潘媛媛，孫永康，李明遠，王新志

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，河南鄭州450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病一區(qū)，河南鄭州450000

2016年，國家衛(wèi)生計生委發(fā)布關(guān)于開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點工作的指導(dǎo)意見（國辦發(fā)[2017]32號），提出開展醫(yī)療聯(lián)合體，整合區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源，提升基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，推動建立合理有序的分級診療模式。此后，公立醫(yī)院通過不斷改革，醫(yī)聯(lián)體重要形式之一的跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟應(yīng)運而生[1]。我國醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)成效初顯,雙向轉(zhuǎn)診有效落實,服務(wù)效率增幅明顯[2]。為積極響應(yīng)國家醫(yī)改號召，河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡稱河南中醫(yī)一附院）根據(jù)黨中央政策要求，在醫(yī)院醫(yī)療集團開展的對基層醫(yī)院“?？乒步ā背晒嵺`和思路指引下，充分發(fā)揮國家重點?？?、學(xué)科的優(yōu)勢引領(lǐng)指導(dǎo)作用，成立河南腦病?？坡?lián)盟。該聯(lián)盟自2017年成立以來在中醫(yī)腦病領(lǐng)域發(fā)揮重要作用。為充分了解醫(yī)務(wù)人員對聯(lián)盟運行模式的認知與改進，于2020年9—12月以抽樣調(diào)查形式收集有效問卷114份，分析腦病?？坡?lián)盟實施現(xiàn)狀，以探索中醫(yī)腦病規(guī)范化防治技術(shù)成效和重點專科建設(shè)同質(zhì)化管理發(fā)展模式。

1 對象與方法

1.1 研究對象

通過前期專家論證與預(yù)調(diào)查后，利用問卷星系統(tǒng)于2020年9月—2020年12月發(fā)放調(diào)查問卷，共收回有效問卷114份。其中，省級醫(yī)療單位12份，占10.53%；市級醫(yī)療單位45份，占39.47%；縣級醫(yī)療單位55份，占48.25%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療單位2份，占1.75%。初級職稱6人，占5.26%；中級職稱31人，占27.19%；副高級職稱57人，占50.00%；正高級職稱20人，占17.55%。

1.2 研究工具

首先進行文獻研究，以“醫(yī)聯(lián)體”“?？坡?lián)盟”“調(diào)查問卷”“模式評價”等為關(guān)鍵詞，在萬方、CNKI、PUBMED等數(shù)據(jù)庫中進行檢索，在此基礎(chǔ)上設(shè)計問卷，開展預(yù)調(diào)查、進行專家論證，確定調(diào)查問卷。主要調(diào)查聯(lián)盟內(nèi)醫(yī)療單位與聯(lián)盟的聯(lián)系、醫(yī)聯(lián)體實施后對聯(lián)盟內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的影響、醫(yī)務(wù)人員對聯(lián)盟運行模式的看法與未來期望。

1.3 調(diào)查方式

在河南省中醫(yī)腦病?？坡?lián)盟132家醫(yī)院進行方便抽樣，每市至少抽取1家醫(yī)院，每醫(yī)院至少抽取3名具有代表性的醫(yī)務(wù)人員，如聯(lián)盟科室人員、科主任、醫(yī)院行政管理人員（除外實習(xí)生、規(guī)培生、醫(yī)技人員、麻醉師）。通過電話、微信等途徑，進行網(wǎng)上問卷填寫，最終篩選出114份有效問卷。

1.4 統(tǒng)計方法

用Epidata3.1進行數(shù)據(jù)錄入，為控制質(zhì)量采取雙錄入的方式，用描述性統(tǒng)計的方法對問卷指標進行描述，利用Excel進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計及圖表制作。

2 結(jié)果

①對聯(lián)盟了解程度結(jié)果，占據(jù)前三位的分別是比較了解、一般了解、了解一點。見圖1。

圖1 聯(lián)盟醫(yī)務(wù)人員對運行模式的了解程度

②對醫(yī)務(wù)人員專業(yè)的影響，占據(jù)前三位的分別是有所提高、不明顯、明顯提高。見圖2。

圖2 聯(lián)盟實施后對醫(yī)務(wù)人員專業(yè)的影響

③對工作滿意度評價情況，占據(jù)前三位的分別是一般滿意、比較滿意、非常滿意。見圖3。

圖3 聯(lián)盟實施后醫(yī)務(wù)人員對工作滿意度評價

④對社區(qū)醫(yī)院帶來的益處調(diào)查，認為占據(jù)前四位的益處分別是得到培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)、遠程會診、優(yōu)先安排轉(zhuǎn)診患者、上級醫(yī)院派專家坐診及信息共享。見圖4。

圖4 聯(lián)盟建設(shè)后對社區(qū)醫(yī)院帶來的益處分析

⑤對工作人員不利影響評價方面，占據(jù)前三位的分別是無影響、工作量增加、浪費時間。見圖5。

圖5 聯(lián)盟建設(shè)對醫(yī)務(wù)人員的不利影響評價

⑥建設(shè)中存在的主要問題，占據(jù)前四位的分別是信息共享平臺問題、醫(yī)聯(lián)體成員的利益平衡問題、管理制度不夠完善、醫(yī)保報銷問題。見圖6。

圖6 聯(lián)盟建設(shè)方面存在的主要問題

⑦對聯(lián)盟發(fā)揮有利影響的訴求中，占據(jù)前四位的分別是臨床、人才建設(shè)、醫(yī)院管理、雙向轉(zhuǎn)診。見圖7。

圖7 希望聯(lián)盟發(fā)揮有利影響的領(lǐng)域

3 討論

響應(yīng)黨的政策，國內(nèi)開展了各種專科醫(yī)聯(lián)體探索類型，聯(lián)盟是推進分級診療的重要載體[3]。通過相關(guān)調(diào)查，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量和診療人次增速均低于醫(yī)院，醫(yī)療服務(wù)倒置現(xiàn)象較嚴重，分級診療模式仍未達到預(yù)期效果[4]。河南腦病?？坡?lián)盟成立以來，在醫(yī)療、教育、科研、管理、中醫(yī)腦病?？品矫嫒〉昧碎L足發(fā)展。但仍存在相對不成熟的地方，分析如下。

3.1 河南省腦病專科聯(lián)盟建設(shè)主要成效

3.1.1 政策體系逐漸完善 政府在聯(lián)盟建設(shè)中起著主導(dǎo)作用，專科聯(lián)盟內(nèi)部有序的機制建設(shè)也直接影響運行規(guī)范的形成，政策扶持與聯(lián)盟內(nèi)部建設(shè)相輔相成[5]。在近三年的聯(lián)盟發(fā)展中，河南省中醫(yī)管理局等相關(guān)衛(wèi)生管理部門根據(jù)中央健康中國“2030”發(fā)展目標制定中醫(yī)腦病專科聯(lián)盟發(fā)展規(guī)劃，印發(fā)相關(guān)文件，督促條例切實落地，聯(lián)盟政策逐漸完善。

3.1.2 醫(yī)聯(lián)體運行模式宣傳到位 聯(lián)盟整合河南區(qū)域內(nèi)中西醫(yī)醫(yī)療資源，優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)，以進一步提高基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力。據(jù)調(diào)查，超過半成醫(yī)務(wù)人員了解并熟悉聯(lián)盟的運行模式，醫(yī)聯(lián)體并未流于形式，各種幫扶政策能夠落地生根，醫(yī)務(wù)工作者通過醫(yī)聯(lián)體其他成員醫(yī)院交流學(xué)習(xí)，提高自己的專業(yè)水平，提升工作滿意度。

3.1.3 基層就診工作更加便利 落實基層首診和雙向轉(zhuǎn)診是分級診療的重要方式，也是專科聯(lián)盟建設(shè)的重要任務(wù)[6]。在對基層醫(yī)院受到的益處分析中，45.61%的工作人員認為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)分工協(xié)作能力突出，基層醫(yī)院可以通過遠程會診、優(yōu)先轉(zhuǎn)診及上級醫(yī)院派駐專家坐診等方式，促進基層醫(yī)院提高醫(yī)療水平，優(yōu)化腦病診療方案，提高腦病就診人數(shù)與復(fù)診率，危重患者轉(zhuǎn)診便利，分級診療制度落到了實處。

3.1.4 醫(yī)療單位內(nèi)人才培養(yǎng)落到實處 通過調(diào)查分析，超過半數(shù)醫(yī)務(wù)人員認可牽頭醫(yī)院及核心醫(yī)院在下級醫(yī)院掛職等方式，一方面進行理論培訓(xùn)、操作培訓(xùn)、教學(xué)查房、門診坐診等，另一方面積極接納下級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員進修學(xué)習(xí)，建立起了系統(tǒng)、規(guī)范的人才培育計劃，促進科研與臨床的良性發(fā)展。

3.1.5 信息化醫(yī)療平臺建設(shè)取得一定進展 醫(yī)聯(lián)體信息化平臺的核心在于收集患者電子病歷及健康檔案，是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部信息資源互聯(lián)互通的媒介[7]。分析可發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)已開展牽頭醫(yī)院主導(dǎo)，協(xié)助其他成員醫(yī)院進行智慧醫(yī)療平臺建設(shè)，開展遠程會診模式，高效率人員培訓(xùn)教學(xué)，手術(shù)直播觀摩，上下級醫(yī)院檢查結(jié)果相互確認。充分利用大數(shù)據(jù)及人工智能進行?？撇±龜?shù)據(jù)挖掘分析，探索疾病的發(fā)展規(guī)律，有效提高疾病的明確診斷率與治療有效率。

3.2 ?？坡?lián)盟建設(shè)過程中的主要問題

3.2.1 腦病精準醫(yī)學(xué)學(xué)科設(shè)置尚未完備 各成員單位中有腦病科或神經(jīng)內(nèi)科科室設(shè)置，但大多數(shù)醫(yī)院設(shè)備、技術(shù)等尚不能完全滿足區(qū)域內(nèi)居民對嚴重腦血管診療及后期康復(fù)治療的實際需求，區(qū)域內(nèi)大部分縣級醫(yī)療單位缺乏高精準度醫(yī)療檢查設(shè)備及診療技術(shù)，造成非必要上轉(zhuǎn)，使省級醫(yī)療單位門診及病房工作量增加，也加劇了醫(yī)療保障壓力。

3.2.2 聯(lián)盟內(nèi)信息互聯(lián)互通不夠完善 聯(lián)盟內(nèi)部各醫(yī)療機構(gòu)采用的信息化標準并不統(tǒng)一，信息系統(tǒng)多互不兼容甚至自成體系，難以實現(xiàn)各醫(yī)療機構(gòu)之間的信息共享[8]。通過調(diào)查研究，下級醫(yī)療單位訴求集中在能夠得到培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)、遠程會診及上級醫(yī)院派專家坐診方面，院與院之間需要醫(yī)學(xué)診療技術(shù)及檢驗技術(shù)的交流，實現(xiàn)數(shù)據(jù)實時傳輸、共享和互聯(lián)互通，真正做到區(qū)域內(nèi)患者就診路徑監(jiān)管和診治效果監(jiān)控[9]。

3.2.3 缺乏全面有效的約束機制與激勵機制 通過調(diào)查，聯(lián)盟建設(shè)一方面缺乏有效的約束機制，導(dǎo)致醫(yī)聯(lián)體內(nèi)資源調(diào)配難度高、效率低下，合作關(guān)系不夠穩(wěn)定[10]；另一方面在于缺乏有效的激勵機制及共同利益訴求，每家醫(yī)院實際情況不同，省市縣級醫(yī)療單位在臨床、科研方面的訴求亦有不同，使得整體腦病聯(lián)盟的發(fā)展出現(xiàn)不均衡現(xiàn)象。

3.3 建議

3.3.1 完善聯(lián)盟內(nèi)管理機制 醫(yī)改背景下，政府部門應(yīng)加大對聯(lián)盟的政策支持，堅持導(dǎo)向，形成合理的就診秩序[11]。聯(lián)盟內(nèi)部切實踐行政府政策，完善現(xiàn)有的分級診療方法，明確省級市級單位與基層單位的區(qū)域分工，建設(shè)醫(yī)聯(lián)體的激勵相容模式[12]。內(nèi)部管理要將監(jiān)督權(quán)下放到全社會；完善激勵機制與約束機制；大力倡導(dǎo)“幫扶基層，合作交流”的理念，選派優(yōu)秀管理專家及臨床專家在基層醫(yī)療單位掛職，提高下級醫(yī)院管理與業(yè)務(wù)能力的提升，加強各成員單位間凝聚力。

3.3.2 加強宣傳力度 該研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)盟內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員對聯(lián)盟的認識還不夠深入，總體上超過90%的醫(yī)務(wù)人員贊同?？坡?lián)盟建設(shè)，認為對能力提升有幫助，但也有小部分人員有“使工作量增加”“浪費時間”等觀點存在[13]。因此必須重視提高醫(yī)務(wù)人員積極性，通過制定提高薪酬、輔助科研、增加學(xué)術(shù)交流機會等針對性、多元化、可實施的手段來提高人員參與率與參與的程度深度，強化激勵機制及考核機制。打破區(qū)域限制，突出?？铺厣?，形成橫向協(xié)同、縱向支持的?？坡?lián)盟[3]。

3.3.3 充分利用互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù) 聯(lián)盟內(nèi)各單位需要進一步借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，以自由聯(lián)盟、共享共贏的方式實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源的整合與共享[14]，申請建立區(qū)域內(nèi)大數(shù)據(jù)平臺，與上級醫(yī)院實現(xiàn)實時數(shù)據(jù)傳輸與共享；發(fā)展遠程會診中心建設(shè)，共同研究罕見病疑難病，優(yōu)化診療方案；整合醫(yī)療資源，建立相關(guān)網(wǎng)站，分析各醫(yī)療單位的服務(wù)質(zhì)量與治療費用評價、醫(yī)院綜合實力以及腦病?？颇芰^(qū)域排名,就患者合理就醫(yī)給予精確指導(dǎo)。

3.3.4 加強知識與人才的共享與培養(yǎng) 相比上級醫(yī)院，下級醫(yī)療單位整體水平有所欠缺，醫(yī)務(wù)人員缺少條件與實踐機會來提高臨床與科研水平。牽頭醫(yī)院要繼續(xù)為各成員醫(yī)院提供臨床、科研、管理、?？平ㄔO(shè)、遠程會診等方面的支持，切實下派衛(wèi)生技術(shù)人員、接收下級醫(yī)院進修培訓(xùn)人員、適時開展學(xué)術(shù)思想培訓(xùn)班、腦病?？萍膊≌搲壤^續(xù)教育項目。

4 小結(jié)

順應(yīng)“健康中國2030”及供給側(cè)結(jié)構(gòu)改革要求，要達到醫(yī)療一體化這一目標，就需要發(fā)展醫(yī)療聯(lián)合體，實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)的互幫互助、互聯(lián)互通。以河南中醫(yī)一附院為牽頭醫(yī)院，聯(lián)合省級三甲醫(yī)院，協(xié)同各市級醫(yī)院，幫扶基層中醫(yī)院，河南腦病?？坡?lián)盟完善區(qū)域分診制度，發(fā)揮各成員單位自身優(yōu)勢和學(xué)科特色，從而促進河南省內(nèi)腦病學(xué)科的長足發(fā)展。但是聯(lián)盟發(fā)展仍在路上，需不斷完善，探索出更加符合河南區(qū)域發(fā)展的新路子。