李 妘，孫秀利，王 靜

子宮內(nèi)膜異位癥(EMS)是婦科常見病，在育齡期女性中發(fā)病率約為20%，且呈逐年上升趨勢[1]。因EMS具有類似惡性腫瘤轉(zhuǎn)移和生長能力，會引起痛經(jīng)、慢性盆腔炎、不孕癥等病癥，嚴重影響育齡期女性的身心健康[2]。病理檢查為診斷EMS的金標準，但檢查過程較為復(fù)雜且有創(chuàng)，臨床應(yīng)用受限。近年國外研究報道顯示，腫瘤機制、免疫學(xué)機制、激素均與EMS發(fā)生密切相關(guān)[3]?？姑缋展芗に?AMH)參與調(diào)控卵泡的發(fā)育，是臨床用于評價女性卵巢功能的重要生化指標[4]?？棺訉m內(nèi)膜抗體(EMAb)可抑制前列腺素生成，激活血小板，研究發(fā)現(xiàn)其與EMS發(fā)生有密切關(guān)系[5]。研究顯示，組織型纖溶酶原激活物(tPA)在EMS病理生理過程中發(fā)揮著重要的作用[6]。目前臨床缺乏能有效評價EMS預(yù)后的生化指標。故本研究旨在分析AMH、EMAb、tPA聯(lián)合檢測對EMS預(yù)后的評估價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015年1月—2019年1月在本院行腹腔鏡檢查或開腹手術(shù)治療的EMS患者臨床資料。納入標準：確診為EMS[7]，具有腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)指征；臨床資料、影像資料完整；月經(jīng)周期規(guī)律(28～35 d)。排除標準：合并其他惡性腫瘤者；認知功能障礙者；納入本研究前3個月內(nèi)使用過激素類藥物治療者；放置盆腔節(jié)育器、先天性子宮畸形者。本研究最終納入141例作為異位組，選取本院同期體檢健康女性152例作為對照組。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法 卵巢型子宮內(nèi)膜異位囊腫者行卵巢囊腫剝除術(shù)及卵巢創(chuàng)面縫合成形術(shù)；盆腔腹膜型EMS者行內(nèi)膜異位病灶電凝術(shù)。術(shù)后均未予常規(guī)藥物治療而予相應(yīng)妊娠指導(dǎo)預(yù)防復(fù)發(fā)，盡量縮短妊娠時間。

1.3觀察指標 比較各組術(shù)前AMH、EMAb、tPA水平。隨訪1年，了解不同妊娠情況患者AMH、EMAb、tPA水平。繪制受試者工作特征(ROC)曲線分析AMH、EMAb、tPA聯(lián)合檢測對EMS患者預(yù)后的評估價值。

1.4AMH、EMAb、tPA檢測方法 空腹抽取受檢者靜脈血3 ml(異位組于術(shù)前及術(shù)后抽取、對照組于體檢當(dāng)日抽取)，離心、分離血清，檢測AMH、EMAb及tPA水平。

2 結(jié)果

2.1AMH、EMAb、tPA水平比較 異位組AMH、EMAb水平高于對照組，tPA水平低于對照組(P<0.01)，見表1。

表1 子宮內(nèi)膜異位癥患者和體檢健康女性AMH、EMAb、tPA水平比較

2.2隨訪結(jié)果 隨訪1年，有77例(54.61%)EMS患者自然妊娠，64例(45.39%)未妊娠。

2.3不同妊娠情況患者AMH、EMAb、tPA水平比較 自然妊娠患者AMH、EMAb水平低于未妊娠患者，tPA水平高于未妊娠患者(P<0.01)，見表2。

表2 不同妊娠情況的子宮內(nèi)膜異位癥患者AMH、EMAb、tPA水平比較

2.4AMH、EMAb、tPA聯(lián)合檢測對EMS預(yù)后的評估價值分析 AMH、EMAb、tPA聯(lián)合檢測評估EMS預(yù)后的敏感度(0.925)、特異度(0.948)、AUC(0.971)均顯著高于單一指標檢測(P<0.01)，見表3及圖1。

表3 AMH、EMAb、tPA聯(lián)合檢測對EMS患者預(yù)后的評估價值分析

圖1 AMH、EMAb、tPA聯(lián)合檢測評估EMS患者預(yù)后的ROC曲線AMH為抗苗勒管激素，EMAb為抗子宮內(nèi)膜抗體，tPA為組織型纖溶酶原激活物，EMS為子宮內(nèi)膜異位癥，ROC為受試者工作特征

3 討論

EMS為臨床婦科較常見疾病，發(fā)病機制尚未明確，因與妊娠有顯著相關(guān)性，對女性身心健康影響較大，逐漸引起國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注[8]?？焖佟蚀_診斷EMS，并評估其預(yù)后是近年來研究的熱點。血清生化指標檢測具有取材簡便、獲得結(jié)果快速、病情診斷準確等優(yōu)勢，已逐漸成為疾病診斷、預(yù)后評估的重要方法。本研究對EMS患者血清AMH、EMAb、tPA水平進行檢測，以分析三者對患者預(yù)后的評估價值。

AMH可用于評估早期卵泡生長數(shù)量與原始卵泡存活情況。既往研究報道，在健康女性經(jīng)期時，AMH水平趨于穩(wěn)定，且其水平不受丘腦調(diào)控及外源性避孕藥等類固醇激素的影響[9]。索檢文獻發(fā)現(xiàn)，AMH多用于診斷EMS、多囊卵巢綜合征，但其用于EMS預(yù)后評估的研究較少[10]。EMAb在卵巢激素調(diào)節(jié)下，會在盆腔中出現(xiàn)異位內(nèi)膜種植灶，巨噬細胞、子宮內(nèi)膜中特定抗原發(fā)揮作用，激活免疫系統(tǒng)，而導(dǎo)致EMAb水平升高[11]。已有研究證實，EMAb與EMS、不孕癥有關(guān)[12]。既往研究報道，因受不孕癥、盆腔粘連等因素的影響，EMS患者存在不同程度的腹腔損傷，而tPA對維持腹膜纖維沉積發(fā)揮重要作用[13]。研究發(fā)現(xiàn)，EMS發(fā)生的決定性因素是在位內(nèi)膜出現(xiàn)異常[14]。董云霞和劉洪濤[15]報道，在健康女性體內(nèi)，tPA處于正常水平，間皮細胞及成纖維細胞大量釋放會促使纖維素合成，維持機體纖溶系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能正常，可達到自我修復(fù)作用。若發(fā)生腹膜受損、子宮內(nèi)膜嚴重粘連，會影響機體纖溶系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能，tPA水平隨之下降，最終導(dǎo)致EMS發(fā)生。本研究結(jié)果顯示：異位組AMH、EMAb水平高于對照組，tPA水平低于對照組；隨訪1年，自然妊娠患者AMH、EMAb水平低于未妊娠患者，tPA水平高于未妊娠患者?？梢夾MH、EMAb水平下降及tPA水平升高能提高EMS患者自然妊娠率，故推測三者聯(lián)合檢測對EMS患者預(yù)后具有一定評估價值。ROC曲線分析顯示：AMH、EMAb、tPA聯(lián)合檢測評估EMS患者預(yù)后的敏感度(0.925)、特異度(0.948)、AUC(0.971)均顯著高于單一指標檢測，可見3項指標聯(lián)合檢測評估EMS患者預(yù)后具有較高的準確性。

綜上，AMH、EMAb、tPA在EMS患者體內(nèi)異常表達，三者對患者術(shù)后自然妊娠作用顯著。臨床可通過三者聯(lián)合檢測評估EMS患者預(yù)后，以做到早診斷、早治療，盡可能提高患者妊娠率。