王龍華 王鳳磊 張福文 李 靜 田德祿 丁 霞

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院 (北京， 100700) 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)

隨著社會(huì)環(huán)境及人們生活習(xí)慣改變，飲酒過量引起酒精性肝病出現(xiàn)肝硬化腹水的病情越來越常見。田德祿教授從“氣血標(biāo)本”論治酒精性肝硬化腹水患者，療效顯著。田老認(rèn)為酒精性肝硬化為酒邪致病，酒毒屬濕熱之性，濕熱痰濁、氣滯、血瘀、水停為標(biāo)實(shí)；酒邪損傷脾胃，脾胃虛弱為本虛，并創(chuàng)立具有調(diào)肝益氣健脾，活血利水，清熱利濕解毒功效的“慢肝消合劑”，臨床應(yīng)用廣泛。筆者師從田老治療此類酒精性肝硬化腹水患者，基于中醫(yī)氣血論和標(biāo)本論，多在病證結(jié)合辨證論治基礎(chǔ)上，氣血標(biāo)本同治，調(diào)肝益氣健脾，活血利水，化濁解毒，利濕清熱，收效顯著?，F(xiàn)將從氣血標(biāo)本理論論治酒精性肝硬化腹水的體會(huì)總結(jié)如下。

1 酒毒濁邪是引起酒精性肝硬化腹水的主要病因

我國飲酒人群及酒精性肝病患病率均呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，酒為濕熱有毒之品，過飲之必傷及脾胃肝膽而引發(fā)疾病。《諸病源候論》云：“酒性有毒，而復(fù)大熱，飲之過多，故毒熱氣滲溢經(jīng)絡(luò)，浸溢腑臟，而生諸病也?！薄夺t(yī)意商》云：“蓋酒之傷人，濕而且熱，永久不變?！憋嬀七^度首損脾胃，濕熱內(nèi)阻，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，痰阻氣機(jī)，氣血失和，濕熱、痰濁、氣血搏結(jié)凝聚成塊，積于脅下，濕熱痰濁氣血膠著久蘊(yùn)成毒，濁毒入絡(luò)，肝絡(luò)伐傷，病久及腎，肝脾腎同病，氣滯、血瘀、水停，虛實(shí)交錯(cuò)，形成腹大膨隆之酒鼓之證。

2 氣滯、血瘀、水停是鼓脹的核心病理因素

飲酒無度，嗜飲烈酒等，胃首當(dāng)其沖受其害，胃膜受損，胃失和降，胃脾互為表里，脾胃氣機(jī)升降失司，氣機(jī)阻滯，脾失健運(yùn)，水濕停聚成痰，痰濕阻滯中焦氣機(jī)，酒毒濕熱內(nèi)蘊(yùn)，土壅木郁，肝失疏泄，肝氣郁滯，氣滯血瘀；病久肝脾及腎，腎失開闔，腎失氣化，水液代謝失司，三焦通調(diào)水道失常，氣、血、水淤積于腹內(nèi)，膠著遷延以致腹部日漸脹大，形成鼓脹。喻嘉言《醫(yī)門法律·脹病論》：“脹病亦不外水裹、氣結(jié)、血凝”。李梴《醫(yī)門法律·鼓脹》曰：“凡脹病初起是氣，久則成水”。氣滯、血瘀、水停是形成鼓脹的核心病理因素[1-3]。

鼓脹形成初期病在肝脾胃，以氣機(jī)升降失調(diào)為主要病理變化，脾胃氣機(jī)升降失司，氣機(jī)壅滯，濕熱酒毒濁邪阻滯氣機(jī)，土壅木郁，肝失疏泄，肝失調(diào)達(dá)，肝氣郁滯，氣滯血瘀，初期以肝脾氣機(jī)失調(diào)為主，屬實(shí)屬熱為主；酒毒濕熱濁邪停留中焦，蘊(yùn)而不化，致氣血、痰濁、濕熱相互搏結(jié)，久郁成毒，瘀積脅下凝聚成塊，邪盛正氣稍衰，后期正氣伐傷，脾胃虛弱，氣血虧虛，肝脾受損病久及腎，肝脾腎同病，腎失開闔，水道通調(diào)失常，氣滯、血瘀、水停，正虛交織錯(cuò)雜于腹中，形成腹脹大如鼓之鼓脹，后期正氣虧虛，氣損及陽，可見脾腎陽虛，濕熱酒毒濁邪內(nèi)蘊(yùn)耗傷津液，陰津虧損，可見肝腎陰虛證候。氣滯、血瘀、水停是肝硬化腹水形成的核心病理因素，氣滯貫穿本病發(fā)生發(fā)展的始終，血瘀是疾病發(fā)生進(jìn)展的關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)。根據(jù)久病入絡(luò)學(xué)說，葉天士云“初起氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，田德祿教授提出“肝絡(luò)”、“毒損肝絡(luò)”概念，認(rèn)為“肝絡(luò)”的物質(zhì)基礎(chǔ)是肝臟的毛細(xì)血管，肝絡(luò)受損的病理基礎(chǔ)是肝竇毛細(xì)血管化、肝微循環(huán)障礙和竇周細(xì)胞外基質(zhì)過度沉積[4]。毒損肝絡(luò)的整個(gè)過程就是要圍繞“氣血”這一中心環(huán)節(jié)。

3 脾虛是酒精性肝硬化腹水發(fā)病的根本，貫穿疾病始終

長(zhǎng)期飲酒致病，脾胃首當(dāng)其沖，脾土衰敗，中氣無力斡旋中焦氣機(jī)升降失司，水液代謝失司，土壅木郁，肝失疏泄，肝脾同病，肝脾氣機(jī)升降失調(diào)，肝脾不升，肺胃不降，水道通調(diào)失常，后期久病及腎，腎失開闔，腎失氣化，氣滯、血瘀、水停腹內(nèi)形成腹部脹大如鼓之鼓脹?！短m室秘藏·中滿腹脹論》云：“皆由脾胃之氣虛弱，不能運(yùn)化精微而制水谷，聚而不散而成脹滿。”

關(guān)幼波[5]認(rèn)為本病是正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)，正氣虧虛，肝郁血瘀，中焦失其運(yùn)化，三焦不能通調(diào)水道，肝脾腎三臟實(shí)質(zhì)性損害導(dǎo)致功能失調(diào)，氣血運(yùn)行失常，聚而成水。李佃貴[6]認(rèn)為肝硬化腹水由正氣虛衰，濁毒內(nèi)侵所致。歐志穗等[7]認(rèn)為脾虛是導(dǎo)致氣滯、血瘀、水停的根本因素。肝硬化腹水臨床以本虛標(biāo)實(shí)多見，脾氣虧虛為本，氣滯、血瘀、水停、濕熱濁毒為標(biāo)實(shí)，脾虛是酒精性肝硬化腹水發(fā)病的根本，脾虛貫穿疾病發(fā)生發(fā)展的始終。

4 臨證要點(diǎn)

4.1 首重氣血，肝脾同調(diào) 酒毒濕熱之邪阻滯中焦，脾胃受損，氣機(jī)升降失司，土壅木郁，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，氣滯血瘀，肝脾同病，氣滯貫穿本病發(fā)生發(fā)展的始終，血瘀是疾病發(fā)生進(jìn)展的關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)，臨證治療要首重氣血，氣血同調(diào)，理氣活血，調(diào)肝理脾，肝脾同治。鼓脹初期以氣滯、濕阻、血瘀為主，以實(shí)熱多見，調(diào)氣和血，調(diào)肝理脾，亦要祛標(biāo)實(shí)，佐以清熱化濕解毒之品。調(diào)氣包括兩方面，一是調(diào)理氣機(jī)升降，包括脾胃氣機(jī)升降和肝氣調(diào)達(dá)，常用蘇梗、香附、柴胡、佛手、香櫞、枳實(shí)、厚樸、木香等藥；一是調(diào)理脾氣，健脾益氣，常用陳皮、白術(shù)、茯苓、黃芪等藥。氣滯則血瘀，理氣活血和血，活血化瘀藥常用當(dāng)歸、赤芍、丹參、桃仁、三七等。肝體陰而用陽，調(diào)肝要把握肝體和肝用兩方面，疏肝柔肝相濟(jì)，常柴胡、白芍相配，切忌一味疏肝理氣或補(bǔ)肝，避免陰陽失衡。理脾側(cè)重健脾益氣、補(bǔ)脾益氣同時(shí)要注重脾運(yùn)化功能，避免一味補(bǔ)脾滋膩而礙脾土運(yùn)化，加重水濕痰飲停聚，臨證時(shí)需佐芳香醒脾化濕藥物助脾運(yùn)，使脾胃氣機(jī)升降正常，脾氣升清，胃氣和降。

4.2 活血利水，化濁解毒 血瘀是肝硬化腹水發(fā)生進(jìn)展的關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)，根據(jù)葉天士久病入絡(luò)學(xué)說，毒損肝絡(luò)，脈絡(luò)瘀阻，同時(shí)，血不利則為水，水血相互依存，交互為病，活血利水法是治療肝硬化腹水重要治法，活血法應(yīng)用貫穿疾病始終?，F(xiàn)代藥理研究表明許多活血藥物如丹參、三七等能改善肝臟及全身的血液循環(huán)，利于腹水消退，可促進(jìn)肝細(xì)胞再生，改善肝纖維化，恢復(fù)肝功能及調(diào)節(jié)免疫功能。臨證時(shí)切忌一味行血破血，攻下逐水，峻下破血之品雖可暫退腹水但易反復(fù)，甚至峻下破血之品易敗傷胃氣，加重病情，活血利水法臨證可選用既能活血又能利水藥物，如水紅花子、益母草、澤蘭等，活血利水不傷正氣。益母草，味辛苦、性微寒，功能活血調(diào)經(jīng)，利水消腫，清熱解毒，《本草求真》：“消水行血，去瘀生新”。

酒性大熱有毒之品，濕而且熱，酒毒濁邪致病，氣血、痰濁、濕熱相互膠著搏結(jié)脅下，久郁成毒，臨證時(shí)要重視解毒化濁法應(yīng)用。肝臟是人體代謝解毒加工場(chǎng)所，無論是酒毒濁邪還是蟲毒疫毒等邪皆可作用于肝臟，臨證時(shí)常佐黃連、虎杖、蒲公英、白花蛇舌草、龍葵等清熱化濕解毒祛濁，佐葛花、枳椇子解酒毒化酒毒濁邪。

4.3 扶正祛邪，化痰軟堅(jiān)，標(biāo)本同治 肝硬化腹水臨床多本虛標(biāo)實(shí)，脾氣虧虛為本，中后期氣血陰陽虧損，可出現(xiàn)脾腎陽虛，肝腎陰虛等證候變化，脾虛貫穿疾病發(fā)生發(fā)展始終，臨證時(shí)要標(biāo)本同治，扶正祛邪，治本以健脾益氣為主，中后期肝脾腎同病，需辨證滋補(bǔ)肝腎與溫補(bǔ)脾腎，健脾補(bǔ)脾常用黃芪、茯苓、白術(shù)等，治標(biāo)則主要祛標(biāo)實(shí)，氣滯、血瘀、水停、濕熱、痰濁等為標(biāo)實(shí)。濕熱酒毒濁邪與氣血痰濁膠著瘀積脅下凝聚成塊，臨證時(shí)往往佐以化痰軟堅(jiān)之法，健脾益氣化痰降濁，軟堅(jiān)攻堅(jiān)，常用半夏、陳皮化痰濁，佐鱉甲、牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)。

5 驗(yàn)案舉隅

患者，男，64歲，于2019年2月18日因“脘腹痞脹半月”就診?；颊咂剿叵诧嬀疲朐虑俺霈F(xiàn)脘腹脹滿，與進(jìn)食無關(guān)，偶噯氣、反酸，無腹痛，無惡心嘔吐，納食一般，眠安，大便不暢，小便調(diào)。否認(rèn)肝炎病史。查面色晦暗，胸壁可見紅痣血縷，手掌赤痕，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦細(xì)滑。腹部超聲示肝硬化，脾大，腹腔積液(深約13.8 cm)，總膽紅素(TBil)37.8 μmol/L。中醫(yī)診斷為鼓脹(酒鼓)，辨證為濕熱蘊(yùn)結(jié)證。治宜清熱化濕解毒，理氣活血利水，處方：炒枳實(shí)30 g，丹參、大腹皮、冬瓜皮各20 g，茯苓皮、豬苓各15 g，黨參、炒白術(shù)、厚樸、清半夏、陳皮、黃芩、知母、澤瀉各10 g，砂仁5 g，干姜3 g，黃連、生甘草各6 g，14劑，顆粒劑，1劑/d，2次/d，開水沖服。二診：2019年3月4日，服藥后腹脹較前好轉(zhuǎn)，無噯氣、反酸，納食正常，眠安，二便調(diào)。舌暗紅，苔薄黃膩，脈弦細(xì)滑。結(jié)合舌脈癥，上方去知母、豬苓、大腹皮、冬瓜皮，加白花蛇舌草、醋鱉甲各30 g，益母草15 g，生黃芪10 g，改丹參30 g，余方不變，繼服14劑。三診：2019年3月24日，服上方后諸癥基本緩解，偶腹脹，納食正常，眠安，二便調(diào)。舌暗淡紅，苔薄黃，脈弦細(xì)滑。查腹部CT示肝硬化，脾大，門脈高壓，食管胃底靜脈曲張，腹腔積液(肝脾周圍可見液性密度影)。結(jié)合舌脈癥，繼予清熱化濕，益氣活血利水，軟堅(jiān)解毒，于上方去茯苓皮，加茯苓20 g，改澤瀉20 g，黃芪30 g，余方不變，繼服14劑。四診：2019年4月8日服藥諸癥緩解，偶覺脘腹痞脹，納食正常，眠安，二便調(diào)。舌暗紅，苔薄黃微膩，脈弦細(xì)滑?；颊咧T癥緩解，繼予益氣活血利水，清熱化濕，軟堅(jiān)解毒法，予慢肝消合劑加減，處方如下：黃芪、丹參、醋鱉甲、白花蛇舌草、茯苓、炒枳實(shí)各30 g，大腹皮、蒲公英、冬瓜皮、澤瀉、虎杖各20 g，益母草、生山楂各15 g，炒白術(shù)、厚樸、黃芩各10 g，三七3 g，繼服14劑，后根據(jù)舌脈癥辨證加減鞏固維持治療。

按：氣血論是中醫(yī)《內(nèi)經(jīng)》主要學(xué)說之一，《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“人之所有者，血與氣耳?！碧迫荽ā堆C論》云“人之一身，不外陰陽，而陰陽二字即是水火，水火二字即是氣血”。《內(nèi)經(jīng)》曰“治病必求其本”，張景岳《景岳全書》云“病有標(biāo)本者，本為病之源，標(biāo)為病之變。病本唯一，隱而難明，病變甚多，顯而易見”。臨證治病首要調(diào)和氣血，辨明疾病標(biāo)本緩急。

本案系中醫(yī)鼓脹病，內(nèi)經(jīng)云“諸濕腫滿，皆屬于脾”，“諸脹腹大，皆屬于熱”，酒之傷人，濕而且熱，酒乃濕熱有毒之邪，酒毒濕熱濁邪蘊(yùn)結(jié)中焦，內(nèi)傷肝脾，肝脾氣血失和，脈絡(luò)瘀阻，脾傷運(yùn)化失職水濕停聚痰濁內(nèi)生，中焦氣機(jī)阻滯，氣滯血瘀，氣、血、痰互結(jié)膠著成痞塊形成積聚，遷延日久，肝脾及腎，開闔不利，三焦通調(diào)水道失常，水濕內(nèi)停，氣、血、水互結(jié)而成鼓脹，本病多虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)，脾虛為本，氣滯、血瘀、水停是標(biāo)實(shí)之主因，邪實(shí)久蘊(yùn)成毒，病久入絡(luò)，毒損肝絡(luò)，脈絡(luò)瘀阻，治需標(biāo)本同治，攻補(bǔ)兼施，首重氣血，肝脾同調(diào)，重視活血利水，佐以化濁解毒，化痰軟堅(jiān)。本案酒毒濕熱濁邪內(nèi)蘊(yùn)，日久肝脾腎功能失調(diào)，氣滯、血瘀、水停、邪毒膠著，治宜標(biāo)本同治，氣血通調(diào)，先去標(biāo)實(shí)，佐以固本，后標(biāo)本同治，癥狀好轉(zhuǎn)后予慢肝消合劑加減治療，調(diào)肝益氣健脾，活血利水，軟堅(jiān)解毒，利濕清熱，辨證加減，圓機(jī)活法，防止危證、壞證發(fā)生。慢肝消合劑由柴胡、益母草、黃芪、丹參、鱉甲、三七、虎杖等組成，諸藥合用共奏調(diào)肝益氣健脾，活血利水，化濁解毒，清熱化濕之功。