黃文智，劉剛

樂山市中醫(yī)醫(yī)院，樂山三江傷寒學(xué)術(shù)流派工作室，四川 樂山 614000

不明原因發(fā)熱是指發(fā)熱持續(xù)3周以上，體溫多次超過38.3 ℃，經(jīng)過至少1周詳盡檢查仍不能確診的一組疾病[1]。目前西醫(yī)治療以抗生素、糖皮質(zhì)激素、退熱藥等為主，效不佳，而中醫(yī)辨證論治?？扇〉昧钊藵M意療效。劉方柏教授是全國第五批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、三江傷寒學(xué)術(shù)流派代表性傳承人，躬身臨床60余年，善用經(jīng)方治療疑難雜癥。筆者有幸隨侍劉教授，獲益良多。茲將其運(yùn)用柴胡桂枝湯合達(dá)原飲治療不明原因發(fā)熱驗(yàn)案介紹如下。

1 典型病例

案例1：患者，女，33歲，2019年9月26日初 診。2個(gè)月前無明顯誘因發(fā)熱。發(fā)熱前先出現(xiàn)頭痛，后逐漸作冷寒戰(zhàn)，繼而發(fā)熱，體溫最高39 ℃，伴肌肉酸痛，惡心嘔吐，納差，乏力，無明顯口干口苦、咳嗽咯痰、尿頻尿急、腹痛腹瀉、皮疹、口干眼干、腮腺腫大等，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜脈點(diǎn)滴氨曲南5 d，無明顯好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入某醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院仍未明確診斷，予美羅培南、更昔洛韋等仍發(fā)熱不退。后服用中藥可退熱（具體用藥不詳），但停藥3 d又發(fā)熱，最高體溫38.6 ℃?，F(xiàn)每日發(fā)作2次，自用退熱栓退熱?？滔拢壕袂芳?，汗出，惡心，納差，乏力，二便可，舌淡，苔白厚、邊有齒痕，脈弦細(xì)。輔助檢查示：心率101次/min，血壓102/69 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），白細(xì)胞16.42×109/L，中性粒細(xì)胞87.9%，血紅蛋白97 g/L，紅細(xì)胞沉降率82 mm/h，降鈣素原（PCT）0.07 ng/mL，心肌酶譜正常，布桿菌凝集檢測陰性，巨細(xì)胞病毒IgG未見異常。胸部CT示：支氣管炎表現(xiàn)，骨穿報(bào)告未見明顯異常。淋巴結(jié)彩超未見腫大淋巴結(jié)。辨證為“太少合病，邪留膜原”。治法：疏利少陽、透達(dá)膜原。方以柴胡桂枝湯合達(dá)原飲加減：柴胡15 g，黃芩10 g，法半夏15 g，人參（另煎）10 g，炙甘草12 g，大棗20 g，桂枝12 g，白芍30 g，厚樸30 g，草果12 g，檳榔10 g，青蒿50 g，佩蘭15 g，紫蘇葉15 g，生姜（鮮生姜搗爛，加少量水后取汁，兌入）30 mL。5劑，每日1劑，水煎服，每日2次。

2019年9月30日二診：服藥期間未用退熱栓，僅1次高熱（約39 ℃），后雖間斷發(fā)熱，但熱勢稍減，且惡心嘔吐、納差等均減，精神好轉(zhuǎn)，守方繼服15劑后熱漸退，諸癥緩解。停藥1個(gè)月后隨訪未再發(fā)熱。

案例2：患者，男，59歲，2019年9月7日初診。5個(gè)月前無明顯誘因不定時(shí)發(fā)熱，每日2次，發(fā)熱前先寒戰(zhàn)，后逐漸發(fā)熱，以中低熱為主，可自行大汗出而熱漸退，全身乏力，口干，夜間口苦，無明顯咳嗽咯痰、尿頻尿急、腹痛腹瀉等，納少，眠可，二便調(diào)，近半年來體質(zhì)量下降約25 kg。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行骨穿、肺穿刺活檢、支氣管鏡、PET/CT等檢查仍未明確發(fā)熱原因。刻下：患者拄拐入診室，精神差，語聲低微，納差欲吐，舌淡紅，苔膩微黃，脈滑數(shù)。輔助檢查示：心率119次/min，血壓97/67 mm Hg，白細(xì)胞正常，淋巴細(xì)胞15.6%，單核細(xì)胞26.7%，血紅蛋白86 g/L，白蛋白31.99 g/L，高敏C反應(yīng)蛋白85.74 mg/L，紅細(xì)胞沉降率31 mm/h，PCT 0.49 ng/mL。未查出結(jié)核桿菌、瘧原蟲，心肌酶譜未見異常。辨證為“太少合病，邪留膜原”。治法：疏利少陽、透達(dá)膜原。方以柴胡桂枝湯合達(dá)原飲加減：柴胡20 g，黃芩15 g，法半夏15 g，人參（另煎）10 g，炙甘草12 g，大棗20 g，桂枝12 g，白芍30 g，青蒿50 g，厚樸30 g，草果15 g，檳榔12 g，薄荷12 g，紫蘇葉15 g，桔梗10 g，薏苡仁30 g，生姜汁（鮮生姜搗爛，加少量水后取汁，兌入）30 mL。10劑，每日1劑，水煎服，每日2次。

2019年9月18日二診：已棄杖。自述服藥后寒戰(zhàn)緩解，仍不定時(shí)發(fā)熱，伴大汗出，雙足浮腫。守方加黃芪40 g、防己10 g、冬瓜子30 g，繼服10劑。

2019年9月29日三診：未再發(fā)熱，出汗減少，浮腫消退，僅納少、乏力、口干、口苦、消瘦等，改以柴胡桂枝湯加減：柴胡10 g，黃芩10 g，人參（另煎）10 g，法半夏12 g，炙甘草15 g，大棗20 g，桂枝12 g，白芍30 g，佩蘭20 g，麥芽15 g，黃芪100 g。繼服15劑善后。

2 討論

2.1 病機(jī)辨析

上述2例患者均以高熱寒戰(zhàn)為主要表現(xiàn)，伴汗出、不欲飲食而嘔等，無明顯大便干結(jié)之里實(shí)熱證，與《傷寒論》小柴胡湯證之“往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”，以及桂枝湯證之“太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)”相符，屬太陽少陽合病，且均有病情纏綿不愈特點(diǎn)，為穢濁之濕氣蘊(yùn)結(jié)于少陽（膜原），熏蒸于半表半里的表現(xiàn)，故其病機(jī)乃太陽營衛(wèi)失和，少陽正邪分爭，邪氣伏留膜原。然邪氣雖盛，而正氣尚可與之相爭，故診為太陽少陽合病，邪留膜原。當(dāng)需急護(hù)正祛邪，防其內(nèi)陷。遂治以疏利少陽樞機(jī)，調(diào)和營衛(wèi)之氣，使邪氣潰敗，速離膜原，故選用柴胡桂枝湯合達(dá)原飲加減。

2.2 病位分析

張仲景以六經(jīng)辨治，少陽屬半表半里，為邪氣出入之門戶，《傷寒論?辨太陽病脈證并治》所謂“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相摶，結(jié)于脅下”，若少陽樞機(jī)不利，則氣機(jī)不暢，水道不調(diào)。吳又可獨(dú)創(chuàng)“疫氣-膜原”學(xué)說，認(rèn)為膜原是三焦通調(diào)之門戶，《溫疫論?原病》謂“邪自口鼻而入，則其所客，內(nèi)不在臟腑，外不在經(jīng)絡(luò)，舍于伏脊之內(nèi)，去表不遠(yuǎn)，附近于胃，乃表里之分界，是為半表半里，即《針經(jīng)》所謂橫連膜原是也”。邪氣盤踞于膜原，則表里不通，表氣不能通于內(nèi)，里氣不能達(dá)于外。兩案病位均在半表半里，此為治療之關(guān)鍵所在。

2.3 方藥解析

柴胡桂枝湯合達(dá)原飲加減方中柴胡、黃芩之苦寒解熱疏肝、開郁調(diào)氣，撥轉(zhuǎn)少陽之樞機(jī)；法半夏、生姜之辛溫降逆止嘔和中；人參、甘草之甘平健脾益氣、扶正祛邪；桂枝、甘草辛甘化陽，白芍、甘草酸甘化陰，共奏調(diào)和營衛(wèi)之功；檳榔味烈，除伏邪，為疏利之品，《藥性論》謂其“宣利五臟六腑壅滯”，草果除伏邪盤踞，厚樸破戾氣所結(jié)，三味協(xié)力直達(dá)病邪巢穴，使邪氣潰敗，速離膜原；青蒿苦寒，不僅能直入肝膽二經(jīng)，祛除少陽之邪，其特殊濃郁芳香對(duì)辟除穢濁之氣有良效；紫蘇葉、佩蘭芳香化濁，辟穢和中。另外，劉教授特別強(qiáng)調(diào)方中姜汁宜單用，因其濃烈的辛味而極具走竄之性，可發(fā)揮快速猛烈驅(qū)邪作用，效專力宏。