《重訂嚴氏濟生方》，由半夏、天南星、橘紅、枳實、茯苓、炙甘草組成，為溫膽湯去竹茹加天南星組成，功效燥濕豁痰、行氣開郁。熊老加黃芩去經(jīng)脈間浮游之熱，并合天麻四蟲飲以熄風(fēng)止痙。若伴轉(zhuǎn)筋者，合自擬芍藥甘草木瓜湯（白芍、木瓜、炙甘草）滋陰舒筋活絡(luò)。

2.4.2 面癱

面癱主因是風(fēng)邪阻絡(luò)或氣血不足。風(fēng)邪阻絡(luò)以牽正散為治，風(fēng)寒挾痰以正容湯為治?；颊咚厥掣嗔缓裎?、辛辣炙煿之品，致痰熱內(nèi)盛，又外感風(fēng)邪引動痰熱，浸漬絡(luò)脈，緩急失調(diào)而致面癱，可見口中多痰、胸悶惡心、苔黃膩、脈滑數(shù)等，熊老治以溫膽湯清熱滌痰，合四蟲飲（全蝎、蜈蚣、僵蠶、地龍）熄風(fēng)止痙。

2.4.3 雜癥

郁證屬于痰熱擾神者，熊老多用滌痰湯合甘麥大棗湯治之；夢游屬于痰火者，用黃連溫膽湯、朱砂安神丸、磁朱丸治之；耳鳴耳聾屬痰熱閉竅者，用菖蒲溫膽湯，甚者加麝香開竅，或合《醫(yī)林改錯》通氣散（柴胡、香附、川芎）治之。諸如此類，熊老應(yīng)用溫膽湯治療的疑難病癥不勝枚舉。

3 典型病例

患者，女，71歲，2019年11月17日由急救車送來就診?；杳?個多月。全外顯子遺傳病檢測示“自身免疫性腦病，高血壓2型，頸椎病，共濟失調(diào)”，磁共振示“幕上深部白質(zhì)及腦室旁白質(zhì)高信號（可能血管源性），F(xiàn)azekas 2級，腦萎縮，左側(cè)小腦鐵血黃素沉積（海綿狀血管瘤？），心包少量積液，膽囊體積增大并折疊，主動脈硬化”，腦電圖示“不正常腦電圖”，超聲診斷“右乳多條導(dǎo)管擴張，肝多發(fā)鈣化灶，子宮多發(fā)小肌瘤、子宮萎縮，甲狀腺多發(fā)囊性結(jié)節(jié)，TI-RADS 2類”。

刻下：大肉盡脫，骨瘦如柴，四肢輕抽掣，間發(fā)頭部擺動，口中多痰涎，二便自遺，苔薄白膩，脈細滑數(shù)。辨證：痰厥動風(fēng)。治法：化痰開竅、熄風(fēng)止痙。方用滌痰湯合天麻止痙散加減：黨參15 g，丹參20 g，石菖蒲30 g，制遠志10 g，陳皮10 g，法半夏10 g，茯苓15 g，枳實10 g，竹茹10 g，膽南星5 g，天麻20 g，僵蠶30 g，全蝎5 g，地龍10 g，甘草6 g。20劑，每日1劑，水煎，分三服。另：麝香4支，分20 d沖服；鮮竹瀝10盒，每日20 mL，鼻飼。

2019年12月8日二診：抽搐已止，痰涎減少，意識漸清，但仍昏蒙，苔薄白，脈細。守方加減：西洋參6 g，丹參15 g，石菖蒲30 g，制遠志10 g，陳皮10 g，法半夏10 g，茯苓20 g，枳實5 g，竹茹10 g，葛根30 g，天麻20 g，僵蠶30 g，全蝎5 g，地龍10 g，鉤藤20 g，浙貝母30 g，甘草6 g。續(xù)服30劑。另：鮮竹瀝12盒，每日20 mL，沖服。

按：本案患者病勢兇險、病情復(fù)雜，屬危急重癥?；杳?、痰涎多、苔白膩、脈滑數(shù)，屬痰熱閉竅；四肢抽掣、間發(fā)頭部擺動，乃痰熱動風(fēng)，風(fēng)勝則動；二便自遺，為腦竅閉阻、神機失控。證屬痰厥風(fēng)動，故選《奇效良方》滌痰湯以豁痰清熱、利氣補虛、醒神回厥，合天麻止痙散以熄風(fēng)止痙；加丹參以祛瘀生新；用鮮竹瀝以倍滌痰之力；重用石菖蒲化痰開竅；并用麝香以開竅醒神。二診時，患者已有意識，抽搐止、痰涎減少，苔由白膩轉(zhuǎn)為薄白，脈由細滑數(shù)轉(zhuǎn)為脈細，元氣之虛已顯，而形體羸瘦，陰不成形，陰虧乃見。故守方去性燥之膽南星，重用浙貝母以化痰；減破氣耗氣之枳實，而易氣陰雙補之西洋參；加入鉤藤、葛根以熄風(fēng)通絡(luò)；因意識漸恢復(fù)，遂去麝香，因其辛溫散氣，不可久用。本案體現(xiàn)熊老診治危急重癥“膽欲大而心欲細”，運用溫膽湯變方滌痰湯終起沉疴，值得借鑒。