熊靜文

（華東理工大學(xué)法學(xué)院，上海200237）

一、引 論

關(guān)于全體社會成員公平、普遍地享有優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，一個很大的障礙在于醫(yī)療行為的提供者和接受者往往必須于同一時間出現(xiàn)在同一地點。遠(yuǎn)程醫(yī)療借助電子計算機(jī)、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)等遠(yuǎn)程通信設(shè)備突破了這一限制，極大地提高了稀缺醫(yī)療資源的可及性，成為傳統(tǒng)“面對面”醫(yī)療的重要補(bǔ)充。新冠疫情暴發(fā)期間，在減少病員流動、避免交叉感染、提升治療效果等方面，遠(yuǎn)程醫(yī)療更是發(fā)揮了巨大的作用。由于通常涉及多方醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員的參與，當(dāng)發(fā)生患者損害后，由哪一主體承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，這在我國目前的法律框架下尚不明晰。這既不利于對患者切身利益的保護(hù)，也影響了遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)用的推廣。因此，有必要厘清遠(yuǎn)程醫(yī)療損害糾紛中的侵權(quán)責(zé)任承擔(dān)問題，從而移除各方疑慮。

我國遠(yuǎn)程醫(yī)療實踐開展已有30 余年，針對相關(guān)的侵權(quán)責(zé)任承擔(dān)問題，學(xué)界與實務(wù)界并非完全沒有關(guān)注。從《中華人民共和國民法典》（以下簡稱《民法典》）的編纂討論，到最高人民法院的司法解釋，再到國家衛(wèi)生行政部門的規(guī)范性文件，都有對遠(yuǎn)程醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任承擔(dān)規(guī)則的積極探索，但是彼此觀點各異甚至相互對立。在《民法典》編纂討論過程中，參與侵權(quán)責(zé)任編起草的專家學(xué)者曾經(jīng)嘗試將遠(yuǎn)程醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任承擔(dān)規(guī)則納入，將條款擬為“作為邀請方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對遠(yuǎn)程醫(yī)療活動產(chǎn)生的患者損害承擔(dān)賠償責(zé)任，受邀請方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅提供咨詢意見的，不承擔(dān)賠償責(zé)任，但屬于共同醫(yī)療行為的除外”，并指出，由于遠(yuǎn)程醫(yī)療中具體實施診療行為的仍然是近端的邀請方醫(yī)生，因此原則上由邀請方醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任。［1］在此基礎(chǔ)上，全國人大常委會法工委2018 年4 月發(fā)布的《民法典·侵權(quán)責(zé)任編（草案）》（征求意見稿）第66 條更加明確地擬定，受邀方“僅提供咨詢意見”的，由邀請方承擔(dān)責(zé)任；屬于“共同醫(yī)療行為”的，由邀請方與受邀方承擔(dān)連帶責(zé)任。盡管二審稿以后這一條款就被刪除了，但可窺見其大致思路是，考察遠(yuǎn)程醫(yī)療的參與方式，以“僅提供咨詢意見/共同醫(yī)療行為”二分法作為責(zé)任承擔(dān)依據(jù)。

司法機(jī)關(guān)則是另一種態(tài)度。最高人民法院《關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》（法釋〔2017〕20 號）第20 條規(guī)定了院外會診的責(zé)任承擔(dān)：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)邀請本單位以外的醫(yī)務(wù)人員對患者進(jìn)行診療，因受邀醫(yī)務(wù)人員的過錯造成患者損害的，由邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任?！彪m然沒有直接提到遠(yuǎn)程醫(yī)療，但該條起草說明中寫道，“鑒于會診責(zé)任特別是遠(yuǎn)程醫(yī)療問題屬于當(dāng)前普遍存在的醫(yī)療現(xiàn)象甚至是以后醫(yī)療發(fā)展的方向……有必要在司法解釋中予以規(guī)定”［2］266，這意味著遠(yuǎn)程醫(yī)療同樣適用該條規(guī)定。在解釋為何由邀請方醫(yī)療機(jī)構(gòu)為受邀醫(yī)務(wù)人員造成的患者損害承擔(dān)責(zé)任時，最高人民法院法官認(rèn)為，“受邀方醫(yī)師所從事的診療活動屬于邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作事務(wù)范疇，受到該邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指示、監(jiān)督，往往也會因此從該邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得一定的報酬，因此應(yīng)由該邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任”［3］，即以指示監(jiān)督關(guān)系作為歸責(zé)基礎(chǔ)。此外，部分地方高院發(fā)布的指導(dǎo)意見也直接規(guī)定，在這一類“以邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)為被告”的糾紛中，訴訟程序上直接將受邀方醫(yī)療機(jī)構(gòu)隔離在侵權(quán)責(zé)任之外。①參見《安徽省高級人民法院關(guān)于審理醫(yī)療糾紛案件若干問題的指導(dǎo)意見》（皖高法〔2011〕431號）第六條、《湖北省高級人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件若干問題的意見》（2013）第七條。從司法實踐情況來看，法院在分析邀請方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過失時，確實也沒有參考遠(yuǎn)端受邀方醫(yī)療機(jī)構(gòu)在遠(yuǎn)程醫(yī)療中的具體作用及其對診治過程的影響。②如在2014年彭某等訴江油市某醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案中，在被告醫(yī)院所選擇治療方案極有可能與遠(yuǎn)端醫(yī)師的醫(yī)療建議存在密切關(guān)聯(lián)的情況下，法院分析被告醫(yī)院的醫(yī)療過失時卻沒有參考遠(yuǎn)端醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資質(zhì)、權(quán)威，被告醫(yī)院與之形成的信賴關(guān)系，以及遠(yuǎn)端醫(yī)療建議對治療方案的影響。參見四川省江油市人民法院（2014）江油民初字第5367號一審民事判決書。

國家衛(wèi)生行政部門對此也有積極探索。2018年9 月國家衛(wèi)健委出臺《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范（試行）》，將遠(yuǎn)程醫(yī)療分為“遠(yuǎn)程會診”與“遠(yuǎn)程診斷”兩種模式，其中，遠(yuǎn)程會診是“受邀方提供診斷治療意見，邀請方明確診斷方案”，“由邀請方承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任”；遠(yuǎn)程診斷是“由邀請方實施醫(yī)學(xué)影像、病理、心電、超聲等輔助檢查，由受邀的上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷”，“由邀請方和受邀方共同承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任”。其思路是，考察遠(yuǎn)程醫(yī)療的具體方式，借助“遠(yuǎn)程會診/遠(yuǎn)程診斷”定義，采用“僅提供咨詢意見/受邀上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)主導(dǎo)”二分法來劃分責(zé)任。

由此可見，關(guān)于遠(yuǎn)程醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的承擔(dān)，立法、司法、行政三方目前幾乎有著完全不同的解釋傾向，且各方意見都存在不同程度的局限。司法機(jī)關(guān)將侵權(quán)責(zé)任一概歸于近端的邀請方醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這有便利訴訟、鼓勵新醫(yī)療技術(shù)流動的作用，但是忽略了遠(yuǎn)端醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員對近端醫(yī)生所做醫(yī)療決策的實際影響，責(zé)任承擔(dān)規(guī)則過于單一且缺乏彈性。尤其值得商榷的是，以“指示監(jiān)督關(guān)系”作為歸責(zé)基礎(chǔ)是否合理？換言之，近端醫(yī)療機(jī)構(gòu)與遠(yuǎn)端醫(yī)生之間能否構(gòu)成指示監(jiān)督關(guān)系？全國人大法工委與國家衛(wèi)健委的思路有一些類似，都相對合理地考慮了遠(yuǎn)程醫(yī)療中各方的參與方式，不過遺憾的是，他們并沒有進(jìn)一步提出實質(zhì)性的判斷依據(jù)。全國人大法工委所提出的“僅提供咨詢意見”不過是關(guān)于咨詢行為的客觀陳述，并不包含該意見對遠(yuǎn)程醫(yī)療決策影響程度的評價。假如遠(yuǎn)端醫(yī)生所提供的咨詢意見對診療方案的選擇起到了決定性作用，最終卻將其排除在醫(yī)療損害責(zé)任之外，這恐怕就不合適了。尤其是當(dāng)出現(xiàn)由遠(yuǎn)端醫(yī)生精確控制近端醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備，直接對患者進(jìn)行檢查、診斷、治療時（典型的如遠(yuǎn)程手術(shù)），將沒有可供適用的責(zé)任承擔(dān)規(guī)則。至于國家衛(wèi)生行政部門所提出的“遠(yuǎn)程會診”與“遠(yuǎn)程診斷”的判斷標(biāo)準(zhǔn)，其在法律上的區(qū)分意義更加模糊，特別是其中“受邀上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)主導(dǎo)”的界定過于狹窄，因為起主導(dǎo)作用的受邀醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不一定為上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，比如有可能是其他省市同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供指導(dǎo)和支援。另外需要注意的是，除了常見的遠(yuǎn)程會診模式之外，現(xiàn)實中已經(jīng)出現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生借助互聯(lián)網(wǎng)診療平臺直接對患者實施的遠(yuǎn)程醫(yī)療行為，前述觀點都忽略了此種情形的責(zé)任承擔(dān)問題?？傊?，就目前的討論情況來看，遠(yuǎn)程醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任理論基礎(chǔ)的選擇以及具體規(guī)則的構(gòu)建都呈現(xiàn)出較為混亂的局面。

本文認(rèn)為，要構(gòu)建合理的遠(yuǎn)程醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任承擔(dān)規(guī)則，首先需要確立恰當(dāng)?shù)睦碚摶A(chǔ)。一般認(rèn)為，醫(yī)療損害責(zé)任是替代責(zé)任，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為醫(yī)務(wù)人員行為承擔(dān)責(zé)任的基礎(chǔ)在于兩者之間形成的指示監(jiān)督關(guān)系。然而這一理論并不能很好地適用于遠(yuǎn)程醫(yī)療，其既不能夠合理解釋近端醫(yī)療機(jī)構(gòu)為何要為遠(yuǎn)端醫(yī)生的行為承擔(dān)責(zé)任，也無法包容除會診之外的遠(yuǎn)程醫(yī)療其他形態(tài)的責(zé)任情形。相比之下，醫(yī)療組織體系論不僅更符合《民法典》第1218 條的真實意旨，在遠(yuǎn)程醫(yī)療中也有著更為廣泛的適用空間。具體而言，關(guān)于遠(yuǎn)程醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的確定，應(yīng)當(dāng)從對“人員歸屬”的考察轉(zhuǎn)向?qū)Α靶袨闅w屬”的考察，即不必再糾結(jié)于實施遠(yuǎn)程醫(yī)療行為的醫(yī)務(wù)人員受哪一方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雇傭、指示與監(jiān)督，而是去考察造成患者損害的醫(yī)療行為客觀上應(yīng)當(dāng)歸屬于哪一方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織體系。以醫(yī)療組織體系論作為理論基礎(chǔ)，更加符合遠(yuǎn)程醫(yī)療的行為特性，能夠避免出現(xiàn)醫(yī)療損害責(zé)任分配不公，也能從防范系統(tǒng)性風(fēng)險的角度更加有效地預(yù)防遠(yuǎn)程醫(yī)療損害的發(fā)生。

除引論和結(jié)論外，本文正文分為三個部分。文章第二部分探討遠(yuǎn)程醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任承擔(dān)的理論基礎(chǔ)，分析以指示監(jiān)督關(guān)系為基礎(chǔ)的替代責(zé)任論對于遠(yuǎn)程醫(yī)療的不適用；并提出醫(yī)療組織體系論應(yīng)當(dāng)作為遠(yuǎn)程醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的歸責(zé)基礎(chǔ)，即造成患者損害的醫(yī)療行為歸屬于哪一方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織體系就由哪一方承擔(dān)責(zé)任。第三部分進(jìn)一步闡述判斷遠(yuǎn)程醫(yī)療行為歸屬的基本原則；在借鑒美國法豐富的實踐經(jīng)驗基礎(chǔ)上，總結(jié)出兩大判斷原則——直接控制原則與醫(yī)療決策原則。第四部分結(jié)合實踐中遠(yuǎn)程醫(yī)療的不同形式，分別討論遠(yuǎn)程醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任承擔(dān)的具體規(guī)則。

二、理論基礎(chǔ)：醫(yī)療組織體系論

在我國目前侵權(quán)責(zé)任規(guī)范體系下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療損害責(zé)任的承擔(dān)主體。主流觀點以替代責(zé)任為其理論基礎(chǔ)，即作為用人單位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對其醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)行診療任務(wù)過程中給患者造成的損害承擔(dān)替代的賠償責(zé)任，表現(xiàn)為行為人與責(zé)任人的分離。［4］225判斷行為人與責(zé)任人之間是否構(gòu)成替代責(zé)任關(guān)系，在司法實踐中主要是看“雙方有無確定特定關(guān)系的事實或合同；加害人是否受有責(zé)任人的報酬；加害人的活動是否受責(zé)任人的指示、監(jiān)督或監(jiān)護(hù)等約束；加害人是否向責(zé)任人提供勞務(wù)”。［5］412簡言之，歸責(zé)基礎(chǔ)在于醫(yī)生受醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雇傭、指示與監(jiān)督。最高人民法院將遠(yuǎn)程醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任直接歸于近端醫(yī)療機(jī)構(gòu)的理由即在于此，即認(rèn)為遠(yuǎn)端醫(yī)生乃受近端醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指示、監(jiān)督。

然而，以雇傭、指示、監(jiān)督關(guān)系為歸責(zé)基礎(chǔ)的替代責(zé)任論適用于遠(yuǎn)程醫(yī)療不僅存在障礙而且不符合《民法典》第1218 條的真實意旨。首先，遠(yuǎn)端醫(yī)生與近端醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間并不一定構(gòu)成雇傭關(guān)系。遠(yuǎn)端醫(yī)生的注冊執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)為其所屬的遠(yuǎn)端醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其參與對患者的遠(yuǎn)程診療系受近端醫(yī)療機(jī)構(gòu)邀請而給予咨詢意見，這并不改變其與原屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的任職關(guān)系。第二，遠(yuǎn)端醫(yī)生實施的診療行為并不處于近端醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督、管控之下。一方面，遠(yuǎn)程醫(yī)療不同于傳統(tǒng)會診，遠(yuǎn)端醫(yī)生并不親自前往近端醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展咨詢、診療，而是在自己原屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部借助于遠(yuǎn)程通信系統(tǒng)，獨立地提出自己的治療建議或直接進(jìn)行診斷、治療甚至手術(shù)。另一方面，醫(yī)療行為本身具有專業(yè)性與自主性，不同于普通的雇傭關(guān)系。除了依我國三級醫(yī)師診療體系受上級醫(yī)師指導(dǎo)之外，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)完全享有醫(yī)療自主決策權(quán)，非因倫理審查需要不受醫(yī)療機(jī)構(gòu)的任何干預(yù)。因此，很難說遠(yuǎn)端醫(yī)生所實施的遠(yuǎn)程醫(yī)療行為受到了近端醫(yī)療機(jī)構(gòu)的某種指示、監(jiān)督與控制。第三，在我國現(xiàn)階段的醫(yī)療服務(wù)體系下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行的遠(yuǎn)程醫(yī)療中，遠(yuǎn)端醫(yī)生不直接從近端醫(yī)療機(jī)構(gòu)收取費用、獲得報酬，費用統(tǒng)一發(fā)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間。第四，我國目前已經(jīng)允許醫(yī)生通過多點執(zhí)業(yè)的方式在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院注冊，直接對患者提供遠(yuǎn)程診療服務(wù)，如烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、寧波云醫(yī)院等。在此情形下，醫(yī)生可能與多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間形成所謂的雇傭指示監(jiān)督關(guān)系，以此為依據(jù)來確定責(zé)任由哪一方來承擔(dān)便不可靠了?？傊?，建立在指示監(jiān)督關(guān)系基礎(chǔ)上的替代責(zé)任論由于受到傳統(tǒng)醫(yī)療形式的限制，不適合作為遠(yuǎn)程醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任承擔(dān)的理論依據(jù)。

此外，《民法典》第1218條呈現(xiàn)出的立法變化本身也動搖了傳統(tǒng)以替代責(zé)任論來解釋醫(yī)療損害責(zé)任的正當(dāng)性基礎(chǔ)。與《侵權(quán)責(zé)任法》第54 條相比較，《民法典》第1218條將“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯”改為“醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過錯”。這一看似微小的變化卻包含著醫(yī)療損害責(zé)任基礎(chǔ)的重大轉(zhuǎn)折。后者在文義上應(yīng)當(dāng)解釋為：醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身有過錯或者其醫(yī)務(wù)人員有過錯，均可以構(gòu)成侵權(quán)責(zé)任。［6］126這意味著醫(yī)療損害的風(fēng)險并不一定來自于具體某一位醫(yī)務(wù)人員的過錯，醫(yī)療機(jī)構(gòu)完全可能因為在組織運作上出現(xiàn)差錯而承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。據(jù)此，醫(yī)療損害責(zé)任的理論基礎(chǔ)已經(jīng)開始從替代責(zé)任論轉(zhuǎn)向醫(yī)療組織體系論。

歸責(zé)基礎(chǔ)的轉(zhuǎn)變源于醫(yī)療活動的發(fā)展變化。在現(xiàn)代醫(yī)療體系下，診療行為更多地表現(xiàn)為一種系統(tǒng)性活動，即“復(fù)數(shù)醫(yī)療人員的運作群體，各自依自己專業(yè)分擔(dān)醫(yī)療行為之一部分，完成病患治療的組織態(tài)樣”。［7］450于是，引起患者損害的醫(yī)療行為往往并非某一醫(yī)務(wù)人員的行為所致，而是作為整體的醫(yī)療系統(tǒng)出了差錯。［8］此種醫(yī)療組織體系論，我們可以借助普通法系侵權(quán)法中醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任的轉(zhuǎn)變過程來理解。20世紀(jì)40年代以前，普通法系侵權(quán)法下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)幾乎完全免于侵權(quán)責(zé)任。尤其是非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在侵權(quán)訴訟中享有“慈善豁免”（Charitable Immunity），其正當(dāng)性理由在于患者接受免費治療的同時就暗含著免除醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任的意思。盡管稱為“慈善豁免”，但事實上廣泛適用于所有的醫(yī)療情形，包括患者自費醫(yī)療。法院認(rèn)為，為患者提供醫(yī)療服務(wù)的是醫(yī)務(wù)人員而非醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只不過是為醫(yī)護(hù)人員提供設(shè)施和空間，應(yīng)當(dāng)由擁有專業(yè)知識和技術(shù)的專業(yè)人員對患者損害承擔(dān)個人責(zé)任。［9］然而，伴隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)從慈善事業(yè)向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)變，以及現(xiàn)代意義上醫(yī)療保障制度的建立，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任不斷擴(kuò)展。司法實踐中開始采用雇主責(zé)任（respondeat superior），要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)對其雇傭的醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)責(zé)任。［10］66-67這里具體考察三種因素：其一，醫(yī)務(wù)人員個人是否構(gòu)成侵權(quán)；其二，該醫(yī)務(wù)人員是否屬于被訴醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雇員；其三，該醫(yī)務(wù)人員是否是在其雇傭下構(gòu)成的侵權(quán)。［11］373但此時問題在于，該原則不適用醫(yī)生與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間沒有雇傭關(guān)系的情形。1965 年的Darling v.Charleston Community Memorial Hospital 案，被視為醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任發(fā)生轉(zhuǎn)折的標(biāo)志性案件。［12］法院提出了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的直接責(zé)任，認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不是一個空殼，而是事實性地參與患者治療，在更廣泛的意義上對患者的整體護(hù)理質(zhì)量承擔(dān)直接責(zé)任。［13］自此以后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任的基礎(chǔ)事實上從雇傭、指示、監(jiān)督關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療行為所屬組織體系。不論加害醫(yī)生是該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雇員，還是與醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在其他某種合同關(guān)系，抑或是由患者另行選擇并獲醫(yī)療機(jī)構(gòu)特許實施診療的醫(yī)生，只要其實施的醫(yī)療行為屬于該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織體系，就不存在承擔(dān)責(zé)任的障礙。

遠(yuǎn)程醫(yī)療行為更是體現(xiàn)了這種高度組織性，不論近端醫(yī)生還是遠(yuǎn)端醫(yī)生，其行為都可以看作是醫(yī)療組織行為的一環(huán)。與替代責(zé)任論相比，醫(yī)療組織體系論作為遠(yuǎn)程醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任承擔(dān)的理論基礎(chǔ)更具優(yōu)勢。首先，遠(yuǎn)程醫(yī)療中責(zé)任主體的判斷，不需要再以醫(yī)生與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在雇傭關(guān)系、收取費用和報酬為前提。醫(yī)療組織體系論下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任的基礎(chǔ)是其作為醫(yī)療活動的組織者，而非某一具體醫(yī)務(wù)人員的用人單位。因此，即使是與某一醫(yī)療機(jī)構(gòu)不存在雇傭關(guān)系的醫(yī)務(wù)人員，只要其所實施的遠(yuǎn)程醫(yī)療行為屬于該醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織體系的有機(jī)組成部分，那么責(zé)任就歸由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。［14］此外，在以多點執(zhí)業(yè)形式開展的互聯(lián)網(wǎng)診療中，盡管實施遠(yuǎn)程醫(yī)療行為的醫(yī)生可能在多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊執(zhí)業(yè)，但只要明確其行為屬于哪一方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療組織體系，責(zé)任承擔(dān)問題便可迎刃而解。未盡指示、監(jiān)督、管控義務(wù)也不再作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任的依據(jù)，這便拓寬了遠(yuǎn)端醫(yī)療機(jī)構(gòu)為遠(yuǎn)程醫(yī)療行為承擔(dān)責(zé)任的可能。總之，醫(yī)療組織體系論突破了傳統(tǒng)醫(yī)療模式的空間限制，不再糾結(jié)于其行為受到哪方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管控、監(jiān)督，能夠更靈活地適用于遠(yuǎn)程醫(yī)療情形。

三、判斷原則：直接控制原則與醫(yī)療決策原則

以醫(yī)療組織體系論為歸責(zé)基礎(chǔ)，這移除了遠(yuǎn)程醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任承擔(dān)中可能面臨的理論障礙。判斷應(yīng)由哪一方醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任的關(guān)鍵，也就在于判斷遠(yuǎn)程醫(yī)療行為應(yīng)當(dāng)歸屬于哪一方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織體系。如果屬于遠(yuǎn)端，責(zé)任主體便是遠(yuǎn)端醫(yī)療機(jī)構(gòu)；如果屬于近端，則由近端邀請方承擔(dān)責(zé)任。那么，應(yīng)當(dāng)以怎樣的思路去判斷遠(yuǎn)程醫(yī)療行為組織體系的歸屬呢？縱觀全球，遠(yuǎn)程醫(yī)療在美國的發(fā)展最為成熟，與之相關(guān)的司法實踐與學(xué)理討論提供了大量可供借鑒的經(jīng)驗。關(guān)于遠(yuǎn)程醫(yī)療行為組織體系歸屬的判斷，美國法實踐為我們提供了兩點考察思路：一是考察兩端醫(yī)務(wù)人員分別與患者之間的關(guān)系，即哪一端醫(yī)生對患者保留有完全、直接的控制，本文稱之為“直接控制原則”；二是考察兩端醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療決策中的實際地位，即醫(yī)療決策如何做出，本文稱之為“醫(yī)療決策原則”。

（一）直接控制原則

直接控制原則是從醫(yī)務(wù)人員與患者的接觸程度判斷遠(yuǎn)程醫(yī)療行為的組織體系歸屬。一般而言，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間構(gòu)建了醫(yī)療合同關(guān)系，即意味著該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員對患者構(gòu)成直接控制。然而，遠(yuǎn)端醫(yī)療機(jī)構(gòu)與近端醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際上都能夠與患者構(gòu)成醫(yī)療合同關(guān)系。因為我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第23條雖然要求醫(yī)師必須“親自診查”，但并未限定為“當(dāng)面診查”，遠(yuǎn)端醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間醫(yī)療合同關(guān)系的成立不存在障礙。美國法實踐中，絕大多數(shù)州也都不再將“當(dāng)面”作為建立醫(yī)患關(guān)系的必備要素。［15］即使遠(yuǎn)端醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員與患者之間缺乏直接接觸，這也不成為直接排除遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系成立的理由。①Lection v.Dyll，65 S.W.3d 696 （Tex.App.Dallas，2001）；Molloy v.Meier，660 N.W.2d 444 （Minn.Ct.App.2003）.因此，單純依據(jù)醫(yī)療合同關(guān)系去判斷哪一方擁有對患者的直接控制便不是那么可靠了。

“直接控制”的判斷更加依賴于對醫(yī)務(wù)人員是否直接、實際接觸患者的考察。一般認(rèn)為，如果遠(yuǎn)端醫(yī)生是與近端醫(yī)生之間開展遠(yuǎn)程咨詢，而非直接與患者進(jìn)行遠(yuǎn)程聯(lián)系，這原則上就否定了其對患者的直接控制，即“遠(yuǎn)端醫(yī)生對近端醫(yī)生提供咨詢，不等同于直接與患者發(fā)生聯(lián)系?！保?6］例如，在Hill by Burston v.Kokosky案中，被咨詢的遠(yuǎn)端醫(yī)生向近端的主治醫(yī)生提供了一些不恰當(dāng)?shù)慕ㄗh，最終導(dǎo)致孕婦生產(chǎn)時胎兒受傷。密歇根上訴法院判定遠(yuǎn)端醫(yī)生沒有過錯，不承擔(dān)責(zé)任，因為被咨詢的遠(yuǎn)端醫(yī)生是向主治醫(yī)師而不是對患者提出建議，其醫(yī)療建議對患者并不產(chǎn)生實際的、直接的控制。②Hill by Burston v.Kokosky，463 N.W.2d 265 （Mich.App.1990）.在Jennings v.Burgess案中，法官也表示，只有當(dāng)近端醫(yī)生將該患者完全轉(zhuǎn)診給遠(yuǎn)端醫(yī)生，遠(yuǎn)端醫(yī)生與患者之間產(chǎn)生直接接觸，近端醫(yī)生才脫離對患者的實際控制。③Jennings v.Burgess，917 S.W.2d 790，794 （Tex.1996）.因此，在直接控制原則下，只有當(dāng)進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療的醫(yī)生與患者有實際的互動并直接向患者提供建議或治療時，遠(yuǎn)端醫(yī)療機(jī)構(gòu)才可能對患者損害負(fù)有責(zé)任。

在遠(yuǎn)程醫(yī)療實踐的大多數(shù)情況中，遠(yuǎn)端醫(yī)生與患者之間并沒有直接的交流和接觸。按照直接控制原則，患者接受的所有醫(yī)療服務(wù)即屬于近端醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織體系，發(fā)生的患者損害與遠(yuǎn)端醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有關(guān)聯(lián)。例如，在“湯子強(qiáng)與修水縣第一人民醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛”一案④參見江西省九江市中級人民法院（2018）贛04民終2205號民事判決書。中，患者在被告修水縣第一人民醫(yī)院處接受手術(shù)后出現(xiàn)感染，被告在與南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行遠(yuǎn)程會診后，綜合考慮決定對患者更換治療方案。此時遠(yuǎn)端醫(yī)院對患者并沒有直接、實際的控制，仍然是由近端醫(yī)院負(fù)責(zé)對患者的治療。不過，假如遠(yuǎn)端醫(yī)療機(jī)構(gòu)對近端醫(yī)療機(jī)構(gòu)的這種直接控制產(chǎn)生了實質(zhì)性影響，那么僅以直接控制原則來判斷恐怕就不可靠了。此時，需要進(jìn)一步判斷兩端醫(yī)生在對患者的醫(yī)療決策中實際的角色與作用，醫(yī)療決策原則由此就成為了一項重要的補(bǔ)充。

（二）醫(yī)療決策原則

醫(yī)療決策原則重在考察兩端醫(yī)生在醫(yī)療決策中的實際作用，具體包括近端醫(yī)生的獨立判斷程度以及遠(yuǎn)端醫(yī)生醫(yī)療建議對近端醫(yī)生的影響。例如，在Gilinsky v.Indelicato案中，法院認(rèn)為需要確定的事實是：被咨詢的遠(yuǎn)端醫(yī)生“在直接影響近端醫(yī)生的事項上，行使其專業(yè)判斷”的程度；以及被咨詢醫(yī)生的可預(yù)見性，即是否知曉“他的判斷最終將決定對患者提供的醫(yī)療服務(wù)”。①Gilinsky v.Indelicato，894 F.Supp.86，92 （E.D.N.Y.1995）.美國大多數(shù)州對遠(yuǎn)端咨詢醫(yī)師采用“咨詢豁免”（Consultation Exemption）原則，即如果遠(yuǎn)端醫(yī)生是在近端醫(yī)生的要求下出于咨詢目的為患者提供醫(yī)療建議，則不被視為醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為，從而免受該州的醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可法律的規(guī)制。［17］這也是從醫(yī)療決策形成過程的角度所得出的觀察結(jié)論。

通過醫(yī)療決策原則判斷遠(yuǎn)程醫(yī)療行為的歸屬，重點是考察醫(yī)療決策如何做出，而非單純地去看由誰做出。大多數(shù)情況下，做出醫(yī)療決策的一方實際上就是直接控制方，因此單純?nèi)タ从烧l做出就與前述的直接控制原則沒有實質(zhì)性差異了。所以，判斷的關(guān)鍵在于考察醫(yī)生是否有“獨立決策”的過程。質(zhì)言之，如果近端醫(yī)生獨立自主地決定是否接受遠(yuǎn)端醫(yī)師提供的醫(yī)療建議，則遠(yuǎn)程醫(yī)療行為就應(yīng)當(dāng)歸屬于近端醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織體系。例如，在“張奎與桂林市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛”一案中②參見廣西壯族自治區(qū)桂林市中級人民法院（2017）桂03民終2701號民事判決書。，近端接診醫(yī)院明確表示，“遠(yuǎn)程會診意見僅僅是對圖片進(jìn)行的判斷，并未結(jié)合臨床進(jìn)行診斷，其準(zhǔn)確度和顯微鏡下看的不一樣，這些意見僅供參考”，即對于來自遠(yuǎn)端醫(yī)院的建議，近端醫(yī)院獨立決定是否采納。需要注意的是，近端醫(yī)生決定接受還是拒絕的結(jié)果本身并不重要，即使近端醫(yī)生最終接受了來自遠(yuǎn)端醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建議，只要是其獨立自主做出的決定，那么這一醫(yī)療行為依然歸屬于近端醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織體系。

不過，在采用醫(yī)療決策原則進(jìn)行判斷時，不能不考慮醫(yī)療行為中信賴關(guān)系的影響。醫(yī)療活動中的信賴關(guān)系一般是指醫(yī)生與患者間的信賴關(guān)系，但在各個醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間也存在特殊的信賴關(guān)系，可能影響著醫(yī)療決策的做出?；卺t(yī)療行為的水平分工與垂直分工，［18］這種信賴關(guān)系體現(xiàn)為水平信賴與垂直信賴。水平分工常常表現(xiàn)為不同專業(yè)領(lǐng)域的醫(yī)師合作，在遠(yuǎn)程醫(yī)療中多應(yīng)用于放射學(xué)、病理學(xué)、皮膚病學(xué)等多依據(jù)圖像、組織切片進(jìn)行診斷的領(lǐng)域，如近端醫(yī)院邀請遠(yuǎn)端的病理科醫(yī)師、放射科醫(yī)師進(jìn)行遠(yuǎn)程診斷。例如，“周桂英等與鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛”一案中③參見江蘇省鎮(zhèn)江市中級人民法院（2018）蘇11民終3138號民事判決書。，受邀方醫(yī)生經(jīng)過遠(yuǎn)程病理學(xué)診斷得出結(jié)論：送檢物少許炎性纖維結(jié)締組織，建議少量異型細(xì)胞行免疫組化排除腫瘤，并需PAS、六氨銀、抗酸染色，排除特殊感染；“才德林與黑龍江省農(nóng)墾北安管理局中心醫(yī)院、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛”一案中④參見黑龍江省哈爾濱市中級人民法院（2017）黑01民終2301號民事判決書。，遠(yuǎn)端病理專家根據(jù)近端醫(yī)院提供的病理切片進(jìn)行分析得出結(jié)論：腺癌，中—高分化，其診斷可靠，無異議；“王文學(xué)、張玉秀與延吉市肛腸醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛”一案中⑤參見吉林省延邊朝鮮族自治州中級人民法院（2016）吉24民終569號民事判決書。，患者經(jīng)遠(yuǎn)程病理診斷為炎癥肉芽組織，建議抗炎治療，并隨時觀察，必要時再取。在類似情況下，遠(yuǎn)端醫(yī)生是運用自己的專業(yè)知識、技術(shù)，依據(jù)所提供的患者資料直接給出的診斷意見。在這種以水平分工方式進(jìn)行的遠(yuǎn)程醫(yī)療中，每一個參與者都會信賴其他參與者具有必要的專業(yè)知識與技術(shù)且遵守其專業(yè)領(lǐng)域中所應(yīng)遵循的醫(yī)療準(zhǔn)則與注意義務(wù)。因此，盡管對于遠(yuǎn)端醫(yī)生提供的診斷結(jié)果或者醫(yī)療建議，近端醫(yī)生一般會獨立決定接受，但事實上這種“獨立判斷”完全基于其對遠(yuǎn)端醫(yī)生的專業(yè)信賴之上，由此并不構(gòu)成承接遠(yuǎn)端醫(yī)生專業(yè)行為風(fēng)險的理由。此種情形下，該遠(yuǎn)程醫(yī)療行為仍然應(yīng)當(dāng)歸屬于遠(yuǎn)端醫(yī)院的組織體系。當(dāng)然，假如遠(yuǎn)端醫(yī)師做出診斷所依據(jù)的影像資料、組織切片本身存在問題，那么也不能將責(zé)任強(qiáng)加于遠(yuǎn)端。例如，在“杜某與山西省P醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛”中，遠(yuǎn)端醫(yī)生依據(jù)近端所提供的圖像資料做出診斷，后發(fā)現(xiàn)是傳輸圖像有問題從而導(dǎo)致誤診。［19］52

垂直分工則是包含上下級或指導(dǎo)關(guān)系的分工，體現(xiàn)為垂直信賴關(guān)系。如上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供遠(yuǎn)程醫(yī)療建議，發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對邊遠(yuǎn)落后地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行遠(yuǎn)程咨詢、會診。例如，“沙河市人民醫(yī)院、樊麗蘋醫(yī)療損害責(zé)任糾紛”一案中⑥參見河北省邢臺市中級人民法院（2019）冀05民終1132號民事判決書。，沙河市人民醫(yī)院邀請北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部教授、武警總醫(yī)院納米醫(yī)學(xué)研究所教授進(jìn)行遠(yuǎn)程會診；“謝正佑、中牟縣第二人民醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛”一案中①參見河南省鄭州市中級人民法院（2018）豫01民終7496號民事判決書。，中牟縣第二人民醫(yī)院邀請鄭州市中心醫(yī)院遠(yuǎn)程會診；“陳庫與興隆縣人民醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛”一案中②參見河北省承德市中級人民法院（2014）承民終字第2015號民事判決書。，興隆縣人民醫(yī)院邀請海軍總醫(yī)院進(jìn)行遠(yuǎn)程會診；“陸滿清、陸洪等與涼山彝族自治州第一人民醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛”一案中③參見四川省西昌市人民法院（2017）川3401民初1296號民事判決書。，涼山彝族自治州第一人民醫(yī)院請華西醫(yī)院進(jìn)行遠(yuǎn)程會診。在此情況下，盡管對患者治療的最終決策權(quán)可能仍在近端醫(yī)生，但由于醫(yī)療水平懸殊，近端醫(yī)生擺脫上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)或發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)生醫(yī)療建議的決定性影響并不現(xiàn)實。因此，垂直型的遠(yuǎn)程醫(yī)療中，也需要結(jié)合具體病癥、醫(yī)療條件、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級差異等因素，綜合考察兩端醫(yī)生對醫(yī)療決策的影響程度，進(jìn)而判斷遠(yuǎn)程醫(yī)療行為的歸屬。

綜合以上論述，判斷遠(yuǎn)程醫(yī)療行為組織體系的歸屬時，直接控制原則能夠解決大部分問題；但是當(dāng)遠(yuǎn)端醫(yī)生可能對近端醫(yī)生的直接控制產(chǎn)生影響時，則需要借助醫(yī)療決策原則，進(jìn)一步分析醫(yī)療決策做出的過程。如果近端醫(yī)生獨立自主地決定是否接受遠(yuǎn)端醫(yī)生所提供的醫(yī)療建議，遠(yuǎn)程醫(yī)療行為則歸屬于近端醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織體系，由近端醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)遠(yuǎn)程醫(yī)療損害責(zé)任。在借助醫(yī)療決策原則進(jìn)行判斷時，還需要同時考察兩端之間的信賴關(guān)系是否會對醫(yī)療決策產(chǎn)生實質(zhì)性影響，以免出現(xiàn)“地位越高，離現(xiàn)場越遠(yuǎn)，越?jīng)]有責(zé)任”的情況。

四、遠(yuǎn)程醫(yī)療損害責(zé)任承擔(dān)的具體規(guī)則

醫(yī)療組織體系論提供了遠(yuǎn)程醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的歸責(zé)基礎(chǔ)，直接控制原則與醫(yī)療決策原則進(jìn)而為判斷遠(yuǎn)程醫(yī)療行為組織體系的歸屬提供了基本的方向。但上述歸責(zé)基礎(chǔ)和判斷原則要真正具有可適用性，還應(yīng)當(dāng)結(jié)合《民法典》相關(guān)條款的規(guī)定，針對遠(yuǎn)程醫(yī)療的不同類型構(gòu)建相應(yīng)的責(zé)任承擔(dān)規(guī)則。

按照參與主體與實施方式的不同，遠(yuǎn)程醫(yī)療具體可以分為醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間開展的遠(yuǎn)程醫(yī)療與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接對患者進(jìn)行的遠(yuǎn)程醫(yī)療兩種基本類型，以下分別展開討論。

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間開展的遠(yuǎn)程醫(yī)療

醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間開展的遠(yuǎn)程醫(yī)療即通常所說的遠(yuǎn)程會診，表現(xiàn)為一方醫(yī)療機(jī)構(gòu)與另一方醫(yī)療機(jī)構(gòu)借助遠(yuǎn)程通信系統(tǒng)針對患者的病情進(jìn)行交流指導(dǎo)、開展醫(yī)療合作。由于存在多方醫(yī)療機(jī)構(gòu)，確認(rèn)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間的關(guān)系，以及辨識醫(yī)療行為的歸屬就至關(guān)重要了。

第一，如果遠(yuǎn)端醫(yī)生在未見過患者、未查閱患者病歷，也未對患者進(jìn)行任何檢查等情況下，向近端醫(yī)師提供一些診斷治療上的建議，此時遠(yuǎn)端醫(yī)療機(jī)構(gòu)與近端醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間并不成立法律上的遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢關(guān)系，遠(yuǎn)端醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間也未形成遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)合同。依《民法典》侵權(quán)責(zé)任編第1218 條，醫(yī)療損害責(zé)任的成立須以“患者在診療活動中受到損害”為前提，而對于其中“診療活動”的判斷，往往是以成立醫(yī)療服務(wù)合同為依據(jù)。既然此時遠(yuǎn)端醫(yī)療機(jī)構(gòu)不是醫(yī)療合同關(guān)系的主體，對患者的治療并無直接控制，遠(yuǎn)端醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者損害的責(zé)任也就無從談起。由于患者是與近端接診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的醫(yī)療合同關(guān)系，近端醫(yī)生對患者保留有絕對的實際控制，近端醫(yī)療機(jī)構(gòu)也就是唯一的責(zé)任主體。

第二，如果遠(yuǎn)端醫(yī)生與近端醫(yī)生雙方所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間簽訂有遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)議或者存在實質(zhì)性的醫(yī)療咨詢，近端醫(yī)療機(jī)構(gòu)與遠(yuǎn)端醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間則能夠形成法律上的遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢關(guān)系，此時就需要進(jìn)一步判斷醫(yī)療行為的具體歸屬了。具體而言：（1）如果遠(yuǎn)端醫(yī)生沒有形成決策性醫(yī)療意見，更未進(jìn)行直接的遠(yuǎn)程診斷，其僅通過遠(yuǎn)程通信系統(tǒng)提出建議供近端醫(yī)生參考，此時的醫(yī)療決策權(quán)仍屬于近端醫(yī)生。即使有正式的遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)議，遠(yuǎn)端醫(yī)生提供醫(yī)療建議的行為仍屬于近端醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織體系的一部分，應(yīng)由近端醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)遠(yuǎn)程醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任。（2）如果遠(yuǎn)端醫(yī)生提供了決定性的醫(yī)療意見，直接影響了近端醫(yī)生的醫(yī)療決策時，此時的遠(yuǎn)程醫(yī)療行為則應(yīng)當(dāng)歸屬于遠(yuǎn)端醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織體系，遠(yuǎn)端醫(yī)療機(jī)構(gòu)也就是相應(yīng)的責(zé)任主體。另外，在判斷中必須綜合考慮遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)生情境，即醫(yī)療條件、等級懸殊、醫(yī)療情況緊急、分工合作的必要等客觀情形。假如近端醫(yī)生根本不存在獨立判斷的可能性，即使最終醫(yī)療決策權(quán)屬于近端醫(yī)生，也不能排除遠(yuǎn)端醫(yī)生所施加的實質(zhì)性影響。此時，遠(yuǎn)程醫(yī)療行為仍屬于遠(yuǎn)端醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織體系，其無法隔離在遠(yuǎn)程醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任之外。

第三，當(dāng)遠(yuǎn)端醫(yī)生直接主導(dǎo)對患者的具體診療，甚至直接進(jìn)行遠(yuǎn)程手術(shù)，接診患者的近端醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員所起的作用僅僅只是輔助遠(yuǎn)端醫(yī)生進(jìn)行診療，或者嚴(yán)格按照遠(yuǎn)端醫(yī)師的指示進(jìn)行操作。例如，湖南永州新田縣在村級衛(wèi)生院診室內(nèi)設(shè)置遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，由衛(wèi)生院醫(yī)生進(jìn)行初診后，再幫助患者直聯(lián)省、市、縣、鄉(xiāng)四級醫(yī)院的專家遠(yuǎn)程看診。［20］再如，2019年3月，位于海南的神經(jīng)外科醫(yī)生通過遠(yuǎn)程實時傳送的高清畫面操控手術(shù)器械，為身處北京中國人民解放軍總醫(yī)院的患者完成了“腦起搏器”的植入手術(shù)。［21］在此種情形下，應(yīng)當(dāng)將遠(yuǎn)程醫(yī)療行為作為遠(yuǎn)端醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織體系的一部分，由遠(yuǎn)端醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任。不過，針對近端醫(yī)生輔助行為發(fā)生的過失，由于遠(yuǎn)端醫(yī)生可以信賴近端醫(yī)生會在其能力范圍內(nèi)恰當(dāng)履行所承擔(dān)的注意義務(wù)，故不必為近端醫(yī)師的過失造成的損害結(jié)果部分承擔(dān)責(zé)任。［22］

另外需要說明的是，遠(yuǎn)程醫(yī)療行為中發(fā)生醫(yī)療過失的主體并不局限于遠(yuǎn)端醫(yī)院或者近端醫(yī)院里某一位具體的醫(yī)生。盡管《民法典》第1221 條保留了《侵權(quán)責(zé)任法》第57 條的表述，將“未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)”的主體界定為“醫(yī)務(wù)人員”，但是如果我們結(jié)合第1218 條“醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過錯”的立法變化來看，此處的“醫(yī)務(wù)人員”應(yīng)作擴(kuò)大解釋，即應(yīng)當(dāng)包含醫(yī)療機(jī)構(gòu)。［6］139因此，對于遠(yuǎn)程醫(yī)療行為過錯的判斷，亦可從組織機(jī)構(gòu)醫(yī)療體系的角度考察，即判斷遠(yuǎn)端醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者近端醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為一個整體所實施的醫(yī)療活動是否存在醫(yī)療過失。

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接對患者進(jìn)行的遠(yuǎn)程醫(yī)療

醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接對患者進(jìn)行的遠(yuǎn)程醫(yī)療具體可以分為兩種：一種是實體醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺直接對患者提供醫(yī)療服務(wù)；另一種是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院通過自己的簽約醫(yī)生直接為患者提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。前者從實質(zhì)上并沒有改變基礎(chǔ)的醫(yī)療行為模式，采用一般醫(yī)療損害責(zé)任承擔(dān)規(guī)則即可，在此不作討論。給侵權(quán)責(zé)任承擔(dān)帶來新問題的是后者，也就是虛擬醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接對患者提供遠(yuǎn)程醫(yī)療的模式，即“互聯(lián)網(wǎng)診療”。按照我國《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法》，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可以使用在其所依托的實體機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)師開展遠(yuǎn)程醫(yī)療，也可以使用原屬于其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)但與該互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院簽約的醫(yī)師開展遠(yuǎn)程醫(yī)療。在此情形下，發(fā)生醫(yī)療損害后可能承擔(dān)的責(zé)任主體有四方：多點執(zhí)業(yè)的注冊醫(yī)師、該醫(yī)生原屬的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院以及該互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院所依托的實體醫(yī)療機(jī)構(gòu)。那么究竟應(yīng)當(dāng)由哪一方承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任？

首先，關(guān)于醫(yī)生原屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否承擔(dān)遠(yuǎn)程醫(yī)療損害責(zé)任的問題。醫(yī)生雖然以該醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)，但其獨立對外開展的遠(yuǎn)程醫(yī)療活動完全處于原屬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的組織體系之外。醫(yī)生此時并不是以該醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員身份對患者進(jìn)行的互聯(lián)網(wǎng)診療，在其他執(zhí)業(yè)地點發(fā)生的醫(yī)療損害與原屬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)沒有關(guān)系，因此原屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)排除在責(zé)任之外。2014 年原國家衛(wèi)計委聯(lián)合其他部門印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的若干意見》同樣表明了此種態(tài)度：“醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)過程中發(fā)生醫(yī)療損害或糾紛……其他非當(dāng)事醫(yī)療機(jī)構(gòu)均不承擔(dān)相關(guān)的醫(yī)療損害或糾紛處理責(zé)任?！边@也有助于原屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)減輕對其注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的顧慮，促進(jìn)醫(yī)療資源合理流動。例如，在“馬運風(fēng)等與河北省人民醫(yī)院等醫(yī)療損害責(zé)任糾紛”一案中①參見北京市朝陽區(qū)人民法院（2016）京0105民初34091號民事判決書。，涉訴醫(yī)生以安貞醫(yī)院一線醫(yī)生的身份在“春雨醫(yī)生”平臺上對外遠(yuǎn)程接診的行為，即不屬于原屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為體系，患者損害與安貞醫(yī)院本身無關(guān)。

其次，關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是否承擔(dān)遠(yuǎn)程醫(yī)療損害責(zé)任的問題。例如，作為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院典型代表的寧波云醫(yī)院于2015 年注冊成立，該醫(yī)院接受醫(yī)務(wù)人員注冊第二執(zhí)業(yè)地點，為患者提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。在寧波云醫(yī)院的官網(wǎng)中發(fā)布有免責(zé)聲明稱：提供網(wǎng)上門診的主體是簽約醫(yī)生，云醫(yī)院僅僅作為第三方服務(wù)平臺而存在。然而事實并非如此，對外提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院本身擁有地方行政部門頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院作為第二執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)接受醫(yī)師的簽約，其與簽約醫(yī)生的關(guān)系實際上如同傳統(tǒng)實體醫(yī)院與醫(yī)生之間的關(guān)系，醫(yī)師展開遠(yuǎn)程醫(yī)療也是在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的組織體系之下進(jìn)行的。因此，免責(zé)聲明并不能將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院隔離在責(zé)任之外?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院所依托的實體醫(yī)療機(jī)構(gòu)也非免除其責(zé)任的盾牌。獨立設(shè)置的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是在其所依托的實體醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外注冊成立，應(yīng)當(dāng)對其組織體系下發(fā)生的遠(yuǎn)程醫(yī)療損害獨立承擔(dān)責(zé)任。2018 年的《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法》也規(guī)定，“取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，獨立作為法律責(zé)任主體”。

再次，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)生個人是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任？目前大多數(shù)觀點認(rèn)為醫(yī)療損害責(zé)任是醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任，而非醫(yī)生個人責(zé)任。但是現(xiàn)實需求不容忽視，例如烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、寧波云醫(yī)院業(yè)已實現(xiàn)了醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，這突破了醫(yī)師以往只能在一家醫(yī)院執(zhí)業(yè)的束縛，侵權(quán)責(zé)任承擔(dān)規(guī)則也應(yīng)當(dāng)有所回應(yīng)。正如有學(xué)者此前所建議的，在遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)規(guī)范中可以考慮增加醫(yī)師個人責(zé)任作為必要補(bǔ)充，“改革現(xiàn)有的醫(yī)療團(tuán)體責(zé)任模式為團(tuán)體與醫(yī)師專家個人兩種模式共存”。［23］鑒于《民法典》即將實施以及設(shè)置醫(yī)生個人責(zé)任的現(xiàn)實需要，《民法典》第1218條關(guān)于責(zé)任主體為“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”的界定，在此應(yīng)當(dāng)作擴(kuò)張解釋，將個體醫(yī)生囊括進(jìn)來，認(rèn)可醫(yī)生個人承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任的可能。［6］129具體而言，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院通過多點注冊執(zhí)業(yè)開展遠(yuǎn)程醫(yī)療的醫(yī)生，其執(zhí)業(yè)活動相對具有獨立性，且患者在醫(yī)療費用的支付上，多表現(xiàn)為對醫(yī)生個人的診療費與對醫(yī)院的費用分別列支、列付?；跈?quán)利與義務(wù)的對等性，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)生個人應(yīng)當(dāng)對其所造成的醫(yī)療損害責(zé)任承擔(dān)責(zé)任。

醫(yī)師個人責(zé)任的需要進(jìn)一步凸顯了完善醫(yī)師個人責(zé)任保險制度的重要性，這是推行多點執(zhí)業(yè)、互聯(lián)網(wǎng)診療的必備條件。在互聯(lián)網(wǎng)多點執(zhí)業(yè)過程中，支持醫(yī)師個人購買能夠適用于任一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療責(zé)任保險，將發(fā)生醫(yī)療損害責(zé)任轉(zhuǎn)移給保險公司，除能確保執(zhí)業(yè)醫(yī)師本人不因糾紛的處理或損害的賠償耗費過多的精力或財力外，同時還保證醫(yī)師原屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)、多點執(zhí)業(yè)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院機(jī)構(gòu)順暢運轉(zhuǎn)。［24］值得肯定的是，2018年《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法》已經(jīng)為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院責(zé)任與醫(yī)師個人責(zé)任的承擔(dān)規(guī)則留有余地，其中有規(guī)定，“實體醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者與實體醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同申請互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的第三方，應(yīng)當(dāng)為醫(yī)師購買醫(yī)療責(zé)任保險?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院合作各方按照合作協(xié)議書承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任”。

五、結(jié) 語

醫(yī)療過程本身包含著對生命體尊嚴(yán)、生命與健康的真切關(guān)懷，醫(yī)生與患者之間個性化的當(dāng)面交流始終是醫(yī)療過程的重要內(nèi)容。無論技術(shù)如何發(fā)展，遠(yuǎn)程醫(yī)療也無法完全取代飽含人文關(guān)懷的傳統(tǒng)醫(yī)療。但是，遠(yuǎn)程醫(yī)療的優(yōu)勢與價值也是顯而易見的。對于實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享、提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)效與便利度、降低患者遠(yuǎn)距離就醫(yī)成本，遠(yuǎn)程醫(yī)療都發(fā)揮著重要作用。但由于責(zé)任承擔(dān)規(guī)則的模糊，遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展面臨著障礙，例如醫(yī)療服務(wù)提供者為了規(guī)避責(zé)任，傾向于不去選擇更先進(jìn)卻可能包含更大法律風(fēng)險的遠(yuǎn)程治療方案。因此，要發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療，就必須先移除醫(yī)界對醫(yī)療損害責(zé)任的疑慮。

關(guān)于遠(yuǎn)程醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的承擔(dān)規(guī)則，盡管目前各方面都進(jìn)行了積極探索，但都存在一定的局限，根本問題在于理論基礎(chǔ)選擇的不恰當(dāng)。本文認(rèn)為，相比于以指示監(jiān)督關(guān)系為基礎(chǔ)的替代責(zé)任論，醫(yī)療組織體系論更具適用性，其考察重點在于判斷遠(yuǎn)程醫(yī)療行為的歸屬。在此基礎(chǔ)上，需要進(jìn)一步采用“直接控制原則”與“醫(yī)療決策原則”作為基本判斷原則，并根據(jù)遠(yuǎn)程醫(yī)療的具體形式構(gòu)建相應(yīng)的責(zé)任承擔(dān)規(guī)則。責(zé)任承擔(dān)是遠(yuǎn)程醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任問題的一個重要方面，除此以外，還有許多問題值得學(xué)界的重視與思考，如遠(yuǎn)程醫(yī)療合同關(guān)系的建立條件、遠(yuǎn)程醫(yī)療中的注意義務(wù)等等。即使無法采取與傳統(tǒng)醫(yī)療完全并行的一套法律規(guī)范，我們也應(yīng)當(dāng)在醫(yī)事法律的完善中重視遠(yuǎn)程醫(yī)療的特殊性。