張 軍 何曉松 馮忠強

上前牙位于口腔前部，容易受傷折斷，而齦下根折一般采用冠延長術保留牙根，其缺點是齦緣與鄰牙不協(xié)調，筆者自2015 年以來應用改良Nance 弓牽引牙根伸長后樁冠修復，不但加大了支抗，還能對支抗進行有效的控制，改變牽引鉤的方向可以實現(xiàn)斷根三維方向的移動，而且制作方法簡單，避免在別的牙齒上粘結托槽影響患者的儀容美觀。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年6 月—2020 年6 月在溫州醫(yī)科大學附屬平陽醫(yī)院口腔科治療的上前牙根折患者20例，男8例，女12例，年齡16～40（26.5±7.0）歲。其中15例為上中切牙，5例為上側切牙。所選患者根折斷面在齦下2.0～4.0mm 之間；X 線片示牙槽骨無破壞，硬骨板完整，牙周膜間隙正常。經根管預備成形和根管充填治療后，臨床癥狀消失，牙周組織情況良好。本研究已通過本院醫(yī)學倫理委員會審批（批件號為LW-2021-049），所有研究對象均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 牙根處理 術前常規(guī)拍攝X 線根尖片確定折斷牙根的根管狀況和牙根的根尖周組織情況，對折斷的牙根行完善的根管治療，保護剩余的牙體組織，避免冠方微滲漏，2 周后未出現(xiàn)臨床癥狀，在折斷牙根的根管口制備洞型，粘結不銹鋼絲制成的牽引鉤，其深度為折斷牙根根長的1/3～1/2，拉鉤暴露在根管口的外方。U 形的不銹鋼絲，高度盡可能離開根面，至牙根的唇側，改良Nance 弓的制作[1]從Nance 弓的前腭部塑料托內伸出一根0.9mm 呈結扎絲通過牙根拉鉤的正上方，并在U 形鋼絲上用自凝塑料及塑膠牙制作臨時牙。見圖1-2。

圖1 改良Nance 弓正面觀

圖2 改良Nance 弓上制作臨時牙

1.2.2 矯治方法和步驟 在上頜左右側第一磨牙上安裝帶環(huán)后，試戴粘結改良Nance 弓，確保牽引點加力牽引方向與患牙牙長軸一致；用彈力線施以＜50g的力，每2 周加力1 次，直至把唇側根面暴露至平齊齦緣，用結扎絲結扎固定3 個月；拍攝根尖X 線片顯示根尖周骨質致密，無慢性炎癥病變，牙周狀況良好，然后去除牽引裝置；伴隨著牙根的伸長，附著齦上升，對增生的牙齦行牙齦成形術，使之與同名牙的齦緣相協(xié)調；2 周后行樁冠修復，恢復牙齒的結構和外形。

1.3 觀察指標 治療前和治療完成后6 個月對患者紅色美學指數(shù)進行觀察，紅色美學指數(shù)（PES）[2]：按近中齦乳頭、遠中齦乳頭、邊緣齦水平、軟組織形態(tài)、牙槽突外形、軟組織顏色、質地七個指標，分為0、1、2三級。近中齦乳頭、遠中齦乳頭完整計2 分，不完整計1 分，缺失計0 分。邊緣齦水平、軟組織形態(tài)、牙槽突外形、軟組織顏色、質地無差異計2 分，差異小計1分，差異大計0 分。PES 最高分為14 分，PES≥12為完美美學效果；8≤PES≤11 為美學效果較滿意；PES＜8 為美學效果很差。

1.4 療效標準[3]治療完成后6 個月，對患者的治療效果進行評價。優(yōu)：斷根無松動，樁冠修復體口內就位良好，齦緣與鄰牙協(xié)調，牙齦探診深度正常，X 線片示牙槽骨無破壞，硬骨板完整，牙周膜間隙正常；良：斷根Ⅰ度松動，樁冠修復體口內就位良好，齦溝的探診深度3mm 以上，X 線片示牙槽骨吸收在牙根的頸部1/3 以內；差：斷根Ⅱ度松動，探診牙周袋＞3mm，X 線片示牙槽骨吸收占根長2/3 以上。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件行數(shù)據統(tǒng)計，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，相對牙周探診深度、齦溝出血指數(shù)、牙齒松動度改變的比較，采用配對t 檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組20例病例均經改良Nance 弓牽引后用樁冠修復，隨訪6～12 個月，除2例因根折拔除外，其余牙未出現(xiàn)根折、樁冠折斷、冠脫落等現(xiàn)象，冠色澤良好，未發(fā)現(xiàn)根齲，牙槽嵴頂無明顯骨吸收，牙周狀況良好，效果良好。

2.1 上前牙根折患者治療效果 經6 個月治療后與治療前比較，患者的牙周探診深度、齦溝出血指數(shù)均出現(xiàn)顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），牙齒松動度未出現(xiàn)明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。治療完成后6 個月，對患者的治療效果進行評 價，優(yōu)65.00%（13/20），良25.00%（5/20），差10.00%（2/20）。

表1 患者治療前和治療后6 個月隨訪牙周情況分析（）

表1 患者治療前和治療后6 個月隨訪牙周情況分析（）

注：與治療前比較，aP＜0.05

2.2 上前牙根折患者的PES 20例患者治療完成后PES 均值為10.1；6～12 月后隨訪，2例因根折拔除，其余18例患者的PES 均值為11.2（根據紅色美學指數(shù)的評分標準，8≤PES≤11 為美學效果較滿意）。典型病例見圖3-5。

圖3 治療前口內照像

3 討論

上前牙外傷后冠根折臨床上較多見，常常遇到牙折斜向齦下。在傳統(tǒng)治療中，有些直接拔除斷根，失去了天然牙，需固定修復或種植修復；有些需行冠延長術，使齦緣向根方延伸，與鄰牙齦緣不協(xié)調，影響美觀；而正畸牽引伸長后行樁冠修復[4]，紅色美學指數(shù)能達到滿意的臨床效果，維持較好的牙乳頭形態(tài)，既保存了天然牙根，較好維持上前牙的生物學寬度，保證了牙周健康，從而提高修復體的美觀效果與質量。

圖4 改良Nance 弓治療中口內照像

圖5 治療后口內照像

在采用正畸牽引伸長過程中應注意以下幾點：（1）適應證的選擇：單發(fā)性冠根折，本文失敗的的病例可能是伴有根隱裂。有學者認為，牙根牽出的距離不能超過5mm。故我們選擇根折斷面在齦下2.0～4.0mm 之間，牙周組織健康，并經過完善的根管治療；保證根尖不少于4mm 的根尖封閉；被牽引伸長的牙根長度不能短于14mm，樁在牙根內的長度＞10mm 才能在骨吸收的情況下有足夠的支持力和抗折力，樁冠修復體的冠根比＜1∶1。（2）正畸牽引力的大?。鹤裱掷m(xù)輕力原則，上前牙的伸長移動需要牽引力大小約35～50g[5]，故改良Nance 弓的牽引使用彈力線，牽引力的大小控制在50g 以下。（3）保持：對于完成牙根伸長后的患者，牙根伸長后的固定保持是尤為重要的，施加生物限度內的牽引力不會引起牙周組織的破壞，同時齦上斷根有利于牙體的制備，確保了樁冠邊緣與牙根斷面的密合度，因此斷根伸長到平齊齦緣后要固定保持8～10 周，這樣有利于牙根的牙槽骨的修整及牙周膜纖維的再生重建，之后再行修復減少了齦炎和繼發(fā)齲的發(fā)生，期間用結扎絲固定保持即可，簡化了患者治療的程序，使患者容易接受，同時又保證了美觀性和舒適性。正畸牽引伸長牙根，伴隨著齦附著共同升高，可使附著齦加寬，有利于牙周健康[6-7]。牙根牽引后，往往需要進行牙齦成形術，包括唇腭側增生的牙齦組織進行修整切除，保持唇側牙齦與對側同名牙協(xié)調，達到美觀的效果。

改良Nance 弓在正畸牽引斷根中的優(yōu)點：（1）改良Nance 弓支抗負荷由前腭部塑料托、腭黏膜、牙槽骨共同承受，避免了對鄰牙的影響，伸出的導桿上制作的結扎絲可以調整至斷根上牽引鉤的正上方，保證了加力方向與牙體長軸方向的一致，有效控制牙根三維方向的移動，不會偏向唇舌側或近遠中側。（2）改良Nance 弓只在上頜第一磨牙上設置粘結矯治器，避免在其它牙齒上設置矯治器，解決了在其它牙齒上粘結托槽對美觀的影響，使患者接受度提高。

綜上所述，本文介紹的改良Nance 弓結構簡單，制作快捷，使用方便，力學機制針對性強，能有效地牽引伸長根折牙，支抗由改良Nance 弓承擔，對鄰牙不會造成傷害，且治療期間不影響美觀，可以作為臨床輔助牽引伸長根折上前牙的一種選擇。