葉永安

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院 (北京， 100700) 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)肝病研究所

慢性乙型肝炎(CHB)由乙型肝炎病毒(HBV)感染引起，目前仍是關(guān)系我國(guó)民生的重要病毒性傳染病之一[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，全球約有20億人曾感染HBV，其中2.57億人為慢性HBV感染者，每年約有88.7萬(wàn)人死于 HBV感染所致的肝功能衰竭、肝硬化和肝細(xì)胞癌(HCC)。根據(jù)2014年流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)一般人群HBsAg流行率為5%～6%，相比于2006年7.18%的流行率有所下降[2]，但目前仍然約有7 000萬(wàn)例的慢性HBV感染者，其中CHB患者2 000萬(wàn)～3 000萬(wàn)例[3]。我國(guó)肝硬化和HCC患者中，由HBV感染引起的比例分別為77%和84%，仍呈上升趨勢(shì)[5]。在過(guò)去的10余年間，國(guó)家科技重大專項(xiàng)“十一五”至“十三五”項(xiàng)目支持了針對(duì)乙型肝炎的系列臨床研究，為中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療CHB、HBV攜帶者、肝纖維化及肝硬化、肝衰竭、HCC等多個(gè)階段的疾病關(guān)鍵環(huán)節(jié)的臨床效果提供了重要依據(jù)[5-10]，取得了階段性成果。但目前仍存在患者臨床治愈率低，免疫耐受患者療效欠佳，以及停藥復(fù)發(fā)率高等國(guó)際公認(rèn)的治療難點(diǎn)尚未完全解決。乙型肝炎及其相關(guān)疾病的治療研究與機(jī)制探索依舊任重道遠(yuǎn)。

1 CHB的標(biāo)準(zhǔn)治療方案及其瓶頸

我國(guó)2019年指南[1]更新了CHB抗病毒治療指征。在繼續(xù)強(qiáng)調(diào)對(duì)肝硬化人群積極抗病毒治療的同時(shí)，對(duì)于非肝硬化人群，抗病毒治療的標(biāo)準(zhǔn)更為寬松。指南強(qiáng)調(diào)，針對(duì)血清HBV陽(yáng)性基礎(chǔ)上存在病毒導(dǎo)致的肝臟炎癥活動(dòng)以及組織學(xué)證實(shí)存在明顯炎癥、纖維化的人群，均需要積極啟動(dòng)抗病毒治療。由此可見(jiàn)，指南的治療決策對(duì)于“肝酶異?！边@一條件的依賴度降低，使更多有疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的潛在患者得以早期開(kāi)始接受治療。盡管如此，CHB抗病毒治療現(xiàn)狀仍存在著對(duì)于“灰色地帶”[11]的治療爭(zhēng)議尚待解決。

在藥物選擇上，CHB抗病毒治療仍以核苷(酸)類似物(NAs)和聚乙二醇干擾素(Peg-IFN)為基石。NAs類藥物方面，指南繼續(xù)推薦高耐藥基因屏障抗HBV藥物如恩替卡韋(ETV)、富馬酸替諾福韋酯(TDF)，富馬酸丙酚替諾福韋(TAF)作為臨床抗HBV首選藥物[12]。但需關(guān)注ETV在拉米夫定(LAM)耐藥的患者治療中的高耐藥率問(wèn)題[13]，以及TDF對(duì)于骨骼和腎臟的安全問(wèn)題[14]。值得注意的是，TAF對(duì)多耐藥毒株仍具有較強(qiáng)的抗病毒活性[15]，同時(shí)在安全性上TAF對(duì)于骨骼及腎臟影響均優(yōu)于TDF[16]，這為長(zhǎng)期抗病毒人群尋求安全、有效的方案提供了選擇。但不可避免的是，由于無(wú)法清除共價(jià)閉合環(huán)狀 DNA(cccDNA)，當(dāng)前的乙型肝炎抗病毒治療方案均難以達(dá)到臨床治愈的效果[17]，同時(shí)所有NAs藥物仍存在停藥后短期內(nèi)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的臨床問(wèn)題。IFN雖然可以在一定程度降低HBV DNA的復(fù)制，但其高度反應(yīng)變異性和不良藥物安全性同樣限制了其在臨床中的應(yīng)用。

近年來(lái)，多個(gè)團(tuán)隊(duì)對(duì)NAs和Peg-IFN聯(lián)合治療CHB進(jìn)行了探索[18-20]。具體方式可歸納為初始聯(lián)合治療策略和序貫聯(lián)合治療策略，后者包括“換用”策略(即NAs換用Peg-IFN)和“加用”策略(即NAs加用Peg-IFN)。這些探索提示聯(lián)合治療可能在部分患者中獲得提高病毒學(xué)甚至表面抗原應(yīng)答的效果，但其療效與NAs的藥物選擇、NAs先治療后序貫Peg-IFN的給藥時(shí)機(jī)以及持續(xù)病毒學(xué)抑制及低抗原血癥的患者選擇有密切聯(lián)系[21]?？紤]到其衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)成本等諸多原因，目前NAs和Peg-IFN的聯(lián)合治療方式尚未被指南推薦。

2 乙型肝炎治療的新藥熱點(diǎn)

目前，在NAs和IFN以外的新靶點(diǎn)藥物尚處于臨床前研究，部分藥物展現(xiàn)出良好前景。根據(jù)2020年歐洲肝臟學(xué)會(huì)(EASL)年會(huì)報(bào)告的最新研究進(jìn)展，核心蛋白變構(gòu)調(diào)節(jié)劑(CpAMs)及RNA干擾劑受到關(guān)注。CpAMs可誘導(dǎo)形成異常聚合的HBV核心蛋白多聚體，或阻斷前基因組RNA(pgRNA)衣殼化，包括苯基丙烯酰胺類化合物[22]和氨磺酰苯甲酰胺類化合物等，還可通過(guò)干擾核衣殼內(nèi)部cccDNA的合成以降低病毒載量[23]。RNA干擾劑通過(guò)靶向HBV mRNA的轉(zhuǎn)錄過(guò)程發(fā)揮作用，特異性較高，主要包括HBV RNA靶向的小干擾RNA[24，25]及HBV RNA靶向的反義寡核苷酸。此外，可加速HBV RNA降解的非典型poly A聚合酶抑制劑(如RG7834)，可通過(guò)阻斷HBV亞病毒顆粒的形成來(lái)阻止HBsAg分泌的核酸聚合物[26]等新型藥物也處于研發(fā)階段。

綜上，以NAs及IFN為基石的抗病毒治療方案仍無(wú)本質(zhì)突破。新藥距離臨床使用尚需時(shí)日。因此優(yōu)化現(xiàn)有治療方案仍是研究重點(diǎn)。近年來(lái)，本團(tuán)隊(duì)在實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，通過(guò)臨床研究證實(shí)聯(lián)合中藥治療可提高西藥治療效果，但聯(lián)合治療并非簡(jiǎn)單聯(lián)用，而是在關(guān)鍵環(huán)節(jié)發(fā)揮中醫(yī)藥作用，針對(duì)CHB肝炎宿主免疫功能異常的基本矛盾，提出“免疫孵育”治療策略。

3 中醫(yī)藥“免疫孵育”策略的提出與實(shí)踐

3.1 理論基礎(chǔ) 在慢性HBV感染過(guò)程中，病毒本身、肝臟以及機(jī)體免疫應(yīng)答狀態(tài)是影響疾病進(jìn)展和臨床轉(zhuǎn)歸的重要因素。其中，機(jī)體免疫應(yīng)答狀態(tài)對(duì)病毒的復(fù)制、清除以及CHB的進(jìn)程起著關(guān)鍵作用[27]。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期研究，目前的基本共識(shí)是：持續(xù)病毒復(fù)制、肝臟病理學(xué)改變以及機(jī)體免疫應(yīng)答水平下降是CHB抗病毒治療過(guò)程中的三大難題[28]，而現(xiàn)有的基于NAs的抗病毒治療無(wú)法建立CHB患者的抗病毒免疫應(yīng)答，因而無(wú)法徹底治愈HBV感染[29]?；谏鲜鲭y點(diǎn)，王福生院士針對(duì)乙型肝炎的治愈策略，提出“爬坡假說(shuō)”[28]，強(qiáng)調(diào)在保肝、抗病毒治療的基礎(chǔ)上實(shí)施免疫治療策略，增強(qiáng)、重建宿主抗病毒的免疫應(yīng)答機(jī)能，才有可能解決上述三大難題，并實(shí)現(xiàn)臨床轉(zhuǎn)歸和獲得穩(wěn)定療效[28]。已有研究報(bào)道長(zhǎng)效IFN的免疫調(diào)節(jié)功能可以作為激活機(jī)體的固有免疫和適應(yīng)性免疫的手段[30,31]，并獲得顯著高于NAs治療的HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率，同時(shí)，能有效降低肝硬化、肝癌的發(fā)生率[31]，提示長(zhǎng)期抗病毒治療的結(jié)局主要取決于宿主的免疫應(yīng)答狀態(tài)。現(xiàn)有的抗病毒藥物提供了相對(duì)穩(wěn)定的低病毒環(huán)境，在以臨床治愈為目標(biāo)的方案中發(fā)揮次要作用，而只有恢復(fù)患者抗病毒的免疫應(yīng)答功能，才能為治愈乙型肝炎創(chuàng)造條件。

3.2 中醫(yī)藥“免疫孵育”策略的提出 在國(guó)家科技重大專項(xiàng)(重大傳染病專項(xiàng))支持下，本團(tuán)隊(duì)承擔(dān)了“十一五”至“十三五”的系列研究。按照計(jì)劃，課題的研究目標(biāo)分兩個(gè)階段實(shí)現(xiàn)：第一階段，建立提高臨床應(yīng)答率的中西醫(yī)結(jié)合治療方案，探索聯(lián)合治療模式；第二階段，建立治療終點(diǎn)解決方案，既有限療程鞏固治療基礎(chǔ)上的穩(wěn)定病情控制，而對(duì)于宿主免疫功能的調(diào)動(dòng)治療貫穿始終。在“十一五”至“十二五”研究期間，本項(xiàng)目組建立了療效確切的中西醫(yī)結(jié)合治療范式[32]，提出CHB的核心病機(jī)為“肝郁脾虛，肝膽濕熱”，確立了中醫(yī)治療方案的基本法則[33,34]。此外，本項(xiàng)目組通過(guò)前期研究觀察發(fā)現(xiàn)，中藥治療CHB的整體療效提升并非依賴直接抗病毒的作用模式，而是通過(guò)調(diào)整患者機(jī)體的綜合狀態(tài)來(lái)發(fā)揮治療作用。由此，我們提出了針對(duì)CHB的抗病毒結(jié)合調(diào)整宿主免疫狀態(tài)的治療策略，并在2008～2010年開(kāi)展的“十一五”臨床研究期間首次提出并應(yīng)用了中藥“免疫孵育”的概念[35]，即用中藥“增敏劑”創(chuàng)造有助于提高抗病毒效果的宿主免疫狀態(tài)，再通過(guò)適時(shí)聯(lián)合抗病毒藥物，進(jìn)一步提高HBeAg轉(zhuǎn)陰率。中醫(yī)“免疫孵育”概念與西醫(yī)同類研究的觀點(diǎn)[36,37]亦有異曲同工之處，即開(kāi)展在標(biāo)準(zhǔn)NAs治療基礎(chǔ)上的對(duì)免疫進(jìn)行調(diào)控治療，以突破病毒血清(HBeAg、HBsAg)應(yīng)答率瓶頸。

4 “免疫孵育”策略指導(dǎo)下的CHB臨床科研實(shí)踐

科技部“十五”攻關(guān)課題“CHB辨證規(guī)范及療效評(píng)價(jià)體系研究”是我國(guó)首次就CHB單一病種開(kāi)展中西醫(yī)結(jié)合治療的國(guó)家級(jí)臨床研究課題。該研究采用中藥+西醫(yī)聯(lián)合治療與模擬劑+西藥的對(duì)照方案，結(jié)果顯示中藥聯(lián)合NAs的治療方案對(duì)于提高HBeAg及HBV DNA應(yīng)答有效[38]。本團(tuán)隊(duì)首次提出“正虛濕毒”是CHB的中醫(yī)核心病機(jī)[33]，而“肝郁脾虛，肝膽濕熱”是該病的主要證候體現(xiàn)形式[39-41]。由此建立了后續(xù)一系列乙型肝炎治療研究“健脾、扶正、解毒、化濕”的治療方法，以及通過(guò)“益氣健脾”調(diào)動(dòng)宿主免疫功能的方案設(shè)計(jì)。

在后續(xù)的“十一五”課題“CHB證候規(guī)律及中西醫(yī)結(jié)合治療方案研究”中，項(xiàng)目組通過(guò)全國(guó)多中心臨床研究，臨床驗(yàn)證了乙型肝炎核心證候并建立了我國(guó)首個(gè)CHB(ALT≥2 ULN)的中醫(yī)證候及證素診斷標(biāo)準(zhǔn)[42,43]，首次提出并將“免疫孵育”概念引入乙型肝炎的中西醫(yī)結(jié)合治療實(shí)踐中。作為國(guó)內(nèi)外首次將中藥治療“增敏劑”與“增效劑”分階段應(yīng)用的動(dòng)態(tài)治療模式的RCT研究，其結(jié)果顯示中西醫(yī)結(jié)合治療方案較西藥單藥(阿德福韋酯)治療能夠在48周療程內(nèi)提高HBeAg 轉(zhuǎn)陰率11.78%， 驗(yàn)證了該方案有效性[32,44]。

在“十二五”期間，項(xiàng)目組通過(guò)提出“療效優(yōu)勢(shì)人群”概念并提出該人群具體特征，將治療對(duì)象個(gè)體化與精細(xì)化融入“免疫孵育”策略的多階段動(dòng)態(tài)治療方案[35]，中藥“調(diào)肝健脾和血方、調(diào)肝健脾解毒方”可提高難治病例108周HBeAg轉(zhuǎn)陰率10.33%[45]。該研究引入“宿主因素”與“藥物因素”的共同作用提高療效，進(jìn)一步豐富了“免疫孵育”的內(nèi)涵，豐富其實(shí)踐形式，并發(fā)揮了中醫(yī)藥“量體裁衣”治療的特色優(yōu)勢(shì)。

目前NAs長(zhǎng)期抗病毒治療的停藥安全性問(wèn)題是國(guó)際公認(rèn)的臨床難點(diǎn)與爭(zhēng)議點(diǎn)，在遵守CHB指南停藥標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，仍然存在較高的停藥復(fù)發(fā)率，使大多數(shù)患者被迫面臨終身服藥的問(wèn)題[46,47]?！笆濉逼陂g，本項(xiàng)目組以探索治療終點(diǎn)解決方案為目標(biāo)，針對(duì)疾病防治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢(shì)，力求建立可協(xié)助安全停用NAs的中藥?kù)柟讨委煼桨福⑻剿黝A(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的指標(biāo)體系[48]。該方案對(duì)前期的“免疫孵育”方案進(jìn)行了優(yōu)化，采用“調(diào)肝補(bǔ)虛解毒法”聯(lián)合NAs的鞏固治療方案，以建立有助于持續(xù)免疫控制的宿主免疫內(nèi)環(huán)境，形成針對(duì)乙型肝炎治療的終點(diǎn)解決方案。該理論及方案的推廣對(duì)于降低我國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有重要意義[49]。

“精準(zhǔn)醫(yī)療”的提出為醫(yī)學(xué)發(fā)展指出了革新的方向，其強(qiáng)調(diào)了治療對(duì)象的獨(dú)特性、疾病診治的個(gè)體化。中醫(yī)藥辨證論治從宏觀角度把握疾病本質(zhì)，根據(jù)患者臨床特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化治療，這與精準(zhǔn)醫(yī)療的思想不謀而合。得益于國(guó)家科技重大專項(xiàng)總體設(shè)計(jì)的優(yōu)勢(shì)，“免疫孵育”策略在“十五”期間建立雛形，其實(shí)踐始于“十一五”研究，并在“十二五”至“十三五”期間通過(guò)具有連續(xù)性、穩(wěn)定性的高級(jí)別RCT研究實(shí)踐得以進(jìn)一步的優(yōu)化[50]，能夠在HBeAg轉(zhuǎn)陰、臨床治愈及NAs有限療程安全停藥等多個(gè)國(guó)際公認(rèn)的疑難臨床問(wèn)題上發(fā)揮獨(dú)特作用。

5 結(jié)語(yǔ)

2019年，WHO提出“在2030年消除病毒性肝炎”的目標(biāo)，在丙型肝炎已獲得治愈方案的背景下，乙型肝炎作為全球重要的公共問(wèn)題和病毒性肝炎尚未攻克的“最后的堡壘”，掀起了藥物研發(fā)的熱潮。對(duì)于乙型肝炎治療的“抗病毒”概念也已不再局限于關(guān)注抑制病毒復(fù)制、降低病毒載量、延緩疾病進(jìn)展等原始目標(biāo)，而是追求從更高維度上沉默病毒、重建宿主免疫。遺憾的是，當(dāng)前仍缺乏徹底治愈乙型肝炎的藥物選擇，在新的藥物面世前，臨床上仍需通過(guò)優(yōu)化現(xiàn)有藥物治療的組合方式、分層治療等更加精細(xì)的方案獲得療效的提升，從而突破乙型肝炎治療“最后一公里”的瓶頸，沖刺治療終點(diǎn)的頂峰。中醫(yī)藥與以NAs為代表的抗病毒治療有迥然不同的特點(diǎn)，互相不可替代。以臨床療效為出發(fā)點(diǎn)，探索二者療效的邊界，通過(guò)合理地優(yōu)化組合，著眼于解決臨床治療的核心矛盾，并聚焦于科學(xué)、可及的治療目標(biāo)，建立安全、可推廣的治療方案與結(jié)局預(yù)測(cè)手段，仍是有待繼續(xù)探索的重要臨床問(wèn)題。

“免疫孵育”理論及其實(shí)踐路線為CHB的治療提供了新視角，該理論以宿主免疫因素為著眼點(diǎn)，在中醫(yī)整體觀的指導(dǎo)下，有望形成針對(duì)不同階段CHB治療核心需求，更為合理、安全、高效的中醫(yī)、中西醫(yī)聯(lián)合治療方案，在治療CHB這一全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題上形成可彰顯中醫(yī)藥特色的“中國(guó)方案”。