王 丹 張彩榮 沈建軍△

1.南京中醫(yī)藥大學附屬南京醫(yī)院(南京市第二醫(yī)院)中醫(yī)科 (江蘇 南京， 210003) 2.南京中醫(yī)藥大學附屬南京中醫(yī)院

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)具有發(fā)病迅速、傳染性強、病程變化快等特點，作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理[1]。其防控疫情的要點是控制傳染源、切斷傳播途徑、保護易感人群，并做到“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、早隔離”[2]。肝癌的發(fā)生發(fā)展伴隨著高度惡性、高侵襲性、血管生成、腫瘤耐藥、腫瘤細胞侵襲轉(zhuǎn)移等復雜的生物行為，患者需要接受介入、手術(shù)、放化療、生物制劑、免疫類藥物等治療，部分患者還需定期接受抗腫瘤治療。在抗腫瘤治療過程中，會使患者防御各種病原微生物的能力下降，因此肝癌患者免疫力較常人低下，屬于此次疫情的易感人群。中醫(yī)認為無論肝癌還是此次的疫病，其發(fā)生和發(fā)展均與正氣內(nèi)虛有一定關(guān)系，中醫(yī)“治未病”的理論強調(diào)使用各種方法調(diào)節(jié)自身抗病能力，從而實現(xiàn)正氣內(nèi)存，邪不可干，這一理論對于疾病的防治起到了很大的指導作用[3]。本文基于“治未病”理論，對于肝癌患者在疫情期的防護提出建議。

1 “治未病”理論思想

中醫(yī)“治未病”理論最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，原文曰“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎！”，指在疾病未發(fā)生或初發(fā)處于輕淺階段便進行干預(yù)。在此之前亦有相關(guān)思想的萌芽，如《管子·牧民》提出：“惟有道者，能避患于未形也，故禍不萌”。時至今日，中醫(yī)“治未病”理論得到發(fā)掘和補充，《難經(jīng)》曰“治未病者，見肝之病當傳之于脾，故先實其脾氣，無令所受肝之邪，故曰治未病焉?！碧岢黾炔》雷?。《傷寒論》言“淋家，不可發(fā)汗，汗出必便血?！敝该鞣勒`治的重要性。“治未病”理論對于疾病的防治起到了積極的指導作用，其主要內(nèi)容包括未病先防、既病防變、病后防復三方面，與預(yù)防醫(yī)學、臨床醫(yī)學、基礎(chǔ)醫(yī)學密不可分。具體指要積極使用各種方法，從內(nèi)外進行疾病的預(yù)防，避免疾病的發(fā)生、發(fā)展及加重，疾病治愈后防止復發(fā)。隨著治未病理論的擴充，實踐經(jīng)驗也越來越豐富，對于疾病的防治起到了積極的指導作用。

2 COVID-19與肝癌的中醫(yī)病因病機

COVID-19其臨床表現(xiàn)以干咳、發(fā)熱、肌肉酸痛等為主，屬于中醫(yī)“(瘟)疫病”“濕疫”范疇。中醫(yī)認為此病為感受疫毒之邪，正如《溫疫論·原病》曰“疫者，感天行之癘氣也”。武漢所處乃長江中游，江漢平原東部，全市水域面積大，加上正值寒冬卻不寒，連日陰雨的氣候，此乃疫情爆發(fā)的外因[4]。在泉相火的暖冬氣候，暖冬的異常氣候使得冬季病毒變異攜帶“火”的生物信息。此時肺炎形成和流行的特殊外在環(huán)境與宿主內(nèi)在環(huán)境，外環(huán)境火運不足，寒濕偏勝，病氣萌生；內(nèi)環(huán)境陽氣不足，抵抗力不足，外邪乘虛而入。流行疫情之際，是否發(fā)病則取決于體質(zhì)和正氣的強弱，“正氣稍衰者，觸之即病”，自身抵抗力的強弱與是否發(fā)病有直接關(guān)系[5]。根據(jù)前線專家組發(fā)來的部分患者舌苔照片，可以發(fā)現(xiàn)多呈膩苔，提示具有濕邪因素。鐘南山院士團隊通過對全國1 099例確診患者資料分析總結(jié)，發(fā)現(xiàn)潛伏期中位數(shù)為3.0 d，個別患者潛伏期長達24 d，咳嗽為主要癥狀，占確診患者的67.7%，腹瀉及嘔吐等消化道癥狀較少見，最常見的影像學表現(xiàn)為磨玻璃樣和雙肺斑片狀陰影[6]。根據(jù)COVID-19的發(fā)病表現(xiàn)，竇曉鑫等[5]認為其病位在肺，總的病機為濕郁于肺，厲氣首犯肺衛(wèi)后化熱進入陽明，陽明腑實，濕熱化毒，瘀閉肺絡(luò)及心包，若氣已去，然而余邪未解，則氣陰兩傷，導致肺脾氣虛。范伏元等[7]通過病例觀察及資料總結(jié)，提出此次新型冠狀病毒感染的肺炎同時具有濕、毒、燥的特征，定性為“濕毒夾燥”。亦有團隊對50例上海地區(qū)新冠患者進行中醫(yī)證候分布的分析，得出證型以濕毒郁肺證(82%)為主，少數(shù)為熱毒閉肺證(18%)的結(jié)論[8]。通過對各種資料的總結(jié)及課題組對隔離病區(qū)患者的臨床觀察，我們認為本病以濕熱疫毒，相火過旺、內(nèi)外濕邪相兼為主，土弱木乘為鋪墊，間夾寒氣外束。

目前在肝癌的病因病機方面，諸多醫(yī)家尚未形成共識。多數(shù)醫(yī)家認為正氣不足，外邪侵襲，肝失所養(yǎng)，氣機郁結(jié)為肝癌發(fā)生的主要病機[9]。在正虛與邪實致病先后順序上，有所分歧。正如《醫(yī)宗必讀》所說“按積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”，認為正氣不足乃癌形成之根本，然而有部分醫(yī)家主張邪毒為先，久病后正虛。吳林蔓等[10]指出濕瘀熱毒是核心病機，癌毒是其發(fā)病關(guān)鍵；標實應(yīng)責之氣滯、血瘀、水濕、癌毒，本虛應(yīng)責之脾肝腎。歷代醫(yī)家對于原發(fā)性肝癌病因病機的闡述各有不同，各有所側(cè)重，亦有部分醫(yī)家認為肝癌的發(fā)生與熱灼陰液, 煉液成痰, 陰虛聚毒成癌有關(guān)。通過總結(jié)發(fā)現(xiàn)其共同規(guī)律為：肝脾腎共病，標實多同。其病位在肝，與膽、脾胃、腎密切相關(guān)。

我們發(fā)現(xiàn)肝癌與COVID-19的病因病機及病位雖不盡相同，但病理性質(zhì)均涉及濕、熱、毒、瘀，加之肝癌患者久病后必然正氣虛弱，木弱乘土，乃此次疫情的高度易感者。此次疫情病位多在肺脾腎，肝癌患者病位多在肝脾腎，肝癌患者久病乃脾腎不足，正氣虧虛，導致機體免疫系統(tǒng)功能低下。同時面對一場突如其來的疫情，各種正負面消息鋪天蓋地，人們在關(guān)注及增加防范意識的同時，也會產(chǎn)生焦慮、驚恐的情緒，中醫(yī)認為“恐則氣下”、“驚恐傷腎”。綜上我們認為在防護方面應(yīng)以“補脾益腎，疏肝理氣”為主調(diào)節(jié)虛弱、氣滯狀態(tài)，發(fā)揮未病先防、既病防變、瘥后防復的重要作用。

3 疫情期間肝癌患者的防護措施

3.1 未病先防 未病先防是指在疾病尚未出現(xiàn)前采取各種措施進行有效防護，從而避免疾病的發(fā)生。“治未病”理論的首要原則，對于肝癌患者在疫情期的防護具有指導作用。COVID-19的感染迅速，病情變化大，因此最佳防治時機就顯得尤為重要。預(yù)防主要分為避邪氣和存正氣兩方面。

對于易感人群來說，避邪氣的重要方法是注意日常防護，日常防護主要包括勤開窗通風、注意手衛(wèi)生、講究咳嗽禮儀、個人防護、物品消毒等[11]，與正常人防治方法無差異。對于部分需要定期前往醫(yī)院就診的肝癌患者，此刻更需要注意外出時的防護措施。外出前正確佩戴醫(yī)用外科口罩，并建議佩戴護目鏡，減少使用公共交通，外出時還應(yīng)盡量避開人流密集的地方，就醫(yī)過程中與其他患者保持一定距離，外出歸家后進行手衛(wèi)生，開窗通風等。另外，可用藿香、佩蘭、白芷、艾葉、菖蒲、冰片等適量的芳香避穢之物，共研細末裝入香囊佩戴。

固護正氣的方式較多，主要有合理膳食、適當鍛煉、調(diào)攝心情、起居有常等等。①調(diào)節(jié)飲食，合理膳食。國內(nèi)外學者發(fā)現(xiàn)目前導致肝癌的最主要危險因素為感染，包括乙型肝炎病毒(HBV)、流行地區(qū)的肝吸蟲等，其中HBV感染與肝癌的發(fā)生相關(guān)率高達75%[12]。亦有研究認為原發(fā)性肝癌危險因素具有多樣化，其發(fā)生除了與感染、家族史有關(guān)，還與飲酒、食用腌制食品及剩飯菜、吸煙、作息不規(guī)律等有關(guān)[13]?！秲?nèi)經(jīng)》提及“空腹食之為食物，患者食之為藥物”可見“藥食同源”的思想出現(xiàn)了，許多食物既是食物也是藥物，食物和藥物一樣同樣能夠防治疾病。肝癌患者本身對于合理飲食就有一定要求，在疫情期間，可以通過食物調(diào)理進行防護。中醫(yī)五行理論有“金水相生、培土生金”的說法。肺為水之上源，腎為水之下源，肺主通調(diào)水道，腎為水臟，主津液，二臟相互配合，共同調(diào)節(jié)人體水液代謝。水能潤金，腎陰為一身陰液之根本，腎精充足，循經(jīng)而上潤于肺，保證肺氣清寧，宣降正常。脾為肺之母，脾者土也，肺者金也，補肺必先補脾。故肝癌患者在疫情期間飲食養(yǎng)生應(yīng)該以補腎益脾疏肝為主，可進食一些紅棗、山藥、阿膠、黑米等食物，合理的飲食結(jié)構(gòu)與飲食習慣可在一定程度上增強免疫力。②適當鍛煉，增強體質(zhì)。身體鍛煉的方式有現(xiàn)代健身及傳統(tǒng)健身方式的區(qū)別，兩者均有利于身心健康，肝癌患者多為“本虛標實”，健康鍛煉方面應(yīng)堅持進行和緩的鍛煉方式，比如八段錦、五禽戲、太極等。③調(diào)攝精神。怒傷肝、思傷脾、恐傷腎、憂傷肺，喜傷心，五情過極會引起各個臟腑功能紊亂，氣血失調(diào)，導致抗病能力下降。肝癌患者在治療過程中極易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、感染、上消化道出血等并發(fā)癥，患者易產(chǎn)生焦慮、恐懼、不安的負面情緒，同時，此次疫情來勢洶洶，傳播迅速，再加上無特效治療藥物及充斥的一些不實報道，加大了易感人群的心理壓力。因此可以通過科學認識疾病的發(fā)生發(fā)展。音樂療法、足部按摩等方法來調(diào)節(jié)情緒問題，做到心情舒暢，精神愉快，故而才能使臟腑機能旺盛，氣血平和，增強抗病能力。

3.2 欲病救萌 在疾病將發(fā)未發(fā)之時，采用有效措施，如一些早期感染者，可能僅有咽部不適等輕微癥狀，而無COVID-19典型的發(fā)熱、咳嗽、乏力等癥狀，影像學檢查也陰性，此時介入中醫(yī)中藥就能迅速驅(qū)邪外出，防止病邪入里。對于具有肝癌病史的無癥狀感染者可根據(jù)舌脈辨別病邪表里深淺，選擇相應(yīng)治療方劑。相當一部分肝癌患者會出現(xiàn)發(fā)熱的癥狀，認為是因為此型患者腫塊中心液化壞死比例較高，壞死可能與動靜脈血栓形成受壓、腫瘤增長過快有關(guān)，在細胞分裂和溶解的過程中產(chǎn)生內(nèi)源性致熱源，刺激體溫調(diào)節(jié)中樞引起發(fā)熱壞死物質(zhì)大量吸收可致發(fā)熱。由于肝癌患者本身免疫力低下，亦容易合并各種感染，不管是普通感染，亦或是新型冠狀病毒感染，均有發(fā)熱的癥狀，因此正確區(qū)分癌性發(fā)熱與此次疫情感染所致發(fā)熱尤為重要。發(fā)熱為肝癌患者常見的臨床伴隨癥狀，癌性發(fā)熱的特點表現(xiàn)為熱度大多數(shù)為中低度，少數(shù)患者表現(xiàn)為高熱，一般不伴有寒戰(zhàn)，無腹腔、腸道、胸腔臟器感染等因素，抗感染治療無效，又稱為發(fā)熱型肝癌或炎性肝癌。因抵抗力低下引起腹腔、腸道、胸腔臟器感染所致的發(fā)熱，則需仔細鑒別，孫紅梅等[14]研究發(fā)現(xiàn)降鈣素原(PCT)水平在惡性腫瘤患者中鑒別腫瘤熱和炎性發(fā)熱，具有較高的診斷價值。COVID-19臨床癥狀主要為發(fā)熱，多為高燒(>38℃)，少數(shù)為低燒(>37.3℃)，伴干咳、乏力等，并逐漸出現(xiàn)氣短、呼吸困難[15]。實驗室檢查方面，COVID-19患者血象白細胞正?；蚱?；C反應(yīng)蛋白輕度升高，胸部影像可以呈現(xiàn)胸膜下斑片影，磨玻璃樣影，和間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)[2]。對于腫瘤患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，有專家建議患者出現(xiàn)發(fā)熱應(yīng)立即前往當?shù)蒯t(yī)院發(fā)熱門診進行排查，勿隱瞞病史和接觸史，如確診為符合病例定義的疑似病例后，應(yīng)立即在具備有效隔離條件和防護條件的定點醫(yī)院進行隔離治療。目前眾多醫(yī)院開展了互聯(lián)網(wǎng)問診系統(tǒng)，肝癌患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，可先聯(lián)系主治醫(yī)生，進行一個初步排查，如有必要，按時至醫(yī)院就診。

中醫(yī)藥在此次COVID-19的治療中起到了很大的作用，有效率達到92%左右。肝癌和COVID-19發(fā)病關(guān)鍵均在于正氣虧虛，治療應(yīng)該重視補益脾胃以健固中州。對于未感染的肝癌患者可使用黃芪、人參、白術(shù)、茯苓、太子參、藿香、蘇葉等泡茶飲水以防疫。已感染的肝癌患者，視病情分期治療，盡早進行中醫(yī)藥的介入治療，早期疫毒尚未入里，治療一般以清解、宣透邪氣，疏通氣機為主，具體用藥還需根據(jù)患者癥狀體征進行辨證加減用藥。

3.3 既病防變 對于具有肝癌基礎(chǔ)疾病的COVID-19患者，極易進展為急性呼吸窘迫綜合征，嚴重者可出現(xiàn)多器官功能衰竭。因此在確診疾病后，對于已有肺炎表現(xiàn)者，防止肺部病變惡化以及對其他臟器產(chǎn)生影響極為重要。國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的“清肺排毒湯”經(jīng)臨床驗證總有效率達90%以上，其多個中藥活性成分可對包括病毒入侵、病毒復制過程的整個通路起作用，重點作用于肺，并對多個器官提供保護?！秱s病論》、《瘟疫論》、《溫病條辨》等著作中都詳細論述了疫病的傳變規(guī)律、辨證方法及治則治法，及時介入中醫(yī)藥治療可以起到減輕病情、縮短病程和防止病情惡化的作用。本課題組認為有肝癌基礎(chǔ)疾病的COVID-19患者在中醫(yī)藥介入時除了疏風散邪，更應(yīng)注意顧護脾腎、疏肝理氣。

3.4 瘥后防復 王清任《醫(yī)林改錯》曰“血受燒煉，其血必凝”，無論肝癌后期亦或是COVID-19的恢復期，患者多伴有血瘀，故在疾病的恢復期除補氣養(yǎng)陰外還要化瘀理氣通絡(luò)，謹防病理產(chǎn)物影響預(yù)后。但是肝癌患者常常合并有皮下出血、上消化道出血的癥狀，故在使用此類具有活血、破血作用的藥物時，需要慎重把握。大病初愈，仍需注意顧護肺脾胃之氣，適當進行中醫(yī)呼吸吐納鍛煉，飲食避免食用寒涼、滋膩之品。

4 小結(jié)

4.1 打好基礎(chǔ)，重視養(yǎng)生，提高個人免疫力 所謂“基礎(chǔ)”即人體正氣，正氣不固則邪氣乘虛而入，《內(nèi)經(jīng)》曰“人氣不足，天氣如虛……邪鬼干人，致有夭亡”，提高正氣的要務(wù)即為養(yǎng)生，從飲食、情志、生活起居等方面，使用各種方法來保持身心健康。肝癌患者在這一特殊時期，更加要注意從“補脾益腎”、“疏肝理氣”這兩方面進行調(diào)理。

4.2 把握關(guān)鍵 體質(zhì)是“治未病”理論實施過程中的關(guān)鍵， 體質(zhì)是個體生命過程中，在先天遺傳和后天獲得的基礎(chǔ)上表現(xiàn)出的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理機能以及心理狀態(tài)等方面的特質(zhì)，其具有可分、可調(diào)、體病相關(guān)的特性[16]。人的體質(zhì)與先天及后天因素有關(guān)，比如性格、愛好、形體素質(zhì)等，因此不同的環(huán)境情況下人的體質(zhì)是可分的。體質(zhì)是一個相對穩(wěn)定的狀態(tài)，自然、社會環(huán)境、飲食習慣、藥物等都可以改變體質(zhì)，故體質(zhì)是可調(diào)的。不同的體質(zhì)狀態(tài)，反映正氣強弱的不同，可影響疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后轉(zhuǎn)歸。因此根據(jù)不同體質(zhì)類型，進行體質(zhì)調(diào)養(yǎng)，改善和糾正體質(zhì)偏頗，消除疾病發(fā)生的內(nèi)在機制，從而達到“治未病”的目的。體質(zhì)在“治未病”實施的過程中起著決定性作用，體質(zhì)與健康及疾病有著明顯的相關(guān)性，體質(zhì)對于致病因子有不同的易感性，不同的體質(zhì)在疾病傳變轉(zhuǎn)歸過程中亦具有不同的傾向性。多數(shù)肝癌患者的體質(zhì)決定了其對于此次疫情的高危易感性，在防護措施的制定中需要結(jié)合肝癌患者的體質(zhì)，使用某些干預(yù)措施以調(diào)整體質(zhì)的偏頗，《金匱要略》曰：“五臟病各有所得者愈，五臟病各有所惡，各隨其所不喜者為病?！碧岢鲞m其所喜，避其所惡，選用適當?shù)乃幬?、飲食、鍛煉方法，來防止疾病的發(fā)生。

4.3 關(guān)注此類易感人群及高發(fā)人群 許多嚴重威脅人類健康和生命的重大疾病都有一定的高發(fā)人群和危險因素，具有肝癌等重大基礎(chǔ)疾病的患者正是本次COVID-19的高危人群，應(yīng)該重點針對“治未病”理論所涉及的未病先防、已病防變、瘥后防復這三個方面，從群體預(yù)防的角度，從改善體質(zhì)入手，綜合應(yīng)用藥物 、針灸 、食養(yǎng)等措施，達到防患于未然的目的。對于尚未感染病毒或處于隔離期尚未發(fā)病的肝癌患者，可以補脾益腎、疏肝理氣扶正以預(yù)防發(fā)?。粚τ谄胀ㄐ透伟┗颊?，應(yīng)以祛邪清解為主，如果癥狀不能控制，應(yīng)扶正祛邪共用，中西醫(yī)結(jié)合防止傳變；對于恢復期患者，“疫邪”已去，應(yīng)養(yǎng)陰補氣，兼顧脾胃，同時注重化瘀理氣。

“治未病”是中醫(yī)理論的重要思想，在疾病防治方面起到重要的指導作用，應(yīng)積極結(jié)合現(xiàn)代“治未病”觀念，為特殊時期下的肝癌患者的防治提供依據(jù)與科學指導。肝癌患者在疫情期間的防護的原則主要是提高自身免疫力，減少接觸。積極預(yù)防對于早日打贏這場戰(zhàn)役有莫大的幫助。“治未病”體現(xiàn)了傳統(tǒng)中醫(yī)學經(jīng)典而超前的醫(yī)學思想，既是醫(yī)療、保健的理想境界，也是衡量一個國家、一個地區(qū)醫(yī)學水平的重要標尺，蘊涵著我國醫(yī)療衛(wèi)生方針向“以預(yù)防為主、防治重心前移”轉(zhuǎn)變的思想和方法?！爸挝床　彼枷氩粌H是醫(yī)學上的醫(yī)療學術(shù)思想，更是中醫(yī)文化核心價值的體現(xiàn)。綜上所述“治未病”是中醫(yī)學發(fā)展的載體，人類養(yǎng)生保健的要求和強身健體的愿望，有可能成為中西醫(yī)結(jié)合的契合點，“治未病”已成為醫(yī)療工作的新方向。將“治未病”思想貫穿于肝癌患者防治COVID-19的始終，及早綜合干預(yù)，加強綜合防治，可有效降低肝癌患者的感染力率，并有效控制此次疫情的發(fā)生與發(fā)展。