杜經(jīng)緯，彭麗娟

1.南充市中心醫(yī)院（川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院耳鼻咽喉頭頸外科），四川南充637000；2.川北醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，四川南充637000

公立醫(yī)院作為國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體，也是建設(shè)“健康中國(guó)”的重要組成，醫(yī)療體制改革關(guān)系著社會(huì)民生建設(shè)，一直是醫(yī)務(wù)人員和社會(huì)各界關(guān)注的焦點(diǎn)。公立醫(yī)院改革涉及面廣、運(yùn)行和管理機(jī)制復(fù)雜、影響大，是新醫(yī)改的重點(diǎn)和難點(diǎn)[1-2]。我國(guó)新醫(yī)改自2009年啟動(dòng)至今已取得明顯成效，但還存在一些問題[3-4]。例如普遍存在分配績(jī)效制度不合理，醫(yī)院管理結(jié)構(gòu)不完善，醫(yī)務(wù)人員收入與工作強(qiáng)度和壓力比不合理。國(guó)務(wù)院高度重視對(duì)公立醫(yī)院改革的頂層設(shè)計(jì)和法規(guī)環(huán)境建設(shè)，但也存在許多策略措施描述模糊、針對(duì)性和操作性不強(qiáng)等問題。對(duì)于人口數(shù)較多的城市，其醫(yī)療機(jī)構(gòu)承載更多的壓力，醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)可度影響著醫(yī)改發(fā)展的方向。2020年人口普查數(shù)據(jù)顯示南充市人口數(shù)為560.76萬人[5]，在四川僅次于成都，人口數(shù)量大、醫(yī)療健康需求量高。了解本地區(qū)公立醫(yī)院醫(yī)療體制改革情況對(duì)推進(jìn)“健康”南充建設(shè)至關(guān)重要，對(duì)南充市的經(jīng)濟(jì)、文化和醫(yī)學(xué)教育等方面有著直接影響，對(duì)營(yíng)造和諧醫(yī)療環(huán)境和“健康中國(guó)”建設(shè)起著深遠(yuǎn)影響。為此，課題組于2021年3—4月對(duì)南充市兩所國(guó)家三級(jí)甲等醫(yī)院不同崗位的300名醫(yī)務(wù)工作人員進(jìn)行了問卷調(diào)查，分析問卷，并提出一些建議。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)南充市兩所國(guó)家三級(jí)甲等醫(yī)院不同崗位的300名醫(yī)務(wù)工作人員進(jìn)行了問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：在該醫(yī)院固定工作3年及以上；文化程度本科及以上；年齡22～60歲；被調(diào)查者知情同意并自愿參與調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：調(diào)查者配合度差；無法有效完成調(diào)查問卷的填寫。

1.2 方法

采用隨機(jī)抽樣方法，自制調(diào)查問卷，當(dāng)場(chǎng)發(fā)放問卷、填寫和回收，并檢查問卷的有效性，問卷調(diào)查的同時(shí)與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)交談和記錄。為確保調(diào)查量表的有效性，對(duì)調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，調(diào)查表收集后逐一審核，對(duì)漏項(xiàng)較多、規(guī)律性作答的問卷進(jìn)行剔除，同時(shí)實(shí)施雙人核實(shí)錄入。該次發(fā)放問卷300份，回收300份，有效問卷296份，回收有效率98.7%。

1.3 調(diào)查內(nèi)容

有針對(duì)性地對(duì)公立醫(yī)院改革與“健康”南充建設(shè)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行多方面調(diào)查。主要包括：對(duì)公立醫(yī)院體制改革政策的知曉度；公立醫(yī)院改革成效；醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三者的銜接與協(xié)同成效；公立醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制和成效；公立醫(yī)院外部管理機(jī)制和成效；對(duì)“健康”南充建設(shè)的關(guān)注度、政策和成效等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 一般信息

被納入調(diào)查研究的296名醫(yī)務(wù)人員，年齡范圍22～48歲，平均（31.7±3.9）歲；文化程度本科140名、碩士126名、博士30名；其中男105名、女191名；醫(yī)療崗位105名、醫(yī)技崗位50名、護(hù)理崗位116名、行政管理25名。

2.2 醫(yī)療體制改革認(rèn)知度

行政管理人員對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)改政策的知曉度和成效滿意度高于一線醫(yī)務(wù)工作者，高學(xué)歷醫(yī)務(wù)人員的知曉度和滿意度較高；對(duì)醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥三者的銜接與協(xié)同取得的成效認(rèn)可度較高，認(rèn)為醫(yī)療政策最需要完善；多數(shù)被調(diào)查者認(rèn)為薪酬待遇有一定提高，但大多數(shù)被調(diào)查者認(rèn)為工作壓力大、收入和付出不成正比，工作積極性一般。見表1。

表1 南充市300名醫(yī)務(wù)工作人員對(duì)公立醫(yī)院體制改革認(rèn)知度

2.3 對(duì)公立醫(yī)院管理機(jī)制認(rèn)知度

過半被調(diào)查者認(rèn)可目前醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制，其決策執(zhí)行機(jī)制最需要改善。多數(shù)被調(diào)查者認(rèn)為外部管理機(jī)制需要完善，特別是在政府調(diào)控和補(bǔ)償機(jī)制兩方面需要完善。見表2。

表2 南充市300名醫(yī)務(wù)工作人員對(duì)公立醫(yī)院管理機(jī)制認(rèn)知度

2.4 對(duì)“健康”南充建設(shè)認(rèn)知度

39.9%的被調(diào)查者認(rèn)為“健康”南充建設(shè)取得了明顯成效；認(rèn)為最應(yīng)該重視完善健康保障，其次為普及健康生活和建設(shè)健康環(huán)境；認(rèn)為手機(jī)（短視頻、自媒體）和義診用于普及健康生活最有效；大多數(shù)支持采用政府購買和公私合作政策用于發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)。見表3。

表3 調(diào)查對(duì)象對(duì)“健康”南充建設(shè)認(rèn)知度

3 討論

3.1 醫(yī)護(hù)薪資合理化，強(qiáng)化激勵(lì)保障措施，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性

結(jié)合表1調(diào)查結(jié)果分析，行政管理人員對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)改政策的知曉度和成效滿意度高的原因在于行政管理人員是醫(yī)院醫(yī)療、醫(yī)保政策的早期判讀者。醫(yī)務(wù)工作者臨床工作繁重，工作時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)改政策的知曉度和成效滿意度關(guān)注時(shí)間相對(duì)較少。高學(xué)歷醫(yī)務(wù)人員的知曉度和滿意度較高，考慮與高學(xué)歷醫(yī)務(wù)人員本身的專業(yè)素質(zhì)和主動(dòng)學(xué)習(xí)習(xí)慣較好，更不懼挑戰(zhàn)。從薪酬滿意度分析，大多數(shù)被調(diào)查者認(rèn)為工作壓力、付出和收入不成正比，工作積極性一般。可能與以下原因有關(guān)：政府監(jiān)管力度逐漸加強(qiáng)，社會(huì)輿論監(jiān)督作用日益提升，人民醫(yī)療需求明顯提高，行業(yè)對(duì)醫(yī)務(wù)人員專業(yè)素養(yǎng)期望太高，但一線醫(yī)務(wù)工作人員薪資保障不太合理。從醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥三者的銜接與協(xié)同方面分析，取得的成效認(rèn)可度較高，醫(yī)療政策最需要完善。醫(yī)藥政策的調(diào)控對(duì)整個(gè)醫(yī)療環(huán)境的影響大，合理導(dǎo)向才是主體，如公立醫(yī)院藥品不加成和目前推行的DIP（big data diagnosis-intervention packet）/DRGs（diagnosis related groups）醫(yī)療支付改革政策都是以提升醫(yī)療質(zhì)量、減少患者費(fèi)用、減少國(guó)家醫(yī)療負(fù)擔(dān)為目標(biāo)，同時(shí)也要注重醫(yī)護(hù)薪資合理化，強(qiáng)化激勵(lì)保障措施，營(yíng)造職業(yè)榮譽(yù)感，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性[6]。

3.2 以三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核為契機(jī)，協(xié)同和完善醫(yī)院內(nèi)部外部管理機(jī)制

結(jié)合表2調(diào)查結(jié)果分析，在公立醫(yī)院內(nèi)部管理成效調(diào)查中，54.1%的被調(diào)查者認(rèn)可醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制，45.9%認(rèn)為醫(yī)院內(nèi)部管理需要提升和完善，但總體來說認(rèn)可度不高，主要原因在于醫(yī)院行政后勤人員非醫(yī)學(xué)專業(yè)人員較多，對(duì)臨床醫(yī)療環(huán)境和診療環(huán)節(jié)不熟悉，管理缺乏效率，行政后勤、臨床、醫(yī)技人員配合欠佳。結(jié)果顯示公立醫(yī)院內(nèi)部管理中決策機(jī)制最需要改善。多數(shù)被調(diào)查者認(rèn)為外部管理機(jī)制需要完善，特別是在政府調(diào)控和補(bǔ)償機(jī)制兩方面需要完善[7-9]。隨著人口老齡化，人民群眾對(duì)健康意識(shí)明顯提高，政府日益重視醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，但目前政府對(duì)醫(yī)療行業(yè)的資金投入尚不能滿足人民群眾對(duì)健康的需求。三級(jí)公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)好執(zhí)行醫(yī)改政策的先行兵，根據(jù)“十四五”規(guī)劃需要，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，強(qiáng)化和精準(zhǔn)績(jī)效考核，優(yōu)化績(jī)效管理模式，在國(guó)家醫(yī)療改革政策的指揮下，結(jié)合自身運(yùn)營(yíng)特色，推動(dòng)科學(xué)的現(xiàn)代化管理體系的形成[10-11]。

3.3 多形式滿足人民日益提高的健康保障需求，積極支持社會(huì)辦醫(yī)發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)

從表3調(diào)查結(jié)果看，39.9%的被調(diào)查者認(rèn)為“健康”南充建設(shè)取得了明顯成效，但33.1%認(rèn)為成效不明顯，且27.0%認(rèn)為沒有取得成效。說明政府投入、深化體制機(jī)制改革、加快健康人力資源建設(shè)等政策支持需要提升?！敖】怠蹦铣浣ㄔO(shè)重點(diǎn)內(nèi)容中，24.0%認(rèn)為最應(yīng)該重視完善健康保障，說明民眾對(duì)健康保障日益重視，健康意識(shí)與需求日益提高。目前手機(jī)用戶最多，義診活動(dòng)給人民群眾帶來了最大實(shí)惠，所以手機(jī)（短視頻、自媒體）和義診用于普及健康生活最有效。政府購買和公私合作政策增加了社會(huì)資本進(jìn)入，彼此互助與監(jiān)管，有利于公立醫(yī)院的發(fā)展和“健康”南充戰(zhàn)略的實(shí)施[12]，因此大多數(shù)被調(diào)查者支持采用政府購買和公私合作政策用于發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)以滿足社會(huì)需求。

健康中國(guó)建設(shè)是一項(xiàng)復(fù)雜、長(zhǎng)期的系統(tǒng)工程，涉及難以協(xié)調(diào)的多元參與主體、難以把握方向和重點(diǎn)的多個(gè)領(lǐng)域，及難以處理的多種復(fù)雜關(guān)系等[13]。黨的十九大報(bào)告提出堅(jiān)定地實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，強(qiáng)調(diào)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制進(jìn)一步向制度化建設(shè)邁進(jìn)[14]?！敖】怠蹦铣浣ㄔO(shè)本身也是健康中國(guó)建設(shè)的一部分。國(guó)務(wù)院《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體質(zhì)改革2021年重點(diǎn)工作任務(wù)》[15]中明確提出要加快醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革，深化認(rèn)識(shí)薪酬制度改革（第三條）、積極推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革（第五條）、完善全民醫(yī)保制度（第十條）、持續(xù)推進(jìn)健康中國(guó)行動(dòng)（第十四條）明確提到建立全媒體健康科普知識(shí)發(fā)布和傳播機(jī)制，也明確提到積極支持社會(huì)辦醫(yī)發(fā)展。

4 結(jié)論

公立醫(yī)院醫(yī)療體制改革要做深做實(shí)做細(xì)，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員工作積極性。公立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機(jī)制，外部政府調(diào)控和補(bǔ)償機(jī)制方面需要進(jìn)一步完善，協(xié)同發(fā)展。人民大眾對(duì)健康保障需求提高，多角度普及健康生活，積極支持社會(huì)辦醫(yī)發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)，多維度服務(wù)健康中國(guó)。