徐文松,薛輝,李苗苗,馬微,崔陽,王文娟
(1.保定德潤醫(yī)院骨一科,河北保定071051;2.保定市第二中心醫(yī)院骨科,河北保定072750;3.保定德潤醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)理療科,河北保定071051)
肩鎖關(guān)節(jié)脫位占關(guān)節(jié)脫位的12% 左右[1],Rockwood Ⅲ型和Ⅳ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位易造成喙鎖韌帶斷裂,肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性被破壞,此時需要手術(shù)進(jìn)行韌帶重建。目前,臨床以鎖骨鉤鋼板固定為常見手術(shù)治療方式[2],但鋼板放置時間過長會限制患者肩關(guān)節(jié)活動,易造成肩峰下骨侵蝕和鋼板脫鉤等并發(fā)癥發(fā)生,過早取出又會導(dǎo)致脫位復(fù)發(fā)[3-4]。本研究通過關(guān)節(jié)鏡下同種異體肌腱重建喙鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位,達(dá)到了重建喙鎖韌帶及修復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)功能的目的,并與鎖骨鉤鋼板固定治療進(jìn)行了對比?,F(xiàn)報道如下:
選取2016年3月-2019年6月保定德潤醫(yī)院收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者110例,隨機(jī)分為治療組與對照組,各55例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。治療組中,男38例,女17例,年齡22~60歲,平均(37.15±6.88)歲;左側(cè)脫位34 例,右側(cè)脫位21 例;受傷原因:運(yùn)動傷10 例,摔傷18 例,交通事故傷27 例;Rockwood分型:Ⅲ型27例,Ⅳ型18例,Ⅴ型10 例。對照組中,男39 例,女16 例,年齡23~59歲,平均(37.88±6.36)歲;左側(cè)脫位30 例,右側(cè)脫位25 例;受傷原因:運(yùn)動傷8 例,摔傷19 例,交通事故傷28例;Rockwood分型:Ⅲ型24例,Ⅳ型19例,Ⅴ型12 例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。
表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups
納入標(biāo)準(zhǔn):①患者肩鎖關(guān)節(jié)脫位前肩關(guān)節(jié)活動正常;②X 線片顯示均為新鮮的完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位,且為Rockwood Ⅲ型至Ⅴ型;③患者知情同意且資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位,且為Rockwood Ⅰ型和Ⅱ型;②治療后再次脫位;③合并同側(cè)肩部其他損傷;④有精神和認(rèn)知障礙;⑤臨床資料不全或中途退出本研究。
將同種異體的半腱肌或脛前肌置入生理鹽水中復(fù)溫解凍30 min后,肌腱兩端分別用不可吸收縫線編織縫合作為手術(shù)中的牽引及固定線,備用。
1.3.1 治療組 采用關(guān)節(jié)鏡下同種異體肌腱重建喙鎖韌帶治療。所有患者行氣管插管全身麻醉后取沙灘椅位,頭置May-field 頭架上,上半身與水平面成60°~70°夾角,頭偏向健側(cè),在患肩上標(biāo)記入路。術(shù)區(qū)經(jīng)過消毒、鋪單、連接關(guān)節(jié)鏡線纜后,在患肩上建立肩關(guān)節(jié)鏡后方入路,插入關(guān)節(jié)鏡,檢查盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)有無結(jié)構(gòu)損傷。關(guān)節(jié)鏡轉(zhuǎn)入肩峰下間隙,用離子刀清理滑膜等組織并逐漸顯露至喙突外側(cè)骨面,直至完全顯露喙突基底部(此時需注意避免喙突內(nèi)側(cè)神經(jīng)損傷)。肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、喙鎖韌帶的鎖骨止點處做一長約3 cm 的切口,顯露鎖骨前后緣,用定位器確定位置并在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)測下朝喙突基底打入2枚克氏針(長1.5 mm),自鎖骨表面用空心鉆頭(直徑4.5 mm)沿克氏針建立兩個骨道,關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下引入導(dǎo)引線,從而將移植物從鎖骨上的一個骨道引入,繞過喙突基底部從另一鎖骨骨道中穿出,復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié),拉緊韌帶并打結(jié)固定,同時對韌帶打結(jié)處進(jìn)行縫合,剩余肌腱尾端加強(qiáng)縫合于肩鎖關(guān)節(jié)囊,用以加強(qiáng)并重建肩鎖關(guān)節(jié)。逐層縫合各切口,用吊帶將患肢前臂懸吊固定。
1.3.2 對照組 采用鎖骨鉤鋼板固定治療?;颊叩穆樽矸椒?、體位同治療組。從鎖骨中外段至肩峰處做一弧形切口,將肩鎖關(guān)節(jié)充分暴露,可見鎖骨遠(yuǎn)端明顯向外移位,探查并清除肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)嵌入的淤血塊及破碎的軟骨盤,按壓鎖骨脫位的肩峰端,復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)。將鎖骨鉤鋼板鉤突緊貼肩峰下緣插入肩鎖關(guān)節(jié)后方的肩峰下,鋼板向下壓鎖骨,使鎖骨遠(yuǎn)端齊平肩峰,肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位,鋼板緊貼鎖骨外端上方骨皮質(zhì),并用螺釘內(nèi)固定。最后沖洗傷口,逐層進(jìn)行縫合。
1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后切口定期換藥,前臂吊帶懸吊6 周。術(shù)后第2 天指導(dǎo)患者進(jìn)行手指、腕部活動,術(shù)后第3 天行上臂肌肉等長收縮訓(xùn)練,術(shù)后第3 周行肩關(guān)節(jié)被動外展活動,第6周行主動上舉、主動外旋活動,但12 周內(nèi)要避免做任何劇烈運(yùn)動。對照組術(shù)后8個月取出鋼板。
①療效評價:于術(shù)后6個月、術(shù)后末次隨訪使用美國肩肘關(guān)節(jié)外科醫(yī)師協(xié)會評分(American Shoulder and Elbow Surgeons,ASES)、視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)對患者療效進(jìn)行評價;ASES評分總分為100 分,得分越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好;ASES= (10-肩關(guān)節(jié)疼痛得分)×5+(日?;顒拥梅掷奂印?/3);VAS 評分(用VAS 標(biāo)尺上的刻度來評估):0~20 mm 為無任何疼痛感覺;30~50 mm 為輕度疼痛,不影響工作和生活;60~80 mm 為中度疼痛,影響工作,但不影響生活;80~100 mm 為中度疼痛,疼痛劇烈,影響工作和生活;②手術(shù)指標(biāo):包括手術(shù)時間(傷后第1 次手術(shù)所用時間+取內(nèi)固定所用時間)、出血量(傷后第1次手術(shù)時出血量+取內(nèi)固定出血量)、住院時間;③喙鎖間隙:喙突至鎖骨切線側(cè)垂直距離;④并發(fā)癥發(fā)生情況。
選用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù),正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,行兩獨立樣本t檢驗,計數(shù)資料以例(%)表示,行χ2檢驗;非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)(四分位數(shù))[M (P25,P75)]來表示,組間比較行秩和檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1.1 ASES 評分 治療組ASES 評分明顯高于對照組,對照組鋼板取出后的肩關(guān)節(jié)功能明顯優(yōu)于鋼板取出前(P<0.05)。利用ASES 評分評價兩組患者的優(yōu)良率,治療組明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。
表2 兩組患者ASES評分和優(yōu)良率比較Table 2 Comparison of ASES scores and excellent and good rate between the two groups
2.1.2 VAS 評分 治療組休息、活動時疼痛明顯輕于對照組,兩組患者比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對照組疼痛主要集中在活動時,在鋼板取出后疼痛明顯減輕。見表3。
表3 兩組患者VAS比較[mm,M(P25,P75)]Table 3 Comparison of VAS between the two groups[mm,M(P25,P75)]
治療組手術(shù)時間和平均住院時間均較對照組短,手術(shù)出血量較對照組少,兩組患者比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。
表4 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 (±s)Table 4 Comparison of surgical indicators between the two groups (±s)
表4 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 (±s)Table 4 Comparison of surgical indicators between the two groups (±s)
組別治療組(n=55)手術(shù)時間/min 110.28±20.12手術(shù)出血量/mL 175.13±31.22住院時間/d 8.09±2.05對照組(n=55)t值P值132.38±19.56 5.81 0.002 203.55±30.33 4.84 0.001 11.34±2.11 8.19 0.000
治療組術(shù)后末次隨訪喙鎖間距明顯較對照組短,兩組患者比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對照組末次隨訪與術(shù)后6 個月比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。
表5 兩組患者手術(shù)前后喙鎖間距比較 (mm,±s)Table 5 Comparison of the coracoid lock distance between the two groups before and after surgery (mm,±s)
表5 兩組患者手術(shù)前后喙鎖間距比較 (mm,±s)Table 5 Comparison of the coracoid lock distance between the two groups before and after surgery (mm,±s)
注:1)與本組術(shù)前比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P <0.05);2)與本組術(shù)后6個月比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P <0.05)
組別治療組(n=55)術(shù)前16.34±3.45術(shù)后6個月6.63±1.661)末次隨訪6.01±2.001)7.73±2.411)2)4.07 0.000對照組(n=55)t值P值17.16±3.62 1.22 0.227 6.89±1.421)0.88 0.379
對照組在術(shù)后7 個月有2 例發(fā)生鋼板脫鉤,手術(shù)取出鋼板后用吊帶懸掛固定,預(yù)后良好;治療組術(shù)后有1例發(fā)生喙鎖韌帶鈣化。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
2.5.1 病例1 患者男,36 歲。因摔傷來本院就診,術(shù)前患側(cè)行肩關(guān)節(jié)正位X線片示:左側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位(Rockwood Ⅲ型)?;颊邿o手術(shù)禁忌證,完善相關(guān)術(shù)前檢查與化驗后,于傷后4 d 行關(guān)節(jié)鏡下同種異體肌腱植入及喙鎖韌帶重建術(shù)。術(shù)后6個月,左肩傷口愈合好、無隆起、無琴鍵征,并可做外旋、上舉、內(nèi)旋等動作,再次行左肩正位片顯示:肩鎖關(guān)節(jié)恢復(fù)良好。見圖1。
圖1 典型病例1Fig.1 Typical case 1
2.5.2 病例2 患者男,40 歲。因交通事故傷由120急救系統(tǒng)收入本院進(jìn)行治療,患側(cè)立即行肩關(guān)節(jié)正位X線片示:左側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位(RockwoodⅤ型)?;颊邿o手術(shù)禁忌證,在完善相關(guān)術(shù)前各項檢查與化驗后,于當(dāng)天行鎖骨鉤鋼板固定治療,內(nèi)固定術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后6個月行X線片示鎖骨關(guān)節(jié)復(fù)位滿意。于術(shù)后7個月取出鋼板后X線片示復(fù)位滿意。見圖2。
圖2 典型例病2Fig.2 Typical case 2
按Rockwood分型可將肩鎖關(guān)節(jié)脫位分為6型,其中Rockwood Ⅲ型較為常見,對于是否進(jìn)行手術(shù)治療、用何種手術(shù)方式尚存在爭議。既往動態(tài)重建手術(shù)(使用帶喙突尖的聯(lián)合腱移位至鎖骨作為動力重建)因康復(fù)期不能維持解剖復(fù)位而導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或關(guān)節(jié)炎,故不建議作為首次手術(shù)方法。喙鎖韌帶的修復(fù)與重建因固定作用不強(qiáng)使患者早期功能鍛煉時易發(fā)生再脫位。而鎖骨鉤鋼板固定在肩關(guān)節(jié)活動時會使鉤鋼板的鉤部在肩峰下活動,對肩峰下結(jié)構(gòu)造成損傷,甚至?xí)斐晒侨芙饣蚬钦踇5],這也是本研究對照組患者鋼板取出前肩關(guān)節(jié)疼痛的原因。如何找出一種簡單、創(chuàng)傷小、有效率高的手術(shù)治療方法,是目前臨床所需要面對和解決的問題。
關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用半腱肌肌腱重建喙鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位,臨床效果理想[6-8]。與開放手術(shù)相比,關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的優(yōu)勢在于:對斜方肌及三角肌剝離少,創(chuàng)傷小,可進(jìn)一步探查肱盂關(guān)節(jié)是否存在合并韌帶點或軟骨損傷;視野開闊,可充分暴露喙突基底部的結(jié)構(gòu),使同種異體肌腱重建喙鎖韌帶更安全;術(shù)后恢復(fù)快[9-11]。本研究在關(guān)節(jié)鏡下使用同種異體肌腱穿過鎖骨骨孔、在喙突基底部繞過喙突重建喙鎖韌帶,以恢復(fù)韌帶水平面、冠狀面的穩(wěn)定,術(shù)中僅需暴露肩鎖關(guān)節(jié)、喙鎖韌帶斷端、喙突基底部等,不會損傷肩關(guān)節(jié)其他組織結(jié)構(gòu),無需C 臂X 線機(jī)確認(rèn)是否復(fù)位成功,避免了患者的輻射暴露,且治療組ASES 評分和優(yōu)良率明顯高于對照組,休息、活動時疼痛明顯輕于對照組,手術(shù)時間和平均住院時間明顯短于對照組,末次隨訪喙鎖間距短于對照組,手術(shù)出血量少于對照組(均P<0.05),且兩組并發(fā)癥比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。筆者認(rèn)為,與鎖骨鉤鋼板固定相比,關(guān)節(jié)鏡下同種異體肌腱重建喙鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位,效果顯著,安全可靠,與王云等[12]報道一致。
關(guān)節(jié)鏡技術(shù)優(yōu)點諸多,但對于肩關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的熟知度及操作技術(shù)要求高,學(xué)習(xí)曲線長,且無法對肩鎖關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行徹底清理,術(shù)后可能會有殘留疼痛。因此,在實施關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時需注意以下幾點:①應(yīng)用定位器:建立鎖骨骨道首先要辨認(rèn)開口位置,因鎖骨較窄,建議先鉆入克氏針,待確定進(jìn)針點無誤后應(yīng)用空心鉆開通骨道,防止發(fā)生醫(yī)源性骨折;②在關(guān)節(jié)鏡下喙突基底顯露過程中應(yīng)避免對喙突內(nèi)側(cè)神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)造成損傷。
綜上所述,關(guān)節(jié)鏡下同種異體肌腱重建喙鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位,療效顯著,創(chuàng)傷小,可促進(jìn)重建的韌帶組織、關(guān)節(jié)囊、肌肉附著處愈合,提高患者的生活質(zhì)量。