閔治超 吳樂(lè)君

腎盂腺癌是泌尿系腫瘤中罕見(jiàn)的惡性腫瘤，杭州市臨安區(qū)第一人民醫(yī)院泌尿外科2016 年12 月20日收治1例右腎盂腺癌合并結(jié)腸多發(fā)腺瘤的患者，報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者男性，69 歲，因“右側(cè)腰部脹痛伴血尿3 天”入院。查體：右腎區(qū)叩痛陽(yáng)性，左腎區(qū)叩痛陰性，腹部無(wú)壓痛及反跳痛，膀胱區(qū)無(wú)壓痛。余查體未見(jiàn)明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)+C 反應(yīng)蛋白：C 反應(yīng)蛋白為65mg/L、血紅蛋白112g/L；生化：尿素氮8.13mmol/L、肌酐123umol/L，尿常規(guī)：白細(xì)胞3+、隱血3+、蛋白質(zhì)3+，糖類(lèi)抗原19-9（CA199）：274.8U/mL（參考范圍＜27U/mL）；心電圖及胸片未見(jiàn)明顯異常；2016 年12月20 日泌尿系CT 平掃（見(jiàn)圖1）：右輸尿管上段及腎盂內(nèi)多發(fā)結(jié)石伴腎盂重度擴(kuò)張積水；左側(cè)輸尿管上段結(jié)石伴輸尿管上段及腎盂擴(kuò)張積水；雙腎多發(fā)結(jié)石；前列腺增生伴鈣化。2016 年12 月22 日行泌尿系增強(qiáng)CT 增強(qiáng)（見(jiàn)圖2）：雙J 管術(shù)后改變，右腎盂內(nèi)結(jié)石伴腎盂中度積水；左輸尿管上段結(jié)石伴輸尿管上段及腎盂輕度積水；雙腎多發(fā)結(jié)石；前列腺增生伴鈣化。術(shù)前診斷為：雙腎多發(fā)結(jié)石伴雙腎積水，左輸尿管上段結(jié)石。胃腸鏡檢查：胃鏡示慢性淺表-萎縮性胃炎、閉合型；胃竇部活檢病理示胃竇粘膜慢性淺表性炎伴輕度腸化；腸鏡檢查：結(jié)腸多發(fā)腺瘤摘除術(shù)、術(shù)后病理示回盲部管狀腺瘤伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，升結(jié)腸管狀腺瘤伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變?；颊咦≡浩陂g共進(jìn)行4 次手術(shù)：2016 年12 月20 日急診行雙側(cè)輸尿管雙J 管置入術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者右輸尿管引流尿液成血性，左輸尿管引流尿液渾濁；2016 年12月29 日行右側(cè)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)右腎盂內(nèi)一直徑約2cm×3cm 腫物，活檢3 塊送病理，病理結(jié)果為右腎盂腺癌。2017 年1 月19 日行左輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)；2017 年1 月23 日行腹腔鏡下右腎盂癌根治術(shù)（右腎+右輸尿管全長(zhǎng)+膀胱袖狀切除術(shù)）。術(shù)后病理結(jié)果：（1）右腎盂腺癌（瘤體大小約3.5cm×2.2cm×1.5cm）（見(jiàn)圖3）；（2）右輸尿管慢性炎伴部分上皮增生；免疫組化（見(jiàn)圖4）：CK7-、CK19 灶性+、CK20+、GATA3-、CDx-2+、AmACR+、PSA-、P63-、TIF-1-。備注：輸尿管斷端陰性。患者術(shù)后10天出院，出院后未定期復(fù)查，2019 年3 月4 日因右腰腹部疼痛在我院泌尿外科門(mén)診查泌尿系CT 平掃：右腎切除術(shù)后；左腎多發(fā)結(jié)石；右腎上腺下方區(qū)域（直徑約2.1cm×3.6cm）及右下腹腔腫物（直徑約4.8cm×5.2cm），建議增強(qiáng)CT 檢查；前列腺肥大伴鈣化?？紤]復(fù)發(fā)可能，患者在浙江省腫瘤醫(yī)院進(jìn)一步行放射治療，門(mén)診隨訪(fǎng)復(fù)查腫瘤較前明顯縮小，目前定期隨訪(fǎng)中。

圖1 CT 平掃

圖2 CT 增強(qiáng)

圖3 術(shù)后術(shù)后病理（HE ×100）

圖4 免疫組化（Elivision ×400）

2 討論

葉楠等[1]最新報(bào)道腎盂癌占腎臟腫瘤5%以上，而腎盂腺癌只占腎盂癌中的1%，發(fā)生率極低，其中50%患者在術(shù)后2 年內(nèi)死亡，預(yù)后差。腎盂腺癌病理組織學(xué)上根據(jù)形態(tài)特征可分三種亞型：管狀絨毛狀（71.5%）、黏液性（21.5%）和乳頭狀（7%），有文獻(xiàn)報(bào)道此類(lèi)患者CEA、CA199 與CA125 可能會(huì)升高，故需排除胃腸道腫瘤來(lái)源[2-3]；Suthar 等[4]總結(jié)報(bào)道結(jié)石和慢性炎癥可誘發(fā)腎盂移行細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌和腺癌。此患者CA199 明顯高于正常值，胃腸鏡檢查提示多發(fā)腺瘤，初步排除消化道腫瘤轉(zhuǎn)移可能。

經(jīng)皮腎鏡術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)腎盂腫瘤的報(bào)道不少，其中以尿路上皮癌為主，其次是腎盂腺癌、鱗癌等，因大部分病人合并結(jié)石、感染、出血及重度積水，增強(qiáng)CT 檢查容易漏診占位性病變，所以術(shù)前仔細(xì)閱片并討論顯得尤為重要，由于腎盂腺癌術(shù)前明確診斷率極低，因此治療方法的選擇存在較大差異，大多數(shù)病例術(shù)前未考慮到腎盂腫瘤，因此手術(shù)方式以腎切除術(shù)為主。韓金倫等[5]報(bào)道發(fā)現(xiàn)腎盂尿路上皮癌合并鱗癌的病例，所以我們也要警惕合并腺癌的可能性，目前對(duì)該病術(shù)后是否應(yīng)該進(jìn)行放療或化療等輔助治療，還沒(méi)有明確的共識(shí)，Tully 等[6]報(bào)道化療對(duì)于腎盂尿路上皮癌有明確療效，但對(duì)于腎盂鱗癌和腺癌效果不佳，此類(lèi)治療目前缺乏大樣本的資料。

總結(jié)分析此病例有以下幾點(diǎn)體會(huì)：（1）結(jié)石伴血尿患者均需排除伴隨腫瘤可能；（2）腎盂腺癌和鱗癌患者CA199 升高可能存在一定相關(guān)性，需進(jìn)一步研究證實(shí)；（3）放射治療可作為腎盂腺癌的一種治療選擇，治療效果需大樣本驗(yàn)證。