韓慧萍，盧海龍

糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是糖尿病患者最常見急性并發(fā)癥，感染是最常見誘因(占30%～50%)，同時患者因先天免疫功能低下、非顯性炎癥狀態(tài)，易并發(fā)感染[1]。DKA發(fā)生時，機體脫水、應(yīng)激等導(dǎo)致炎性因子增多，常表現(xiàn)為全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，而一旦合并感染，感染常難以控制，影響預(yù)后[2]。老年患者免疫功能低下，預(yù)后較差。故有效預(yù)測老年DKA伴感染患者預(yù)后，盡早予合理、有效個體化治療，對改善患者預(yù)后至關(guān)重要。降鈣素原(PCT)、肝素結(jié)合蛋白(HBP)均為常見的感染標(biāo)志物，二者均可用于DKA患者感染診斷[3]。另有研究顯示，DKA患者肌酸激酶(CK)升高，在病情程度及臨床結(jié)局評估中有一定價值[4]。基于此，我們探討PCT/HCO3-、CK、HBP與老年DKA伴感染患者預(yù)后的關(guān)系及聯(lián)合預(yù)測預(yù)后的效能，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月—2020年11月我院收治的174例DKA伴感染患者，據(jù)1周內(nèi)預(yù)后情況分為死亡組和生存組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《內(nèi)科學(xué)》[5]中DKA診斷標(biāo)準(zhǔn)及感染評價標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病者；應(yīng)激、手術(shù)等導(dǎo)致一過性高血糖者；伴惡性腫瘤、心腦血管重大疾病者；1個月內(nèi)行手術(shù)、抗菌藥物治療或參與其他臨床試驗者。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究指標(biāo) ①2組PCT/HCO3-、CK、HBP、改良早期預(yù)警評分(MEWS)；②PCT/HCO3-、CK、HBP與MEWS評分的關(guān)系；③預(yù)后影響因素；④PCT/HCO3-、CK、HBP預(yù)測預(yù)后效能；⑤不同PCT/HCO3-、CK、HBP水平者生存率。

1.3檢測及評價方法

1.3.1PCT/HCO3-、CK、HBP檢測：治療前及治療1、2 d后抽取所有患者外周血5 ml，離心分離血漿，測定PCT/HCO3-、CK及HBP水平。

1.3.2MEWS評分：心率<40/min為2分，40～50/min為1分，50～100/min為0分，100～110/min為1分，110～130/min為2分，≥130/min為3分；呼吸<9/min為2分，9～14/min為0分，14～20/min為1分，20～30/min為2分，≥30/min為3分；收縮壓<70 mmHg為3分，70～80 mmHg為2分，80～100 mmHg為1分，100～200 mmHg為0分，≥200 mmHg為2分；意識：清楚為0分，對聲音有反應(yīng)為1分，對疼痛有反應(yīng)為2分，無反應(yīng)為3分；體溫<35.0 ℃為2分，35.0～38.5 ℃為0分，≥38.5 ℃為2分。MEWS評分>5分提示病情惡化可能性大，>9分提示死亡風(fēng)險明顯增加。

2 結(jié)果

2.1PCT/HCO3-、CK、HBP、MEWS評分比較 死亡組治療1、2 d后PCT/HCO3-、CK、HBP、MEWS評分與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；生存組治療1、2 d后PCT/HCO3-、CK、HBP、MEWS評分較治療前降低(P<0.05)；死亡組治療1、2 d后PCT/HCO3-、CK、HBP、MEWS評分高于生存組(P<0.05，P<0.01)。見表1。

表1 老年糖尿病酮癥酸中毒伴感染2組治療前后PCT/HCO3-、CK、HBP、MEWS評分比較

2.2PCT/HCO3-、CK、HBP與MEWS評分的關(guān)系 Pearson相關(guān)性分析顯示，治療1、2 d后PCT/HCO3-、CK、HBP與對應(yīng)時間點MEWS評分呈正相關(guān)(P<0.01)。見表2。

表2 老年糖尿病酮癥酸中毒伴感染患者PCT/HCO3-、CK、HBP與MEWS評分的關(guān)系

2.3預(yù)后影響因素分析 以預(yù)后情況為因變量(生存賦值為0，死亡賦值為1)，納入2組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，PCT/HCO3-、CK、HBP低于均值賦值為1，高于均值賦值為2。Cox回歸分析結(jié)果顯示，將治療1、2 d后MEWS評分控制后，PCT/HCO3-、CK、HBP仍是預(yù)后影響因素(P<0.01)。見表3。

表3 老年糖尿病酮癥酸中毒伴感染患者預(yù)后影響因素分析

2.4PCT/HCO3-、CK、HBP預(yù)測預(yù)后效能 以死亡組為陽性樣本，以生存組為陰性樣本，繪制治療1、2 d后各指標(biāo)預(yù)測預(yù)后的ROC曲線，結(jié)果顯示，治療2 d后各指標(biāo)預(yù)測預(yù)后的曲線下面積(AUC)大于治療1 d后，各指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測預(yù)后的AUC大于相同時間點任一單一指標(biāo)預(yù)測，見圖1。

圖1 老年糖尿病酮癥酸中毒伴感染患者治療1、2 d后CK、HBP、PCT/HCO3-預(yù)測預(yù)后的ROC曲線CK為肌酸激酶，HBP為肝素結(jié)合蛋白，PCT/HCO3-為降鈣素原與碳酸氫根比值，ROC為受試者工作特征曲線

2.5不同PCT/HCO3-、CK、HBP水平者生存率比較 因治療2 d后各指標(biāo)預(yù)測預(yù)后的AUC較大，故根據(jù)治療2 d后各指標(biāo)ROC曲線分析獲得的最佳截斷值為分界，分為PCT/HCO3-高危(>0.06)與低危(≤0.06)患者、CK高危(>62.14 U/L)與低危(≤62.14 U/L)患者、HBP高危(>69.62 ng/ml)與低危(≤69.62 ng/ml)患者。Kaplan-Meier生存曲線分析顯示，PCT/HCO3-、CK、HBP高?；颊呱媛实陀诘臀；颊?P<0.01)。見圖2。

圖2 不同PCT/HCO3-、CK、HBP水平的老年糖尿病酮癥酸中毒伴感染患者生存率比較PCT/HCO3-為降鈣素原與碳酸氫根比值，CK為肌酸激酶，HBP為肝素結(jié)合蛋白

3 討論

DKA伴感染是糖尿病較兇險、病死率較高的急性并發(fā)癥[6-7]。盡早評估老年DKA伴感染患者病情程度及預(yù)后，對預(yù)后差患者收入重癥監(jiān)護病房進行系統(tǒng)治療，有望改善患者預(yù)后。

PCT作為一種感染炎癥標(biāo)志物被臨床廣泛認(rèn)可，已被推薦用于細(xì)菌感染、膿毒癥診斷、治療監(jiān)測和預(yù)后評估[8-10]。研究報道，血PCT水平對DKA伴感染能起到一定預(yù)測及診斷作用[11-13]。李佳等[14]研究顯示，無感染情況下，DKA患者血漿PCT水平明顯升高，認(rèn)為血漿PCT對DKA伴感染的評估價值有限。本研究顯示，治療1、2 d后PCT/HCO3-與對應(yīng)時間點MEWS評分呈正相關(guān)，表明PCT/HCO3-可用于DKA伴感染患者的病情程度評估。HCO3-水平越低，DKA病情越嚴(yán)重，PCT水平越高，感染越嚴(yán)重，故PCT/HCO3-升高提示DKA伴感染患者病情加重。進一步分析發(fā)現(xiàn)，與生存組相比，死亡組治療1、2 d后PCT/HCO3-升高，且將治療1、2 d后MEWS評分控制后，PCT/HCO3-仍是其預(yù)后影響因素，提示PCT/HCO3-可作為預(yù)測DKA伴感染患者預(yù)后的生物學(xué)標(biāo)志物。

CK主要存在于骨骼肌、心肌與腦組織中，是負(fù)責(zé)肌肉收縮與能量轉(zhuǎn)運的重要激酶[15]。本研究顯示，CK水平與DKA伴感染患者病情相關(guān)，而且是預(yù)后影響因素。分析其發(fā)生機制為，DKA發(fā)生時，外周組織糖代謝障礙，可以引發(fā)心肌、骨骼肌損傷，CK升高。研究表明，DKA患者CK升高與酮癥酸中毒、血糖控制情況相關(guān)[16-17]。感染導(dǎo)致體內(nèi)內(nèi)毒素增多并作用于毛細(xì)血管壁，釋放前列腺素、組織胺、血清素等損傷毛細(xì)血管，同時內(nèi)毒素、細(xì)菌誘導(dǎo)機體產(chǎn)生抗體，形成免疫復(fù)合物，附著在各器官內(nèi)皮細(xì)胞上，引起細(xì)胞損傷，以心肌細(xì)胞受損最為嚴(yán)重[18]。

HBP是中性粒細(xì)胞來源蛋白，受刺激原刺激后可大量釋放。研究發(fā)現(xiàn)，HBP強肝素結(jié)合能力在于自身攜帶的較強正電荷，其可激活單核、巨噬細(xì)胞，多層次參與感染性疾病病理變化[19]。近年不斷有研究發(fā)現(xiàn)，HBP作為新型感染早期指標(biāo)，在多種感染性疾病診斷、病情及預(yù)后評估中發(fā)揮重要作用[20]。曾小華等[21]研究顯示，DKA伴感染患者血清HBP水平顯著升高，HBP水平升高對DKA伴感染有一定診斷價值。本研究顯示，老年DKA伴感染患者HBP與MEWS評分呈正相關(guān)，且控制MEWS評分后，HBP仍是預(yù)后影響因素，提示早期HBP水平可作為DKA伴感染患者預(yù)后預(yù)測因子。ROC曲線分析顯示，治療1、2 d后PCT/HCO3-、CK、HBP聯(lián)合預(yù)測預(yù)后的AUC高于相同時間點任一單一指標(biāo)預(yù)測，提示聯(lián)合預(yù)測可為臨床評估DKA伴感染患者預(yù)后提供量化參考依據(jù)。且PCT/HCO3-、CK、HBP高?；颊呱媛实陀诘臀；颊?，進一步顯示PCT/HCO3-、CK、HBP與DKA伴感染患者預(yù)后相關(guān)。

綜上，PCT/HCO3-、CK、HBP與老年DKA伴感染患者病情程度及預(yù)后相關(guān)，聯(lián)合檢測對預(yù)后具有良好的預(yù)測效能。