孫 劍，高 楊，康榮基，黃 毅

急性膽管炎在急性膽道感染中較為嚴(yán)重，病情可迅速進(jìn)展，導(dǎo)致患者感染性休克，危及生命[1]。通過(guò)急性膽管炎患者臨床表現(xiàn)，同時(shí)結(jié)合血常規(guī)、肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)感染程度[2]。目前實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)急性膽管炎患者感染程度的判斷非常重要，白細(xì)胞(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)及血小板(PCT)是臨床較為常用的感染相關(guān)因子，WBC及CRP對(duì)感染的判斷敏感性較強(qiáng)，但特異性較差，而PCT敏感性較差，特異性較強(qiáng)[3]?？扇苄园准?xì)胞分化抗原14亞型(Presepsin)是一種蛋白復(fù)合體受體，在炎癥反應(yīng)過(guò)程中具有級(jí)聯(lián)反應(yīng)放大效應(yīng)，是全身炎癥反應(yīng)的重要促炎因子[4]。有研究顯示，Presepsin對(duì)膿毒癥具有較強(qiáng)的診斷敏感度及特異度，尤其對(duì)重度膿毒癥的評(píng)估具有重要價(jià)值[5]。本研究對(duì)急性膽管炎患者血漿Presepsin水平進(jìn)行檢測(cè)，評(píng)價(jià)其與急性膽管炎感染程度及疾病嚴(yán)重程度的相關(guān)性，并初步觀察其對(duì)不同程度急性膽管炎感染的診斷效能。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年3月—2019年5月我院急性膽管炎患者46例作為試驗(yàn)組，同期來(lái)我院體檢中心行健康體檢的23例健康者作為對(duì)照組。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并備案，患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)伴其他器官系統(tǒng)感染者；入院即發(fā)生休克需支持治療者；惡性腫瘤者；患免疫、血液及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或非甾體類抗炎藥者。

1.2觀察指標(biāo) 2組血漿Presepsin水平差異；不同病情程度分級(jí)急性膽管炎患者血漿Presepsin水平差異；試驗(yàn)組血漿Presepsin與炎癥相關(guān)因子(WBC、CRP及PCT)及急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評(píng)分的相關(guān)性；急性膽管炎膽汁細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及與血漿Presepsin水平的關(guān)系；血漿Presepsin對(duì)急性膽管炎感染的診斷效能。

1.3檢測(cè)方法

1.3.1血WBC、CRP、PCT及Presepsin測(cè)定：2組以普通試管及肝素鈉抗凝管各采集空腹靜脈血5 ml，應(yīng)用五分類血細(xì)胞分析儀測(cè)定WBC水平，應(yīng)用全自動(dòng)蛋白分析儀測(cè)定血清CRP水平，應(yīng)用全自動(dòng)免疫分析儀測(cè)定血清PCT及Presepsin水平。

1.3.2膽汁細(xì)菌培養(yǎng)：試驗(yàn)組中43例予經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)或手術(shù)治療，在ERCP經(jīng)膽管插管成功后立即抽取膽汁5 ml，手術(shù)時(shí)顯露膽總管后立即自膽總管抽取膽汁5 ml，置于無(wú)菌管中密閉后送細(xì)菌培養(yǎng)并鑒別致病菌株。

2 結(jié)果

2.12組臨床資料比較 試驗(yàn)組WBC、PCT、CRP及Presepsin水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 急性膽管炎患者和體檢健康者臨床資料比較

2.2血漿Presepsin在不同病情分級(jí)急性膽管炎患者中的水平差異 血漿Presepsin水平急性膽管炎Grade Ⅲ級(jí)者高于GradeⅡ級(jí)及Ⅰ級(jí)者，GradeⅡ級(jí)者高于GradeⅠ級(jí)者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)圖1。

圖1 血漿Presepsin在不同病情分級(jí)急性膽管炎患者中的水平差異Presepsin為可溶性白細(xì)胞分化抗原14亞型；與GradeⅠ級(jí)者比較，aP<0.05；與GradeⅡ級(jí)者比較，bP<0.05

2.3急性膽管炎患者血漿Presepsin與炎癥相關(guān)因子及APACHE Ⅱ評(píng)分的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析顯示，試驗(yàn)組血漿Presepsin與血WBC、PCT、CRP及APACHE Ⅱ評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.604、0.824、0.533、0.892，P<0.01)，見(jiàn)圖2。

圖2 急性膽管炎患者血漿Presepsin與炎癥相關(guān)因子及APACHE Ⅱ評(píng)分的相關(guān)性Presepsin為可溶性白細(xì)胞分化抗原14亞型，WBC為白細(xì)胞，PCT為血小板，CRP為C反應(yīng)蛋白，APACHE Ⅱ?yàn)榧毙陨韺W(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ

2.4急性膽管炎患者膽汁細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及與血漿Presepsin水平的關(guān)系 43例膽汁細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示，大腸埃希菌感染者28例，血漿Presepsin水平為(510.8±290.3)pg/ml；肺炎克雷伯菌感染者5例，血漿Presepsin水平為(313.1±39.5)pg/ml；其他桿菌感染者3例，血漿Presepsin水平為(166.1±23.6)pg/ml；糞腸球菌感染者4例，血漿Presepsin水平為(145.4±28.2)pg/ml；其他球菌感染者3例，血漿Presepsin水平為(187.4±19.1)pg/ml。不同菌群感染者血漿Presepsin水平總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，但兩兩比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。革蘭陰性菌感染者血漿Presepsin水平高于革蘭陽(yáng)性菌感染者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)圖3。

圖3 血漿Presepsin在革蘭陰性菌與革蘭陽(yáng)性菌感染的急性膽管炎患者中的水平差異Presepsin為可溶性白細(xì)胞分化抗原14亞型;與革蘭陰性菌感染者比較,aP<0.01

2.5血漿Presepsin對(duì)急性膽管炎感染程度的評(píng)估價(jià)值 在所有急性膽管炎患者中，血漿Presepsin對(duì)其感染程度評(píng)估的曲線下面積(AUC)=0.951(95% CI為0.899，1.003),最佳截?cái)嘀禐?59.3 pg/ml時(shí)，敏感度為95.7%(95% CI為85.2%，99.5%)，特異度為85.0%(95% CI為62.1%，96.8%)，見(jiàn)圖4A；在GradeⅡ+Ⅲ級(jí)急性膽管炎患者中，血漿Presepsin對(duì)其感染程度評(píng)估的AUC=0.985(95% CI為0.959，1.010),最佳截?cái)嘀禐?93.2 pg/ml時(shí)，敏感度為94.4%(95% CI為81.3%，99.3%)，特異度為90.1%(95% CI為68.3%，98.8%)，見(jiàn)圖4B。

圖4 血漿Presepsin對(duì)急性膽管炎感染程度評(píng)估價(jià)值的ROC曲線A.46例急性膽管炎感染程度評(píng)估；B.36例GradeⅡ+Ⅲ級(jí)急性膽管炎患者感染程度評(píng)估。Presepsin為可溶性白細(xì)胞分化抗原14亞型，ROC為受試者工作特征

3 討論

急性膽管炎在急性膽道感染中較為常見(jiàn)，重癥患者可能在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生感染性休克，危及生命[6-10]?？垢腥局委熀图皶r(shí)膽管引流是本病主要的治療方式。實(shí)驗(yàn)室檢查是急性膽管炎主要的診斷手段，其中炎癥程度評(píng)估指標(biāo)以WBC、CRP及PCT為主，對(duì)病情程度的評(píng)價(jià)一般采用APACHE Ⅱ評(píng)分[11]。WBC、CRP及PCT對(duì)感染程度的判斷準(zhǔn)確性較差，聯(lián)合檢測(cè)能提高準(zhǔn)確性。Presepsin為可溶性CD14在血漿中被組織蛋白酶切割的片段[12]。有研究顯示，Presepsin對(duì)細(xì)菌感染反映較為敏感，其血漿水平在感染患者中顯著升高，尤其對(duì)膿毒癥的診斷敏感度及特異度更高[13]，在胰腺炎、肺部感染及新生兒膿毒癥等中均有相關(guān)研究[14-16]。但因感染部位不同、致病菌不同及感染階段不同對(duì)本病感染程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)亦有不同，目前血漿Presepsin對(duì)急性膽管炎感染程度診斷效能的相關(guān)研究較少。

本研究顯示，試驗(yàn)組血漿Presepsin高于對(duì)照組，血漿Presepsin隨急性膽管炎病情加重而升高。表明血漿Presepsin在急性膽管炎發(fā)病早期即明顯升高，可用來(lái)判斷感染發(fā)生及程度[11]。本研究進(jìn)一步顯示，血漿Presepsin與急性膽管炎患者血WBC、PCT及CRP呈正相關(guān)，雖WBC及CRP敏感度強(qiáng)，但特異度較差，在非感染性疾病甚至應(yīng)激狀態(tài)下，WBC均可能明顯升高[17]。PCT敏感度較差，但特異度較強(qiáng)，臨床常用于細(xì)菌感染的鑒別診斷。本研究進(jìn)一步分析了血漿Presepsin與急性膽管炎患者APACHE Ⅱ評(píng)分的相關(guān)性，該評(píng)分系統(tǒng)建立在患者生理學(xué)指標(biāo)基礎(chǔ)上，用來(lái)評(píng)價(jià)患者疾病嚴(yán)重程度，結(jié)果顯示二者具有正相關(guān)性，表明血漿Presepsin水平可反映病情嚴(yán)重程度。

本研究膽汁細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果提示大腸埃希菌是急性膽管炎的主要致病菌，其他桿菌及球菌較為少見(jiàn),且在革蘭陰性菌感染患者中血漿Presepsin水平高于革蘭陽(yáng)性菌感染者。有研究認(rèn)為，在脂多糖(LPS)信號(hào)通路傳導(dǎo)過(guò)程中，CD14作為起始信號(hào)通路存在，sCD14與LPS-PBP復(fù)合物結(jié)合通過(guò)Toll樣受體4進(jìn)行信號(hào)傳導(dǎo)，從而誘導(dǎo)炎性因子釋放，而LPS在革蘭陰性桿菌釋放或裂解時(shí)產(chǎn)生，故革蘭陰性菌感染可能誘導(dǎo)血漿Presepsin釋放增加，從而引起機(jī)體出現(xiàn)急速炎癥病理生理反應(yīng)，導(dǎo)致發(fā)熱、血管擴(kuò)張、充血及血管通透性增加，進(jìn)而損傷器官功能[18]。急性膽管炎患者大腸埃希菌感染會(huì)誘發(fā)更為嚴(yán)重的膿毒癥，血漿Presepsin水平也較革蘭陽(yáng)性菌感染者明顯升高。本研究進(jìn)一步評(píng)價(jià)了不同程度急性膽管炎患者血漿Presepsin對(duì)感染程度的評(píng)估效能，結(jié)果顯示其對(duì)GradeⅡ+Ⅲ級(jí)急性膽管炎患者感染程度評(píng)估的敏感度及特異度均較高，提示該指標(biāo)可用于急性膽管炎患者感染程度的評(píng)估。

綜上，血漿Presepsin與急性膽管炎感染程度及病情嚴(yán)重程度具有正相關(guān)性，對(duì)急性膽管炎感染具有一定診斷效能，尤其對(duì)中重度感染具有較高的診斷效能。