肖博夫，張兆祥，易成剛，張棟梁

大面積燒傷指燒傷面積占體表面積50%～79%的燒傷，病情復(fù)雜、危害大，可致感染、休克、重要臟器功能受損等，嚴(yán)重者可危及患者生命[1]。切削痂自體皮移植是關(guān)閉創(chuàng)面、促進(jìn)康復(fù)的重要手段，患者術(shù)后普遍存在植皮區(qū)及供皮區(qū)大范圍、中重度疼痛，且疼痛持續(xù)時(shí)間長，若無有效疼痛管理，不僅讓患者承受著較大痛苦，而且易引起焦慮、抑郁等不良情緒，不利于術(shù)后康復(fù)[2]。靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(PCIA)在燒傷術(shù)后應(yīng)用十分普遍，但選擇何種鎮(zhèn)痛藥物目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[3]。既往舒芬太尼在該類患者中應(yīng)用較多，但臨床發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)應(yīng)用舒芬太尼用量大、鎮(zhèn)痛效果局限，患者出現(xiàn)惡心嘔吐、呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)高[4]。地佐辛是一類新合成的阿片κ受體部分激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度、起效及作用持續(xù)時(shí)間近似于嗎啡，且無藥物依賴性，不良反應(yīng)輕微[5]。本研究將地佐辛復(fù)合舒芬太尼用于大面積燒傷切削痂自體皮移植術(shù)后PCIA，旨在觀察其有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年1月—2020年12月我院整形外科收治的78例大面積燒傷患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：明確熱力所致燒傷，且燒傷面積50%～79%者；自愿接受削痂自體皮移植術(shù)者；年齡18～65歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前有嚴(yán)重意識(shí)障礙者；合并膿毒性休克、重要臟器功能不全者；對(duì)阿片類藥物成癮或過敏者；有精神病史者。78例據(jù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法不同均分為觀察組與對(duì)照組。2組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 2組于植皮術(shù)后建立PCIA靜脈通道，待患者完全清醒、拔管后，連接已預(yù)先加入鎮(zhèn)痛藥物的PCIA電子泵，背景劑量2 ml/h，負(fù)荷劑量0.075 ml/kg，單次追加劑量2 ml，鎖定時(shí)間15 min。觀察組鎮(zhèn)痛藥物配方：地佐辛(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080329)0.25 mg/kg+舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字20054172)2.5 μg/kg+雷莫司瓊(浙江亞太藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20061056)0.3 mg+0.9%氯化鈉注射液配置成150 ml溶液。對(duì)照組鎮(zhèn)痛藥物配方：舒芬太尼2.5 μg/kg+雷莫司瓊0.3 mg+0.9%氯化鈉注射液配置成150 ml溶液。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1PCIA追加次數(shù)：記錄2組48 h內(nèi)PCIA追加次數(shù)。

1.3.2鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜情況：分別于術(shù)后1、6、12、24、48 h采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分評(píng)價(jià)患者疼痛情況，采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分[6]評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜情況。

1.3.3炎性因子：術(shù)前及術(shù)后1、24、48 h采集2組靜脈血3 ml，檢測血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平。

1.3.4不良反應(yīng)：記錄2組48 h內(nèi)不良反應(yīng)。

1.3.5情緒狀態(tài)：術(shù)前、術(shù)后1周采用正性負(fù)性情緒量表(PANAS)[7]評(píng)價(jià)2組情緒狀態(tài)，包括正性情緒和負(fù)性情緒評(píng)分，評(píng)分越高表示對(duì)應(yīng)情緒越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.12組48 h內(nèi)PCIA追加次數(shù)比較 給藥48 h內(nèi)，觀察組PCIA追加次數(shù)為(8.85±2.28)次，對(duì)照組為(14.16±4.15)次，觀察組PCIA追加次數(shù)明顯少于對(duì)照組(P<0.01)。

2.22組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)鎮(zhèn)痛情況比較 2組術(shù)后1、6、12、24、48 h VAS評(píng)分均呈下降趨勢(shì)；且觀察組術(shù)后6、12、24、48 h VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)(P<0.01)。見表1。

表1 大面積燒傷2組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)視覺模擬評(píng)分法評(píng)分比較分)

2.32組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)鎮(zhèn)靜情況比較 2組術(shù)后1、6、12、24、48 h Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均無明顯變化，且組間不同時(shí)點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 大面積燒傷2組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較分)

2.42組不同時(shí)點(diǎn)炎癥因子水平比較 2組術(shù)后1 h血清TNF-α、IL-6均較術(shù)前升高，術(shù)后24、48 h均呈下降趨勢(shì)；觀察組術(shù)后24、48 h血清TNF-α、IL-6水平均顯著低于對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表3 大面積燒傷2組不同時(shí)點(diǎn)血清TNF-α、IL-6水平比較

2.52組不良反應(yīng)比較 觀察組發(fā)生惡心嘔吐2例，呼吸抑制、尿潴留、皮膚瘙癢各1例；對(duì)照組發(fā)生惡心嘔吐4例，呼吸抑制、尿潴留各3例，皮膚瘙癢2例，過度鎮(zhèn)靜1例。觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為12.82%低于對(duì)照組的33.33%(P<0.05)。

2.62組術(shù)前、術(shù)后1周情緒變化 術(shù)后1周，2組PANAS負(fù)性情緒評(píng)分較術(shù)前有所降低，且觀察組負(fù)性情緒評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 大面積燒傷2組術(shù)前、術(shù)后1周正性負(fù)性情緒量表評(píng)分比較分)

3 討論

大面積燒傷后疼痛涉及多種機(jī)制，主要包括：皮膚損傷后皮膚神經(jīng)末梢暴露，易因各種刺激產(chǎn)生疼痛；皮膚燒傷后致P物質(zhì)、組胺等炎性介質(zhì)釋放增加，作用于神經(jīng)末梢可引起疼痛；皮膚張力增加、創(chuàng)面腫脹、血管收縮、局部血液淤滯等可壓迫、刺激皮膚神經(jīng)導(dǎo)致疼痛；創(chuàng)面或創(chuàng)周豎毛肌因生物因素、理化刺激可出現(xiàn)痙攣導(dǎo)致疼痛；創(chuàng)面修復(fù)過程中因局部干燥、肉芽增生及創(chuàng)面愈合后瘢痕增生、攣縮等可刺激創(chuàng)面及創(chuàng)周引起疼痛[8]。切削痂自體皮移植術(shù)一般在燒傷后3～5 d實(shí)施，因手術(shù)取皮區(qū)部位較淺，大范圍取皮后易受刺激引起持續(xù)疼痛[9]。疼痛本身可致患者睡眠障礙，產(chǎn)生焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，不利于患者心理健康；且疼痛可刺激交感神經(jīng)興奮，引起機(jī)體兒茶酚胺類物質(zhì)分泌增加，導(dǎo)致血管痙攣、加重局部缺血缺氧，不利于創(chuàng)面修復(fù)，而創(chuàng)面修復(fù)緩慢可直接導(dǎo)致患者臥床時(shí)間延長，增加肺部感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者預(yù)后，故有效的疼痛管理對(duì)這類患者十分重要[10]。

舒芬太尼屬高選擇性μ受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)痛強(qiáng)度大、作用時(shí)間長的特點(diǎn)，且可有效抑制應(yīng)激反應(yīng)；但舒芬太尼通過激動(dòng)μ2受體可導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)下降、惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)，且無封頂效應(yīng)，故限制了其的大劑量應(yīng)用[11]。地佐辛主要通過激動(dòng)κ受體產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛、輕度鎮(zhèn)靜效應(yīng)，與傳統(tǒng)阿片類受體激動(dòng)劑配伍時(shí)可產(chǎn)生協(xié)同作用，且其對(duì)μ受體有拮抗作用，可減輕阿片類受體激動(dòng)劑導(dǎo)致的惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)[12]。報(bào)道顯示，地佐辛復(fù)合舒芬太尼較單獨(dú)應(yīng)用地佐辛或舒芬太尼術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛效果要好[13]。本結(jié)果顯示，術(shù)后48 h內(nèi)，觀察組PCIA追加次數(shù)明顯少于對(duì)照組，提示在舒芬太尼背景劑量一致的情況下，復(fù)合地佐辛可產(chǎn)生更好的鎮(zhèn)痛作用，且有利于減少鎮(zhèn)痛期間舒芬太尼的使用量。觀察組術(shù)后6、12、24、48 h VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，也進(jìn)一步證實(shí)地佐辛復(fù)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果更好。本研究顯示，2組術(shù)后1、6、12、24、48 h Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示地佐辛并未對(duì)患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)產(chǎn)生明顯影響。李尚坤等[14]將地佐辛0.3 mg/kg復(fù)合舒芬太尼0.15 μg/kg用于燒傷切削痂自體皮移植術(shù)后患者PCIA，發(fā)現(xiàn)地佐辛復(fù)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果好，在同等鎮(zhèn)痛水平下可減少舒芬太尼用量、避免過度鎮(zhèn)靜。

TNF-α、IL-6是常見炎性因子，燒傷、手術(shù)、疼痛應(yīng)激反應(yīng)均可引起其水平升高，且二者水平升高可進(jìn)一步介導(dǎo)痛覺敏化，加重患者疼痛[15]。本結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后24、48 h血清TNF-α、IL-6水平均顯著低于對(duì)照組，說明地佐辛復(fù)合舒芬太尼可更好改善患者炎性因子水平。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組給藥期間不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，可能與地佐辛拮抗μ受體作用、減少舒芬太尼追加量有關(guān)。燒傷患者因?qū)Ο熜У膿?dān)憂及長時(shí)間疼痛刺激等易產(chǎn)生不良情緒[16]。本結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1周負(fù)性情緒評(píng)分低于對(duì)照組，可能與疼痛管理效果更好有關(guān)。

綜上，地佐辛復(fù)合舒芬太尼用于大面積燒傷切削痂自體皮移植術(shù)后患者PCIA鎮(zhèn)痛效果確切，相較舒芬太尼單獨(dú)應(yīng)用具有更好的鎮(zhèn)痛效果，且利于降低患者炎性因子水平、減少不良反應(yīng)發(fā)生、調(diào)節(jié)負(fù)性情緒。