劉培發(fā)，于 梅，李佶陽(yáng)

維持性血液透析是治療慢性腎臟病常用手段，目的在于排出體內(nèi)毒性物質(zhì)，挽救患者生命，但長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)引起機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(SHPT)[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，81.03%的終末期腎病患者存在SHPT，一旦發(fā)現(xiàn)需及時(shí)手術(shù)治療，否則將引起不良心血管事件，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[2]。目前，本病治療以甲狀旁腺切除術(shù)為主，但因解剖毗鄰關(guān)系，術(shù)中易損傷甲狀旁腺周圍組織及神經(jīng)，誘發(fā)一系列并發(fā)癥，故術(shù)前對(duì)甲狀旁腺精準(zhǔn)定位尤為重要。超聲是術(shù)前定位甲狀旁腺重要方法，具有便捷、經(jīng)濟(jì)、無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)，但實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，超聲定位效果不佳[3]?；诖?，本研究將超聲輔加繪圖檢查應(yīng)用于維持性血液透析SHPT患者，并以超聲檢查為對(duì)照，旨在分析二者定位效果及對(duì)血鈣、血磷、甲狀旁腺激素(PTH)的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2019年1月—2020年12月我院99例維持性血液透析SHPT患者，根據(jù)定位方法的不同分為超聲輔助組45例和超聲組44例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合維持性血液透析SHPT診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：血PTH>300 pg/mg，伴低尿鈣、低血鈣、高血磷，頸部高頻彩超示至少一側(cè)甲狀旁腺增大，直徑>1 cm，且血流豐富；具備明確手術(shù)指征；維持性血液透析時(shí)間≥6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥；心、肝功能異常；近3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等影響肝臟代謝藥物；全身急慢性感染；凝血功能障礙；有甲狀旁腺手術(shù)史。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2術(shù)前定位方法 2組均行甲狀旁腺切除術(shù)，取仰臥位，充分暴露頸前區(qū)域，超聲組僅行超聲檢查，應(yīng)用彩超診斷儀自雙側(cè)下頜角至雙側(cè)鎖骨水平，兩側(cè)達(dá)頸外動(dòng)脈外側(cè)進(jìn)行掃描，明確可疑甲狀旁腺位置后，按照甲狀旁腺切除術(shù)步驟施行。超聲輔助組行超聲輔加繪圖檢查，先行頸部超聲檢查，重點(diǎn)掃描甲狀腺周圍區(qū)域，并記錄甲狀旁腺超聲表現(xiàn)，同時(shí)行繪圖檢查，橫縱掃查：將探頭水平橫切，充分顯現(xiàn)甲狀腺冠狀面，自右至左，自下(鎖骨)至上(舌骨)滑動(dòng)，后順甲狀腺長(zhǎng)軸縱行，直至甲狀腺矢狀面充分暴露，自右至左，自下(頸內(nèi)靜脈外側(cè))至上(氣管中線)滑動(dòng)；周圍掃查：掃描甲狀腺周圍及第Ⅳ、Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)范圍；描繪：將可疑甲狀旁腺位置精確畫(huà)在會(huì)診圖上，標(biāo)明特征，并將血PTH、血鈣等指標(biāo)標(biāo)記在圖片左上角，余步驟同超聲組。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1臨床療效[5]：顯效：PTH下降≥75%；有效：PTH下降25%～75%；無(wú)效：PTH下降≤24%。總有效率=顯效率+有效率。

1.3.2手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、甲狀旁腺識(shí)別情況。

1.3.3血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè)：術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月取2組清晨空腹肘靜脈血4 ml，離心取上清液，測(cè)定PTH、血鈣、血磷，并計(jì)算鈣磷積(血鈣×血磷)。

1.3.4并發(fā)癥：包括聲帶麻痹、喉返神經(jīng)一過(guò)性損傷、出血等。

2 結(jié)果

2.1臨床療效 2組治療總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 維持性血液透析繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥2組臨床療效比較(例)

2.2手術(shù)時(shí)間、甲狀旁腺識(shí)別情況 超聲輔助組手術(shù)時(shí)間短于超聲組，甲狀旁腺肉眼識(shí)別、定位識(shí)別數(shù)大于超聲組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 維持性血液透析繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥2組手術(shù)時(shí)間、甲狀旁腺識(shí)別情況比較

2.3手術(shù)前后血鈣、血磷、鈣磷積水平 術(shù)后1個(gè)月2組血鈣、血磷、鈣磷積水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1個(gè)月2組血鈣水平高于術(shù)前，血磷、鈣磷積水平低于術(shù)前(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 維持性血液透析繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥2組手術(shù)前后血鈣、血磷、鈣磷積水平比較

2.4手術(shù)前后血PTH、PTH達(dá)標(biāo)率 術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月2組血PTH水平、PTH達(dá)標(biāo)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1個(gè)月2組血PTH低于術(shù)前，PTH達(dá)標(biāo)率高于術(shù)前(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 維持性血液透析SHPT 2組手術(shù)前后血PTH、PTH達(dá)標(biāo)率比較

2.5并發(fā)癥 超聲輔助組發(fā)生喉返神經(jīng)一過(guò)性損傷1例，超聲組發(fā)生聲帶麻痹2例、喉返神經(jīng)一過(guò)性損傷及出血各1例，2組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

SHPT是維持性血液透析患者常見(jiàn)并發(fā)癥，隨透析時(shí)間延長(zhǎng)，腎臟殘余功能減退，鈣磷代謝紊亂日益嚴(yán)重[6]。甲狀旁腺切除術(shù)是維持性血液透析SHPT主要術(shù)式，術(shù)前精準(zhǔn)定位是手術(shù)成功先決條件，采取何種定位方式是當(dāng)前研究重點(diǎn)[7]。

甲狀旁腺定位方法多種多樣，包括超聲、頸部CT、SPET-CT。頸部CT、SPET-CT雖能精準(zhǔn)定位甲狀旁腺，但耗時(shí)長(zhǎng)、費(fèi)用高、患者接受程度差[8]。相對(duì)而言，超聲價(jià)格低廉，耗時(shí)短，對(duì)甲狀旁腺識(shí)別率為77.00%～92.20%[9]。但超聲檢查受檢查者主觀因素影響較大，加之甲狀旁腺病變形態(tài)及位置多樣，與周圍組織關(guān)系復(fù)雜，單純超聲檢查極易漏誤診。故本研究在超聲基礎(chǔ)上加用繪圖檢查技術(shù)，術(shù)前除掃描可疑甲狀旁腺外，還詳細(xì)標(biāo)注其形態(tài)、位置及與周圍組織關(guān)系，直觀、形象呈現(xiàn)甲狀旁腺，為術(shù)者提供參考依據(jù)。經(jīng)對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，超聲輔助組手術(shù)時(shí)間短于超聲組，甲狀旁腺肉眼識(shí)別、定位識(shí)別數(shù)大于超聲組，提示超聲輔加繪圖檢查在縮短維持性血液透析SHPT患者手術(shù)時(shí)間，提高甲狀旁腺識(shí)別率方面更具優(yōu)勢(shì)。推測(cè)原因?yàn)?，根?jù)超聲輔加繪圖檢查注釋定位甲狀旁腺，可快速、準(zhǔn)確查找并辨認(rèn)甲狀旁腺，提高甲狀旁腺識(shí)別率，從而縮短手術(shù)時(shí)間，達(dá)到精準(zhǔn)切除的目的。本研究還發(fā)現(xiàn)，超聲輔助組僅出現(xiàn)1例喉返神經(jīng)一過(guò)性損傷，說(shuō)明超聲輔加繪圖檢查具有較強(qiáng)的標(biāo)記性，在保證手術(shù)效果的同時(shí)，還可減少甲狀旁腺損傷及并發(fā)癥發(fā)生。超聲組出現(xiàn)聲帶麻痹2例、喉返神經(jīng)一過(guò)性損傷及出血各1例，考慮原因與單純超聲檢查定位準(zhǔn)確率低有關(guān)。

鈣磷代謝紊亂是維持性血液透析SHPT發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，若未積極處理可引起甲狀旁腺增生，促進(jìn)PTH分泌[10]。相關(guān)研究表明，PTH與血磷水平呈正相關(guān)，與血鈣水平呈負(fù)相關(guān)[11]。由此可見(jiàn)，統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)前后血鈣、血磷及PTH變化對(duì)明確手術(shù)效果、改善預(yù)后十分重要。本研究顯示，術(shù)后1個(gè)月2組血鈣水平及PTH達(dá)標(biāo)率高于術(shù)前，血磷、鈣磷積、PTH水平低于術(shù)前，可見(jiàn)無(wú)論是超聲檢查還是超聲輔加繪圖檢查均能改善維持性血液透析SHPT患者血磷及PTH水平。組間比較發(fā)現(xiàn)，2組上述指標(biāo)均無(wú)明顯差異，推測(cè)與手術(shù)方式和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。

綜上，維持性血液透析SHPT患者手術(shù)定位應(yīng)用超聲輔加繪圖檢查在縮短手術(shù)時(shí)間、提高甲狀旁腺識(shí)別率方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。