李伊然 鐘相根 楊 鳳 李芊芊 侯鑒宸 周冉冉 李 冉 陶曉華

北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 100029

“病脈證并治”出自張仲景《傷寒雜病論》，是中醫(yī)學(xué)獨特的臨床診療模式?！秱摗穂1]以“辨某某病脈證并治”名篇，第16 條（明趙開美刻本順序，下同）“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”即是對這一臨床診療模式的高度概括。張仲景經(jīng)方緣何兩千年來經(jīng)久不衰？正是因為其所創(chuàng)立的病脈證并治診療決策模式完全適用于現(xiàn)實診病施治的全過程，臨床醫(yī)師可以按照這一套模式流程，在其確立的原則下進(jìn)行診療活動并取得很好療效。那么，如何將這一蘊(yùn)藏在張仲景學(xué)說中的醫(yī)學(xué)智慧為現(xiàn)代人所用又是需要探索的重要課題。本團(tuán)隊在開展國家重點研發(fā)計劃項目“基于知識元理論與臨床需求深度融合的中醫(yī)古籍整理及專題文獻(xiàn)研究”過程中，分析了各類中醫(yī)古籍內(nèi)容與結(jié)構(gòu)特征，對知識元理論進(jìn)行完善，依托北京郵電大學(xué)研發(fā)的“中醫(yī)古籍‘病脈證并治’知識元標(biāo)引系統(tǒng)”，初步建立了包含病名、病因、鑒別診斷、主脈、兼脈、辨證、治法、方劑、中病反應(yīng)、預(yù)后等31 個知識元的“病脈證并治”標(biāo)引模板，適用于內(nèi)容和書寫體例以病脈證治為特點的傷寒、金匱、溫病類古籍，形成專題數(shù)據(jù)庫和知識圖譜服務(wù)臨床，真正實現(xiàn)中醫(yī)古籍整理與臨床需求深度融合的目的。現(xiàn)將“病脈證并治”知識元標(biāo)引模板介紹如下：

1 知識元標(biāo)引

知識元標(biāo)引是以最小的知識單元為標(biāo)引單位，將文獻(xiàn)內(nèi)容轉(zhuǎn)換為由一個個知識元標(biāo)記為特征的組織形式，儲存在計算機(jī)中，可形成知識元數(shù)據(jù)庫，用于知識檢索，實現(xiàn)知識服務(wù)的功能[2]。近年來也有對醫(yī)學(xué)白色文獻(xiàn)進(jìn)行知識元標(biāo)引和知識組織的嘗試[3]。知識元標(biāo)引是能夠充分全面展現(xiàn)文獻(xiàn)內(nèi)在價值的一種深度標(biāo)引，通過無死角覆蓋，將原始文獻(xiàn)知識最小單元化，進(jìn)行語義提取，建立不同級別的語義關(guān)聯(lián)、知識體關(guān)聯(lián)，展示知識間的內(nèi)在聯(lián)系[4]。中醫(yī)古籍文獻(xiàn)因其自身特點，其標(biāo)引一定程度上屬于自由標(biāo)引范疇，即專業(yè)人員根據(jù)對古籍文獻(xiàn)的理解分析，不依據(jù)主題詞表而采用自然語言自擬標(biāo)引詞來表達(dá)文獻(xiàn)主題[5]。知識元標(biāo)引不僅要能反映中醫(yī)古籍文獻(xiàn)所論述的整體主題，而且要能解釋切合檢索需求的所有主題概念[6]，所以需要辨別各類古籍體例、內(nèi)容特點，選用不同的知識體模板?，F(xiàn)存的病證、方劑、醫(yī)案等模板不適用于以病脈為核心、體現(xiàn)診療過程中邏輯思維的傷寒金匱類古籍，故需建立“病脈證并治”模板來使知識元標(biāo)引更好地在各類中醫(yī)古籍整理中得到應(yīng)用。

2 “病脈證并治”標(biāo)引模板知識元數(shù)據(jù)的確立

《傷寒雜病論》雖以十分簡潔的條文形式論述了外感病和內(nèi)傷雜病的理法方藥，但從每篇用“病脈證并治”命名來看，其內(nèi)容完全是臨床診療過程的真實記錄與再現(xiàn)，過程步驟非常完整，并嚴(yán)格遵循“辨病→平脈→析證→定治”的順序，這與有些學(xué)者[7]對《傷寒雜病論》處方思維過程“病→理→癥→藥”的概括異曲同工。其中每一步又相互勾連，通過表現(xiàn)在外的癥狀確定病，在辨病的基礎(chǔ)上，觀察主脈、兼脈、主證、兼證等脈證，分析病因病機(jī)，知犯何逆，然后依據(jù)證候等確立治法方藥，隨證治之，且在這過程中患者的脈證、預(yù)后等又會出現(xiàn)不同表現(xiàn)，從而不斷影響著醫(yī)師的決策，可見“病脈證并治”診療模式體現(xiàn)了中醫(yī)診療決策思維的整體性、復(fù)雜性和動態(tài)性。因此，要挖掘古籍中對中醫(yī)臨床真正有價值的傳統(tǒng)思維就要包含“病、脈、證、治”過程的全元素，全面涵蓋古籍知識和思想。模板要素總體概括為“辨病”“平脈”“析證”“定治”四類元數(shù)據(jù)集合，下設(shè)31 個知識元數(shù)據(jù)（圖1）。

圖1 “病脈證并治”知識元數(shù)據(jù)

2.1 辨病

包含病名、病因、病位、病程、鑒別診斷5 個元數(shù)據(jù)。

把“病”列在“病脈證并治”首位，是張仲景診療思路對疾病分類的重視，無論是《傷寒論》的辨三陰三陽還是《金匱要略》[8]的辨臟腑經(jīng)絡(luò)，都是以病為綱，辨證與辨病相結(jié)合[9]，需先確定“病”這一母分類，劃定病的范疇，進(jìn)而辨脈、證等子分類[10]，以把握治療思路的穩(wěn)定性。多數(shù)學(xué)者也在“辨病脈證并治”重視疾病分類的等級概念上達(dá)成一致[11-13]。重視辨病對于有效防止誤治也有重要意義，體現(xiàn)了《傷寒論》極其強(qiáng)調(diào)誤治之危害的本意[14]。

“病名”的確定較為清晰，原文中多以“……之為病”“名曰……”“……者”“病……”“是為……”等表述出現(xiàn)，如“名曰剛痙”“百合病者”“陽明之為病”。病是對疾病整個過程的認(rèn)識與總結(jié)，也有以證來確定病名的，如“太陽之為病，脈浮，頭項強(qiáng)痛而惡寒”[1]25（第1 條），概括所有具有此特征表現(xiàn)的一類病的名稱?！秱摗?三陰三陽病下的不同湯證又是在所統(tǒng)領(lǐng)的“病”下根據(jù)脈癥因細(xì)分的不同“證”。

“病因”是致使此病發(fā)生的因素。如《傷寒論》“大病瘥后勞復(fù)者，枳實梔子豉湯主之”[1]106（第393 條），勞復(fù)即為病因。又如《金匱要略·血痹虛勞》[8]21之“問曰：血痹病從何得之？師曰：夫尊榮人，骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風(fēng)，遂得之。”

“病位”是疾病所在部位。如《傷寒論》“陽明之為病，胃家實是也”[1]69（第180 條）、“少陰病，脈細(xì)沉數(shù)，病為在里”[1]87（第285 條）明確說明了病位?！安〕獭敝R元在疾病傳變中也不可或缺，尤其在六經(jīng)病中幫助判斷病之所屬，如“傷寒二三日，陽明少陽證不見者，為不傳也”[1]25（第5 條）。

“鑒別診斷”為相似病證的辨別依據(jù)，如《傷寒論》“若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”[1]59（第149 條）。明確分辨相似證的異同點往往是臨床診斷的關(guān)鍵。

2.2 平脈

包含脈位、主脈、兼脈、死脈4 個元數(shù)據(jù)。

脈是“病脈證并治”診療模式的核心內(nèi)容[15]?！捌矫}”與“辨脈”互文，實際上就是辨脈的意思，根據(jù)各種因素考慮脈的陰陽氣血、不同形態(tài)的變化[16]?！秱摗泛汀督饏T要略》共812 條原文中有289 條記述了脈象，可見脈診是張仲景診斷疾病的重要依據(jù)。通過脈診可以推測病因病機(jī)、推測治療經(jīng)過、推測兼證、推測預(yù)后及指導(dǎo)治療。黃麗慧等[17]認(rèn)為張仲景的“脈證思維”包括憑脈辨病因，憑脈辨病位，憑脈辨病性，憑脈定病證、闡病機(jī)，憑脈定治和憑脈判斷預(yù)后幾個方面。

《傷寒論·平脈法》[1]8曰“脈有三部，尺寸及關(guān)……三部不同，病各異端”，條文中也時常突出強(qiáng)調(diào)不同脈位脈象的區(qū)別，如“寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，栝蔞薤白白酒湯主之”[8]31（《金匱要略·胸痹心痛短氣》）。

“辨脈”過程中將主脈與兼脈相區(qū)別是張仲景“病脈證并治”診療高精準(zhǔn)度的關(guān)鍵點。脈象揭示了疾病的病機(jī)、病性、病位等[18]，主脈能概括病的主要病機(jī)，與主證相對應(yīng)，兼脈則是本病主脈之外兼見的一種脈象，一般與兼證的表現(xiàn)和病機(jī)相對。例如《傷寒論》中少陰病篇開宗明義提出少陰病的主脈“脈微細(xì)”，隨后多條又提到少陰病的其他兼見脈象“少陰病，脈細(xì)沉數(shù)，病為在里，不可發(fā)汗”[1]87（第285 條）、“少陰病，下利，脈微澀，嘔而汗出”[1]93（第325 條）、“少陰中風(fēng)，脈陽微陰浮者，為欲愈”[1]87（第290 條），“沉數(shù)”“浮”“澀”等脈象分別對應(yīng)少陰病寒邪入里、里虛、兼表證的病機(jī)，是為兼脈。又如《金匱要略·血痹虛勞》[8]22第6 條“勞之為病，其脈浮大，手足煩，春夏劇，秋冬瘥，陰寒精自出，酸削不能行”,“脈浮大”為虛勞病的主脈，第7 條緊接“男子脈浮弱而澀，為無子，精氣清冷”[8]22，可見虛勞病兼見澀脈，是男子虛勞精氣虛寒之脈象表現(xiàn)，“澀”即是虛勞病的兼脈。

“死脈”知識元主要標(biāo)引預(yù)后不佳的一些條文，如《傷寒論》[1]98“傷寒下利，日十余行，脈反實者死”（第369 條）。

2.3 析證

包含辨證、病機(jī)2 個元數(shù)據(jù)。

“證”既是一個病外在的癥狀表現(xiàn)，也是對癥的高度提煉，是由辨病到施治的重要連通[19-20]。一個病要用什么治法、哪些方藥，為什么這樣決策，脈診之外所有的證據(jù)皆源自辨證的過程。辨證的過程是“病脈證并治”診療決策思維的精華所在，傷寒、金匱古籍撰寫注重證的特點，也體現(xiàn)了現(xiàn)實臨床實踐的復(fù)雜性?！氨孀C“包括辨別主癥、兼癥、變癥、死癥、或然證等，明晰疾病所處的不同階段，主要作用在進(jìn)行專病專方、同病異治還是異病同治上[21-22]。如《傷寒論》“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之”[1]88（第301 條）。少陰病，脈沉屬里，病機(jī)里虛寒，用附子溫經(jīng)，又兼有發(fā)熱的表證，加入麻黃、細(xì)辛發(fā)汗解表?！安C(jī)”常與辨證穿插，解釋各種證的原因，包括病性要素和病位要素，是證候表現(xiàn)的內(nèi)在發(fā)生機(jī)制[23]。

2.4 定治

包含治則、治法、方劑、藥物、劑量、炮制、加減法、煎法、制法、服法、中病反應(yīng)、欲解時、針灸、其他治法、預(yù)后、治案、宜忌、誤治、釋義、其他20 個元數(shù)據(jù)。

定治類別下的知識元數(shù)據(jù)較為繁雜，囊括了傷寒金匱類古籍中除病、脈、證外的所有內(nèi)容，除了核心治療環(huán)節(jié)，藥物的劑量、炮制、方劑的煎服法、中病反應(yīng)、六經(jīng)病欲解時、宜忌預(yù)防等都是此類古籍的特色知識，也反映出“病脈證并治”診療模式中施治的靈活性和多樣性。

有研究者歸納分析了《金匱要略》的治未病、調(diào)衡性、有序性、適度性、個體性等治則思維[24]，這些治則同樣貫穿《傷寒論》全書。《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后》[8]3 篇開宗明義，“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”“病有急當(dāng)救里救表”“虛虛實實，補(bǔ)不足，損有余”等或明或隱表達(dá)了張仲景祛邪扶正、調(diào)和陰陽、明確標(biāo)本緩急等重要治療原則。在具體病證上，包含了汗、吐、下、和、溫、清、補(bǔ)、消、澀的治法，如“可發(fā)汗”“當(dāng)利小便”“和之”等表述。將“治則”“治法”分別設(shè)立知識元進(jìn)行標(biāo)引，明辨總旨與方法，使臨床醫(yī)師在臨證施治時知其然，也知其所以然，適應(yīng)“病脈證并治”診療決策思維模式，受益于傳統(tǒng)古籍。

3 “病脈證并治”模板標(biāo)引規(guī)則及示例

由于暫時缺少適用于中醫(yī)古籍標(biāo)引的敘詞表，故采取不依主題詞表的自由標(biāo)引，標(biāo)引過程中原則上不對原文進(jìn)行修改，且在提取語義時采用古籍文獻(xiàn)中出現(xiàn)的詞句。在正確劃分書體結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上，通過認(rèn)真審讀文獻(xiàn)內(nèi)容，進(jìn)行知識體結(jié)構(gòu)的劃分。在“病脈證并治”標(biāo)引模板中“病名”知識元下內(nèi)容被設(shè)置為知識體名稱，判斷一段文獻(xiàn)為病脈證治相關(guān)內(nèi)容的知識體后，選用“病脈證并治”模板進(jìn)行知識元標(biāo)引和語義提取。

例1：《傷寒論》[1]26卷二辨太陽病脈證并治上第五篇第12 條。

“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。方一。桂枝（三兩，去皮）、芍藥（三兩）、甘草（二兩，炙）、生姜（三兩，切）、大棗（十二枚，擘）。上五味，咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。服已須臾，啜熱稀粥一升余以助藥力。溫覆令一時許，遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必盡劑。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其間。半日許，令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服。若汗不出，乃服至二三劑。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物?！?/p>

這一段可作為一個知識體，“太陽中風(fēng)”標(biāo)引病名知識元作為知識體名稱，并提取語義“太陽中風(fēng)（病證）”，其余知識元標(biāo)引如下：病機(jī)“陽浮而陰弱”，提取語義“陽浮陰弱（病機(jī)）”；辨證“陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出；嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔”，語義“惡寒（證候表現(xiàn)）”“鼻鳴干嘔（證候表現(xiàn)）”等；方劑“桂枝湯”，提取語義“桂枝湯（方劑）”；藥物“桂枝（三兩，去皮）、芍藥（三兩）、甘草（二兩，炙）、生姜（三兩，切）、大棗（十二枚，擘）”，在藥物知識元下建立“藥物-炮制-劑量”語義關(guān)聯(lián)如“桂枝-去皮-三兩”；煎法“上五味，咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓”；服法“適寒溫，服一升；服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力；若一服汗出病差，停后服，不必盡劑……若汗不出，乃服至二三劑”；中病反應(yīng)“溫覆令一時許，遍身漐漐，微似有汗者益佳”；宜忌“不可令如水流漓；禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物”?？蛇x取病證、證候表現(xiàn)、病機(jī)、方劑等語義建立“辨治關(guān)系”語義關(guān)聯(lián)，如“太陽中風(fēng)-汗自出-惡寒-惡風(fēng)-鼻鳴干嘔-陽浮-陰弱-桂枝湯”。見圖2。

圖2 《傷寒論》標(biāo)引示例

例2：《傷寒緒論》[25]卷上脈法篇。

“若初起陽證，至六七日或十余日，但服表汗藥而未曾攻下，別無刑克證候，昏冒不知人事，六脈俱伏，此欲作戰(zhàn)汗而解也。當(dāng)與熱姜湯助其作汗，慎勿用藥，若誤與湯劑，反致變害也?！?/p>

根據(jù)此知識體所處上下語境是討論傷寒伏脈的，故標(biāo)引病名知識元為“傷寒”；病程“至六七日或十余日”；病因“若初起陽證，但服表汗藥而未曾攻下”；辨證“別無刑克證候，昏冒不知人事”，提取相應(yīng)證候表現(xiàn)語義；主脈“六脈俱伏”，治法“與熱姜湯助其作汗”，分別提取語義；預(yù)后“此欲作戰(zhàn)汗而解”；宜忌“慎勿用藥”；誤治“若誤與湯劑，反致變害”。建立“辨治關(guān)系”（病證-脈象-證候表現(xiàn)-治法-預(yù)后）的語義關(guān)聯(lián)：“傷寒-六脈俱伏-初起陽證-別無刑克證候-昏冒不知人事-與熱姜湯助其作汗-此欲作戰(zhàn)汗而解”。建立“誤治”（病證-證候表現(xiàn)-脈象-誤治）的語義關(guān)聯(lián)：“傷寒-別無刑克證候-昏冒不知人事-六脈俱伏-若誤與湯劑，反致變害”。見圖3。

圖3 《傷寒緒論》標(biāo)引示例

4 “病脈證并治”知識元標(biāo)引的意義

4.1 深入挖掘中醫(yī)古籍蘊(yùn)藏價值

當(dāng)代中醫(yī)古籍整理和數(shù)字化中關(guān)鍵任務(wù)就是深入挖掘中醫(yī)古籍文獻(xiàn)中蘊(yùn)藏的思想和思維價值。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)快速發(fā)展的今天，中醫(yī)學(xué)想要在傳承基礎(chǔ)上實現(xiàn)創(chuàng)新發(fā)展，必須依據(jù)自身特點，在獨具的思維方式上再進(jìn)行吸納，重建“病脈證并治”診療思維體系，疏通中醫(yī)人的治病邏輯。這種重要的方法論潛藏在歷代體現(xiàn)張仲景學(xué)說的諸多古籍中，進(jìn)行知識元深度標(biāo)引就是要網(wǎng)羅其實踐經(jīng)驗，將隱性知識顯性化。應(yīng)用“病脈證并治”知識元標(biāo)引是找到一種適合于這類文獻(xiàn)特點的標(biāo)引方法，不同于以往對靜態(tài)知識的標(biāo)識，通過對文獻(xiàn)內(nèi)容細(xì)致、精準(zhǔn)的標(biāo)引和知識體內(nèi)部語義關(guān)聯(lián)的建立，可實現(xiàn)解構(gòu)重建包含多種復(fù)雜關(guān)系的原文意義、獲取完整診療思維知識、指導(dǎo)現(xiàn)實臨床、提供臨床新思路，延續(xù)中醫(yī)古籍生命力，真正體現(xiàn)古籍文獻(xiàn)的寶貴價值。

4.2 提升數(shù)據(jù)庫利用價值

大數(shù)據(jù)時代追求的不僅是數(shù)據(jù)的全面，更是數(shù)據(jù)的利用。傳統(tǒng)中醫(yī)古籍?dāng)?shù)據(jù)庫本質(zhì)只是古籍文獻(xiàn)文本的存儲，使用者檢索得到的仍是屬于信息的文字內(nèi)容，需要再去閱讀理解。在標(biāo)引階段應(yīng)用“病脈證并治”知識元標(biāo)引是最大程度地將文本信息轉(zhuǎn)換為知識呈現(xiàn)給使用者，通過模板的邏輯關(guān)聯(lián)標(biāo)記，得到一個由一條條有獨立思維邏輯的知識體組成的中醫(yī)古籍?dāng)?shù)據(jù)庫，使用者可直接檢索到需要的內(nèi)容，如檢索一個病名即得到有關(guān)此病的脈象、病機(jī)、辨證要點、治療等臨床中可直接參考的“病脈證治”相關(guān)的一系列知識，幫助使用者構(gòu)建、完善知識體系和診療思維，提高知識獲取效率和資源利用率[26]。

4.3 與臨床實踐需求深度融合

“病脈證并治”知識元標(biāo)引是將古籍中的知識準(zhǔn)確分類、有序有邏輯地整理挖掘出來，為后續(xù)應(yīng)用提供良好基礎(chǔ)，好比烹飪前的原料準(zhǔn)備。在此基礎(chǔ)上創(chuàng)建“病脈證并治”分類檢索系統(tǒng)，形成中醫(yī)古籍文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，并基于云平臺、人工智能等信息技術(shù)，構(gòu)建中醫(yī)古籍知識圖譜，使中醫(yī)知識可視化。與此同時，數(shù)據(jù)庫和中醫(yī)古籍智能檢索平臺也在上百家臨床醫(yī)院推廣試用，建立了評價反饋機(jī)制，了解臨床醫(yī)師的真實需求，以此來促進(jìn)對數(shù)據(jù)庫和標(biāo)引系統(tǒng)的改進(jìn)，完善“病脈證并治”知識元標(biāo)引系統(tǒng)。并且，基于古籍文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫形成的“病脈證并治”輔助決策方案可為臨床提供有效指導(dǎo)，其構(gòu)架主要依賴于對大量古籍進(jìn)行“病脈證并治”知識元標(biāo)引后的數(shù)據(jù)研究，結(jié)合專家指導(dǎo)和智能篩選，提供包含診斷、鑒別、治療、經(jīng)典名方推薦、預(yù)防調(diào)護(hù)等內(nèi)容的輔助診療信息，為臨床醫(yī)務(wù)工作者診療和科研提供思路和依據(jù)。

“病脈證并治”知識元標(biāo)引模板的建立是對中醫(yī)“辨病脈證并治”獨特臨床診療模式歸納概括基礎(chǔ)上，深入標(biāo)引以張仲景學(xué)說為代表的中醫(yī)古籍文獻(xiàn)的一種嘗試，以期真實呈現(xiàn)臨床診療的完整性，體現(xiàn)中醫(yī)診療決策思維的動態(tài)過程，達(dá)到中醫(yī)古籍整理與臨床需求深度融合的目的。本研究目前仍處于探索階段，專題數(shù)據(jù)庫和中醫(yī)古籍知識圖譜構(gòu)建等尚需完善，但相信“病脈證并治”知識元標(biāo)引能夠拉近古籍與臨床的距離，從而遵循中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)律，傳承精華，守正創(chuàng)新。