范麗琪，鄧小麗，喻 娟，耿 釗

（陸軍特色醫(yī)學(xué)中心<大坪醫(yī)院>眼科 重慶 400051）

白內(nèi)障為全球范圍內(nèi)首位致盲性眼病，超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)是當(dāng)今世界認(rèn)可的主流白內(nèi)障摘除手術(shù)方式，而近年來(lái)飛秒激光的引入使白內(nèi)障摘除手術(shù)有了進(jìn)一步發(fā)展。飛秒激光輔助的白內(nèi)障手術(shù)（femtosecond laser assisted cataract sugery，F(xiàn)LACS）是利用飛秒激光來(lái)完成白內(nèi)障手術(shù)的切口制作、前囊膜切開、晶狀體切削、角膜緣松解等步驟的一種手術(shù)方式，具有更安全、穩(wěn)定、并發(fā)癥少等特點(diǎn)[1]，特別是在治療老年性白內(nèi)障方面能夠有效降低超聲能量對(duì)患者角膜的影響，提高手術(shù)的穩(wěn)定性和精確性[2]，受到患者歡迎。作為新的手術(shù)方式，在我中心開展初期因客觀因素停手術(shù)時(shí)有發(fā)生，影響了手術(shù)進(jìn)程和效率，對(duì)護(hù)理工作提出了更高要求。本研究制定飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作流程并將其應(yīng)用于實(shí)際中，現(xiàn)將其方法和結(jié)果簡(jiǎn)述如下。

1.資料與方法

1.1 一般臨床資料

1.1.1 患者資料

選取2019 年1 月—4 月在本中心診治并預(yù)行飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)的患者100 例作為本次研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為白內(nèi)障且符合飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)的指征；年齡在18 ～70 歲；愿意且配合本研究；無(wú)嚴(yán)重系統(tǒng)功能障礙；無(wú)惡性腫瘤、精神病等。符合本組患者93 例（100 只眼），男性32 名，女性61 名，年齡18 ～83 歲。其中合并糖尿病的有8 例，合并高血壓的有13 例，合并心臟病的有2 例，合并青光眼的有5 例，合并近視眼的有23 例。

1.1.2 手術(shù)醫(yī)師資料

本組進(jìn)行飛秒激光操作的醫(yī)生持有中華人民共和國(guó)醫(yī)師資格證書和醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，職稱為主任醫(yī)師，獲取了飛秒激光輔助白內(nèi)障儀器操作資質(zhì)，有豐富的超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)經(jīng)驗(yàn)（超過(guò)1 萬(wàn)例）及飛秒激光輔助白內(nèi)障儀器的操作經(jīng)驗(yàn)（超過(guò)500 例），排除了學(xué)習(xí)曲線的影響。

1.1.3 儀器資料

本組使用的儀器型號(hào)為高視遠(yuǎn)望LensAR，2013 年通過(guò)歐盟CE 認(rèn)證，2016 年獲得中國(guó)注冊(cè)。對(duì)環(huán)境的溫度要求為：18 ～22℃，濕度要求為：＜60%。激光設(shè)備與超乳設(shè)備不在同一手術(shù)間，激光設(shè)備的手術(shù)間面積和設(shè)置都符合激光設(shè)備要求的參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，空氣達(dá)到了《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)（GB15982-2012）》中規(guī)定的Ⅱ類環(huán)境空氣消毒標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)準(zhǔn)操作流程

標(biāo)準(zhǔn)操作流程分為手術(shù)前、手術(shù)當(dāng)日、復(fù)查三個(gè)部分。

1.2.1.1 術(shù)前

（1）完善術(shù)前檢查：飛秒激光輔助白內(nèi)障患者需完善以下檢查：視力，眼壓，人工晶體度數(shù)測(cè)量，角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)，驗(yàn)光，角膜地形圖，B 超，黃斑OCT，血糖，血壓，沖洗淚道，輸血前全套，血常規(guī)，心電圖，胸片。

（2）術(shù)前評(píng)估：由白內(nèi)障?？漆t(yī)生對(duì)預(yù)行飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)前的評(píng)估，包括全身情況的評(píng)估及眼部情況的評(píng)估。評(píng)估合格后的患者到預(yù)約中心預(yù)約手術(shù)，我中心采取集中預(yù)約制，由預(yù)約中心合理安排手術(shù)時(shí)間及交代術(shù)前用藥等注意事項(xiàng)。

（3）術(shù)前用藥：患者術(shù)眼需于術(shù)前三日起開始點(diǎn)左氧氟沙星眼液4次/日，術(shù)前一日點(diǎn)普納洛芬眼液4次/日。有合并全身疾病的如高血壓、心臟病、糖尿病的患者有日常用藥的正常服用，有使用抗凝藥的遵醫(yī)囑是否停用。

1.2.1.2 手術(shù)當(dāng)日

（1）設(shè)備的準(zhǔn)備：做好設(shè)備溫度、濕度的調(diào)節(jié)，激光系統(tǒng)24h 保持通電，不使用的情況下每周一開機(jī)檢測(cè)1 次并做好記錄[4]。提前自檢飛秒儀器，自檢通過(guò)后先進(jìn)行模擬眼的測(cè)試，再進(jìn)行玻片測(cè)試。測(cè)試完畢后輸入當(dāng)日患者資料，設(shè)置好參數(shù)，雙人查對(duì)。參數(shù)設(shè)置完畢后安裝一次性無(wú)菌接口（PI），進(jìn)行負(fù)壓的測(cè)試。負(fù)壓測(cè)試完畢后備用。備好用物：無(wú)菌手套，20 mL 注射器，生理鹽水，授水粘貼巾，無(wú)菌紗布。

（2）患者的準(zhǔn)備：手術(shù)當(dāng)日病房護(hù)士接診后測(cè)量生命體征，再次評(píng)估術(shù)前檢查是否完善，女性患者如長(zhǎng)發(fā)應(yīng)將頭發(fā)扎于兩側(cè)，術(shù)前1 h 開始給予散瞳劑充分散瞳，復(fù)方托吡卡胺眼液點(diǎn)術(shù)眼四次，15 min/次，瞳孔大于7 mm 才能手術(shù)，如有瞳孔無(wú)法散開的患者及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估能否施行飛秒激光輔助手術(shù)。

（3）術(shù)前宣教：患者到手術(shù)室后，由準(zhǔn)備間的護(hù)士進(jìn)行術(shù)前宣教，告知患者手術(shù)流程以及手術(shù)中的注意事項(xiàng)。最后進(jìn)行眼部的固視訓(xùn)練，伸出示指在正前方30cm處，緊盯指尖3 ～5 min/次，重復(fù)練習(xí)2 ～3 次。評(píng)估患者已較好接受宣教內(nèi)容后，術(shù)前10 min 鹽酸奧布卡因眼液行表面麻醉，將患者轉(zhuǎn)移至手術(shù)間。

（4）術(shù)中巡回配合：使用合適的頭圈固定好患者頭部，并為患者做好保暖措施[5]，鹽酸奧布卡因眼液點(diǎn)術(shù)眼，囑雙眼正視上方，關(guān)閉除濕機(jī)，減少噪聲[6]。根據(jù)手術(shù)進(jìn)程配合儀器的操作，順序?yàn)椋悍湃胴?fù)壓環(huán)-注水-移動(dòng)平臺(tái)-鎖扣-調(diào)節(jié)位置-掃描-激光撕囊-激光劈核-結(jié)束，飛秒激光結(jié)束后立即點(diǎn)用1%復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳劑[7]，用紗布拭去眼周的液體，囑患者勿抬頭，待移開位于眼睛上方的飛秒設(shè)備后再將患者扶起，由專人將患者用輪椅轉(zhuǎn)移至超乳手術(shù)間進(jìn)行超聲乳化和安裝人工晶體，飛秒激光結(jié)束至超聲乳化開始的間隔時(shí)間不要超過(guò)15 min,以免瞳孔縮小，超乳手術(shù)間提前做好準(zhǔn)備工作，患者到位立即開始消毒鋪巾。取下已用過(guò)的負(fù)壓裝置，更換新的負(fù)壓套包，進(jìn)行測(cè)試，測(cè)試通過(guò)后迎接下一名患者。

（5）術(shù)后觀察：手術(shù)結(jié)束后回病房觀察半小時(shí)，患者無(wú)不適，測(cè)量生命體征，無(wú)異?？呻x開病區(qū)回家。如患者有血壓高、術(shù)眼疼痛等情況，匯報(bào)醫(yī)生對(duì)癥處理，繼續(xù)留院觀察，無(wú)異常后再離院。

（6）離院指導(dǎo)：患者離院時(shí)向患者及家屬交代術(shù)后的注意事項(xiàng)，包括：術(shù)后平臥，頭部可抬高，臟水勿入眼，術(shù)眼禁碰撞，避免用力噴嚏和咳嗽。如果術(shù)眼劇烈疼痛需及時(shí)回院檢查。

（7）儀器的整理：當(dāng)日的飛秒激光手術(shù)全部結(jié)束后，登記每個(gè)患者的數(shù)據(jù)，記錄治療號(hào)所剩數(shù)量，將儀器回到park 位置后旋轉(zhuǎn)鑰匙關(guān)機(jī)。檢查濕度和溫度并記錄，保證溫度和濕度在安全范圍內(nèi)。

1.2.1.3 復(fù)查指導(dǎo)

次日晨按時(shí)復(fù)查，拆除術(shù)眼的敷料，測(cè)量視力、眼壓，檢查眼前節(jié)情況，遵醫(yī)囑使用抗生素眼液和眼膏，交代1 周后復(fù)查時(shí)間，1 月內(nèi)臟水勿入眼，若出現(xiàn)眼紅、眼痛、視力急劇下降應(yīng)及時(shí)就診。

1.2.2 評(píng)估指標(biāo)

（1）成功與失敗人數(shù)；（2）準(zhǔn)時(shí)開臺(tái)結(jié)果；（3）飛秒與超乳平均間隔時(shí)間；（4）患者住院時(shí)間；（5）術(shù)后并發(fā)癥；（6）患者滿意度調(diào)查：自制滿意度問(wèn)卷。

2.結(jié)果

（1）100 只眼中有98 眼（98.00%）順利完成了飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)，截囊完成率100%，預(yù)劈核完成率100%，人工晶體植入率100%。2 眼停止手術(shù)，共同的原因是瞼裂過(guò)窄。負(fù)壓放置一次成功的有93 眼（94.90%），二次成功的有5 眼（5.10%），掃描過(guò)程中有1 眼脫負(fù)壓，重新操作后手術(shù)順利進(jìn)行，飛秒激光過(guò)程中無(wú)脫負(fù)壓的。（2）100 眼全部準(zhǔn)時(shí)開臺(tái)，準(zhǔn)時(shí)開臺(tái)率為100%。（3）飛秒與超乳平均間隔時(shí)間為6.05 min；（4）患者平均在院時(shí)間2.89 h；（5）無(wú)并發(fā)癥；（6）滿意率為97.85%。

3.討論

目前，手術(shù)是治療白內(nèi)障的主要方法，飛秒激光在外傷性白內(nèi)障、晶狀體脫位、Marfan 綜合征、Fuchs 角膜內(nèi)皮營(yíng)養(yǎng)不良、剝脫綜合征、全白白內(nèi)障等復(fù)雜性白內(nèi)障的可預(yù)測(cè)性和安全性更高[8]，患者在手術(shù)時(shí)有了更多的選擇和更高的期望值。飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)的手術(shù)時(shí)間短，需要儀器系統(tǒng)的正確運(yùn)轉(zhuǎn)，同時(shí)要求患者有很好的配合度，因此建立手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程就非常重要。

本組100 例患眼中有2 例停止手術(shù)，共同的原因是瞼裂過(guò)窄，術(shù)前評(píng)估已提示，但患者期望值很高，堅(jiān)持試行手術(shù)，但最后均失敗，負(fù)壓環(huán)無(wú)法成功放入結(jié)膜囊?？山ㄗh飛秒激光公司制作適合亞洲人尺寸的負(fù)壓環(huán)或者可伸縮的負(fù)壓環(huán)。98 眼成功行飛秒激光手術(shù)的患者，有部分患者出現(xiàn)結(jié)膜下出血，結(jié)膜下出血是由負(fù)壓固定等機(jī)械因素導(dǎo)致，有點(diǎn)狀出血和片狀出血，術(shù)后會(huì)自行吸收，不影響手術(shù)進(jìn)程和手術(shù)效果，因此未納入統(tǒng)計(jì)。

負(fù)壓環(huán)脫落是影響飛秒激光手術(shù)進(jìn)行最多的因素，這與患者結(jié)膜過(guò)于松弛、患者配合度不佳、固定未到位、患者突然用力閉眼或眼球轉(zhuǎn)動(dòng)有關(guān)，本組患者在入院時(shí)，入手術(shù)室，入手術(shù)間等時(shí)機(jī)均會(huì)對(duì)患者進(jìn)行眼位的宣教，讓患者盡量掌握術(shù)中配合技巧，有5 例進(jìn)行了二次吸附，這與患者的瞼裂偏小有關(guān)，術(shù)中有1 例在掃描時(shí)發(fā)生負(fù)壓脫落，重新操作后手術(shù)順利進(jìn)行，未對(duì)患者造成不良影響。未發(fā)生其他嚴(yán)重不良事件。

本標(biāo)準(zhǔn)操作流程規(guī)范了白內(nèi)障手術(shù)的術(shù)前檢查，術(shù)前預(yù)約，術(shù)前用藥，入院流程，飛秒手術(shù)配合及術(shù)后的宣教，使白內(nèi)障患者從門診到病房到手術(shù)室一體化管理，整個(gè)護(hù)理工作緊湊、流暢，護(hù)士在日常臨床工作時(shí)有章可循，更加的規(guī)范。飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)流程的建立是安全有效的，同時(shí)也是非常必要的，大大地促進(jìn)了眼科護(hù)理的發(fā)展。