吳玉泓，郝民琦，李曉玲，王佳慧，王建強(qiáng)，殷銀霞

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.會(huì)寧縣中醫(yī)院，甘肅 會(huì)寧 730700； 3.北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院（龍崗），廣東 深圳 518116

肝膿腫腹水主要是因阿米巴或細(xì)菌性肝炎引起的肝細(xì)胞壞死、纖維組織增生與肝內(nèi)血栓性靜脈炎所致的門脈壓增高，以及嚴(yán)重的中毒癥狀造成蛋白質(zhì)吸收生成障礙，從而使白蛋白減少，膠體滲透壓下降，更重要的是大膿腫或較表淺膿腫的炎癥波及腹膜而導(dǎo)致腹膜炎癥滲出。臨床上存在無腎功能不全并對(duì)大量利尿劑無反應(yīng)或?qū)Υ罅坷騽┯袊?yán)重不良反應(yīng)的患者，為難治性腹水，且肝性胸水大多發(fā)生于難治性腹水患者，治療十分棘手[1]。筆者曾從肺論治肝膿腫胸腹水兼電解質(zhì)紊亂1例，獲滿意效果，茲介紹如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)典籍并無腹水病名，結(jié)合臨床癥狀，可歸屬 于“臌脹”范疇?！鹅`樞?水脹》“鼓脹何如？岐伯曰：腹脹身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也”，明確提出了臌脹的癥狀有腹脹、皮色蒼黃、腹壁靜脈曲張，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肝硬化腹水有諸多相似之處。其病因病機(jī)比較復(fù)雜，如時(shí)令異?？芍虏?，飲食不節(jié)、七情內(nèi)傷、他經(jīng)他臟傳變亦可致病[2]。

在臌脹的整個(gè)病變過程中，肝、脾、腎三臟之間常相互影響而致病，同時(shí)也影響著體內(nèi)的氣、血、水，以致其相因?yàn)椴?。氣滯則血瘀，血不利則為水，水液停滯而氣滯，反之亦然。是故氣、血、水結(jié)于腹中，日久不化，邪戀正傷，則實(shí)者愈實(shí)，虛者愈虛，晚期水濕之邪化熱又可蒙心擾神，動(dòng)風(fēng)迫血[3]?？傊?，臌脹病變部位在肝、脾、腎，基本病機(jī)是肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，氣滯、血瘀、水停于腹中。其病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)。

需要注意的是，臌脹當(dāng)與水腫鑒別診斷。水腫是指體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，引起頭面、眼瞼、四肢、腹背甚至全身浮腫的一種病癥，嚴(yán)重者也可出現(xiàn)胸水、腹水，其病因主要是外感風(fēng)寒濕熱之邪，以及水濕浸漬、瘡毒浸淫、飲食勞倦、久病體虛等，病機(jī)主要是肺失宣降通調(diào)，脾失健運(yùn)，腎失開合，膀胱氣化失常，導(dǎo)致體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚。其癥狀是先出現(xiàn)眼瞼、頭面或下肢浮腫，漸次出現(xiàn)四肢及全身浮腫，病情嚴(yán)重時(shí)才出現(xiàn)腹部脹大，腹壁無青筋暴露。臌脹病因主要是酒食不節(jié)、情志所傷、黃疸或積證、血吸蟲侵襲、勞倦過度、脾虛等，主要病機(jī)是肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，氣滯、血瘀、水停于腹中，其癥狀先出現(xiàn)腹部脹大，病情較重時(shí)才出現(xiàn)下肢浮腫，甚至全身浮腫，腹壁多有青筋暴露[4]。

2 從肺論治機(jī)理

一般認(rèn)為，臌脹發(fā)病機(jī)理為肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，聚水而脹，故治療多從肝、脾、腎論治。但有學(xué)者認(rèn)為與肺密切相關(guān)[5-6]。肺主氣，主行水，既是調(diào)節(jié)水液代謝的重要臟腑，又是管理氣機(jī)升降出入的重要臟腑。肺氣失宣，通調(diào)失常，水濕泛濫，則為水、為腫，如《靈樞?邪氣藏府病形》“肺脈……大甚為脛腫”，故臨證治療腹水，如兼顧肺臟，從肺論治，效果奇佳。

又《素問?經(jīng)脈別論篇》“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行”，肺為水之上源，主宣發(fā)肅降、通調(diào)水道，而水腫治法之“開鬼門”實(shí)為宣散開提肺氣，肺氣行則水行，水氣得散，則無聚水濕而留注腹中或溢于皮膚。

3 典型病例

患者，女，60歲，2019年2月23日初診。既往史：右乳腺癌術(shù)后15年。現(xiàn)病史：感冒后40 d出現(xiàn)腹水，繼而雙下肢水腫伴氣腫，電解質(zhì)紊亂。2019年1月11日入某院診斷為“肝占位性病變，2型糖尿病”，住院期間曾進(jìn)行抗腫瘤化療等處理，輸液量多（具體用藥不詳），排尿少，生化檢查示電解質(zhì)紊亂，尤其鉀離子僅3.33 mmol/L。2019年2月8日MRI示“肝右葉占位病變，小腸梗阻，腹水，副脾，雙側(cè)胸腔積液并雙下肺膨脹不全”。2019年2月12日B超示“肝臟形態(tài)正常，大小正常，肝內(nèi)見不規(guī)則形低回聲光團(tuán)，較大者45 mm×34 mm、42 mm×30 mm，邊界欠清，內(nèi)部回聲欠均勻，腹腔見液性暗區(qū)，分布于肝前、脾周、側(cè)腹部、盆腔，平臥位右側(cè)腹部腹水深度89 mm，盆腔腹水深度110 mm，內(nèi)呈分房樣改變”，提示“肝多發(fā)實(shí)性占位，轉(zhuǎn)移性肝Ca不排外，建議超聲造影”，并于2019年2月23日出院，復(fù)查CT后不宜行穿刺引流，建議“回家休養(yǎng)待膿腫分隔消失后再進(jìn)行治療”，出院診斷為“肝膿腫，2型糖尿病，低蛋白血癥，腹水，胸腔積液”。

刻下：面色?白，腹部脹滿，小便不利、夜尿2～3次，水樣便每日2～3次，雙下肢凹陷性水腫伴氣腫，皮膚干燥，無汗，口臭，納差，兩脅脹痛，心煩，無喘，聲高，久言不怠，舌紅，苔黃腐，脈沉弦滑數(shù)。辨證為痰熱阻肺、脾虛水停，治以清肺化痰、宣肺降氣、通調(diào)水道、健脾益氣利水。方用小陷胸加防己黃芪湯加減（免煎中藥顆粒劑）：黃連6 g，法半夏12 g，瓜蔞仁30 g，黃芪20 g，大腹皮20 g，茯苓20 g，苦杏仁10 g，炙甘草10 g，桂枝6 g，麩炒白術(shù)20 g，防己10 g，檳榔6 g。3劑，每日1劑，開水沖服，每日2次。 2019年2月26日二診：患者訴剛服藥時(shí)咳嗽較重，后逐漸減輕。腹水及下肢腫明顯好轉(zhuǎn)，大便較前成形，汗出恢復(fù)正常，舌紅，苔黃厚變薄，脈滑。守方繼服7劑。

2019年3月5日三診：腹水及下肢腫消退，夜間咳嗽、多白痰，舌淡，苔厚，脈細(xì)，乃脾肺氣虛、寒飲留肺，治當(dāng)補(bǔ)益脾肺、溫化寒飲。守方去黃連加苓甘五味姜辛湯化裁（免煎中藥顆粒劑）：法半夏12 g，瓜蔞仁30 g，黃芪20 g，大腹皮20 g，茯苓20 g，苦杏仁10 g，炙甘草10 g，桂枝6 g，麩炒白術(shù)20 g，防己6 g，檳榔6 g，茯苓12 g，甘草6 g，干姜9 g，細(xì)辛5 g，五味子5 g。繼服7劑善后。復(fù)查電解質(zhì)正常。

按：本案患者面色?白，為氣虛之證，但舌苔厚膩而黃，且聲高有力、氣息協(xié)調(diào)，乃上焦有火，熱迫于上，肺氣郁結(jié)，其病在脾肺而不在腎。肺主皮毛而通調(diào)三焦水道、主治節(jié)，脾主運(yùn)化水濕，腎氣不虧而氣息平穩(wěn)、肺氣郁阻而氣迫于上，故聲高有力。肺氣不宣則無汗，脾不運(yùn)化則水滿，肺氣不通則水道不利，脾不運(yùn)化則津液不布、皮膚干燥。水液之道不通、氣機(jī)不通、動(dòng)力不足，故水濕停于胸腹、下肢之間，日久化熱生痰，痰熱郁于肺脾之間，故納差、心煩、兩脅脹痛等盡顯，故治宜清熱化痰、寬胸散結(jié)、補(bǔ)氣行氣、溫化水飲。方中小陷胸湯清熱化痰、寬胸散結(jié)。其《傷寒論》原方乃治傷寒表證誤下，邪熱內(nèi)陷，與痰濁結(jié)于心下之小結(jié)胸病。痰熱互結(jié)心下或胸膈，氣郁不通，故胃脘或心胸痞悶，按之則痛。防己黃芪湯為祛濕劑，有益氣祛風(fēng)、健脾利水之功，主治表虛不固之風(fēng)水或風(fēng)濕證而見汗出惡風(fēng)、身重微腫，或肢節(jié)疼痛、小便不利、舌淡苔白、脈浮。從方義而言，防己黃芪湯應(yīng)為汗出之證而設(shè)，本案患者雖無汗，但其人面色?白如紙，其氣必虛，無論從治療角度，還是從預(yù)防病情轉(zhuǎn)歸，防己黃芪湯均合病機(jī)。檳榔性沉重， 通因通用，泄有形之水飲積滯；大腹皮性輕浮，散無形之滯氣，故痞滿臌脹、水氣浮腫、腳氣壅逆者宜之；茯苓滲濕利竅；桂枝助陽化氣、溫通經(jīng)脈；再加一味點(diǎn)睛之苦杏仁，既通肺氣，又有沉降之性。全方合用，共奏清熱化痰、寬胸散結(jié)、補(bǔ)氣行氣、溫化水飲之功。

二診時(shí)，患者反饋剛開始服藥時(shí)咳嗽較重，后逐漸減輕，汗出恢復(fù)正常，是正氣驅(qū)邪外出表現(xiàn)，直到肺氣得宣，汗出正常后咳嗽也趨于正常。

三診時(shí)，患者因肺之痰熱得清、氣機(jī)得宣，標(biāo)證基本痊愈，但脾肺氣虛、寒飲停肺之本證凸顯，故守方去黃連，加干姜、細(xì)辛、五味子，取苓甘五味姜辛湯之意，以溫肺化飲而止咳。

本案為肝膿腫患者，外院起初按肝臟占位性病變對(duì)癥處理，曾進(jìn)行抗腫瘤化療等，期間腹水、胸水加重，并出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。臨床上，腹水兼電解質(zhì)紊亂的病情兇險(xiǎn)，情況復(fù)雜，糾正時(shí)間長(zhǎng)，預(yù)后差。本案患者發(fā)病為先有腹水產(chǎn)生，繼而雙下肢水腫伴氣腫，綜合考慮患者病位在脾肺，故在益氣健脾時(shí)兼去胸中之熱，并配合苦杏仁之宣降之性，以調(diào)暢胸中氣機(jī)，使水液代謝得以恢復(fù)正常，且避免利尿劑的不良反應(yīng)。經(jīng)10余日治療后，患者電解質(zhì)紊亂得到糾正，其他病癥亦明顯好轉(zhuǎn)。此類病例臨床不常見，筆者從肺論治而獲殊功，從實(shí)踐上對(duì)中醫(yī)肺之通調(diào)水道、主一身之氣做了很好的驗(yàn)證。