漆國棟，彭正剛，吳春寶，李 濤，劉慶國，漆 偉

（重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院/漆偉名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，重慶 400010）

正骨手法以傳統(tǒng)中醫(yī)學為根基，骨傷科學為指導，已在中國各地生根發(fā)芽，并形成了諸多學術(shù)思想。其中，有以“摸法為綱，八法相輔”為理念的北京清宮正骨[1]，也有以“平衡理論”體系為指導的河南平樂正骨[2]，還有以“先內(nèi)后外，筋骨同治”為核心的重慶渝州正骨等[3]，這都彰顯了各地正骨手法的繁榮發(fā)展。正骨手法不僅可以用于切開復位的椎體骨折[4]、閉合復位的橈骨遠端骨折[5]等骨折類疾病，還可以用于踝關(guān)節(jié)扭傷[6]、頸椎病[7]等筋傷類疾病，這也幾乎涵蓋了絕大部分骨科疾病。有學者將中醫(yī)正骨手法和美式整脊進行了對比，認為中醫(yī)正骨手法具有筋骨并重的診療理念，以及快捷效佳的診療優(yōu)勢，但仍需保持現(xiàn)代發(fā)展理念以取得新進展[8]。然而，目前國內(nèi)正骨手法的研究文獻已數(shù)以千計，僅通過人工檢索已無法準確清晰地了解其研究熱點與趨勢。

CiteSpace是一款文獻計量統(tǒng)計可視化軟件，可通過對文獻信息的多角度分析，繪制和解讀知識圖譜，總結(jié)某一領(lǐng)域的研究結(jié)構(gòu)[9]。因此本研究通過CiteSpace對近10年正骨手法相關(guān)的文獻進行知識圖譜可視化分析，闡述正骨手法研究熱點，并預測未來發(fā)展趨勢，以期為進一步正骨手法的傳承與發(fā)展提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源與檢索策略 以中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（CNKI）為文獻來源，在醫(yī)藥衛(wèi)生科技目錄下進行檢索，檢索策略為“主題=正骨and手法”（精確）進行檢索，檢索時間范圍限定為2011年1月1日至2020年12月31日，檢索時間2021年3月29日。

1.2 納入與排除標準 納入研究主題為正骨手法的實驗研究、臨床研究、文獻研究、名老中醫(yī)醫(yī)案。排除會議論文、科技成果、新聞、稿約，論文信息不全和全文不能獲取的文獻，與正骨手法主題明顯不相關(guān)文獻，以及重復文獻。

1.3 數(shù)據(jù)處理 篩選后的文獻以Refworks格式導出，導出的文獻信息包括題名、作者、機構(gòu)、關(guān)鍵詞等，并將導出的文件保存以download-正骨手法.txt命名。在導出的.txt文檔中，對標點、分隔符等進行校對，避免因源數(shù)據(jù)格式不規(guī)范影響數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果的準確性。發(fā)文機構(gòu)以論文實際標注為準，考慮到標注的機構(gòu)名稱分級差異較大，對機構(gòu)名稱進行適當整理，如將“四川省骨科醫(yī)院創(chuàng)傷科”統(tǒng)一為“四川省骨科醫(yī)院”。因存在研究機構(gòu)更名情況，本研究以現(xiàn)行名稱進行分析，如將“河南省骨科醫(yī)院”統(tǒng)一為“河南省洛陽正骨醫(yī)院”，“甘肅中醫(yī)學院”統(tǒng)一為“甘肅中醫(yī)藥大學”等。

1.4 研究方法 將Refworks格式的數(shù)據(jù)導入CiteSpace5.6.R4，設置相關(guān)參數(shù)：時間間隔2011—2020年，時間切片為“1”，節(jié)點類型分別選擇作者、機構(gòu)以及關(guān)鍵詞，C、CC、CCV默認系統(tǒng)原值，調(diào)整Top N=50，Top N%=20%，算法選擇Pathfinder，Pruning sliced networks，Pruning themerged network，可視化應用Cluster View-Static，Show Merged Network。

2 結(jié) 果

2.1 發(fā)文量分析 共檢索出文獻1 668篇，根據(jù)納入、排除標準，最終納入文獻1 471篇。圖1顯示了2011—2020年國內(nèi)正骨手法研究領(lǐng)域的文獻逐年變化情況和發(fā)展趨勢。正骨手法研究領(lǐng)域的發(fā)文量總體呈均衡上漲伴偶有回落的趨勢，年均發(fā)文量約147篇，說明該領(lǐng)域研究熱度持續(xù)不減，學者穩(wěn)步增加。

圖1 發(fā)文量年度趨勢圖

2.2 作者合作可視化分析 作者合作關(guān)系圖譜由315個節(jié)點，428條邊構(gòu)成，顯示作者名的節(jié)點發(fā)文量均≥4篇。（見圖2）發(fā)文量最多的為范志勇，共27篇。形成5個主要的作者共現(xiàn)子網(wǎng)絡，其領(lǐng)軍作者節(jié)點依次為范志勇、趙明宇、曹慧、黃會保、陳柯。依據(jù)普賴斯定律，核心作者最低發(fā)文量N=0.749×ηmax[ηmax（最多文獻量）=27]。通過公式計算N=3.891，故該研究中發(fā)文量≥4篇的作者為核心作者，共有60位核心作者，發(fā)表論文總量為404篇，占納入文獻總數(shù)的27.39%，滿足普賴斯定律，表明以上5個共現(xiàn)子網(wǎng)絡可視為正骨手法研究領(lǐng)域的核心作者團隊，綜合分析后發(fā)現(xiàn)各研究團隊研究方向不盡相同[10-14]。（見表1）

圖2 作者合作關(guān)系圖譜

表1 主要團隊研究方向

2.3 機構(gòu)合作可視化分析 機構(gòu)合作關(guān)系圖譜由82個節(jié)點，25條邊構(gòu)成，顯示機構(gòu)名的節(jié)點發(fā)文量均≥4篇。（見圖3）發(fā)文量排名前5為河南省洛陽正骨醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院、四川省骨科醫(yī)院、中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院。節(jié)點間連線表明該領(lǐng)域存在5個主要的機構(gòu)合作群，但有合作的機構(gòu)基本存在附屬關(guān)系，跨機構(gòu)、跨地區(qū)間的合作較少。河南省洛陽正骨醫(yī)院與河南中醫(yī)藥大學、甘肅中醫(yī)藥大學、湖南中醫(yī)藥大學這類非附屬且跨地區(qū)的機構(gòu)合作密切，可能是其發(fā)文量遠大于其他機構(gòu)的原因之一。

圖3 機構(gòu)合作關(guān)系圖譜

2.4 關(guān)鍵詞可視化分析

2.4.1 關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析 關(guān)鍵詞高度概括了文章主要內(nèi)容，出現(xiàn)頻數(shù)較高的關(guān)鍵詞通常與該領(lǐng)域的研究熱點相關(guān)。關(guān)鍵詞進行同義詞合并后，關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜由279個節(jié)點，354條邊構(gòu)成，顯示關(guān)鍵詞名的節(jié)點頻數(shù)均≥30。（見圖4）邊線顏色接近黃紅色，證明時間上距離現(xiàn)在較近，紫藍色較遠。表2為頻數(shù)≥30的關(guān)鍵詞及其中心性，根據(jù)社會網(wǎng)絡分析理論，除詞頻外關(guān)鍵詞的中心性在一定程度上可表明節(jié)點之間的關(guān)聯(lián)性及其在網(wǎng)絡中的地位。兩者均高，說明該節(jié)點所代表的話題越重要。中醫(yī)正骨手法、腰椎間盤突出癥、骨折、頸椎病、學術(shù)思想等頻數(shù)及中心性均高的關(guān)鍵詞可能是研究熱點。

表2 關(guān)鍵詞頻數(shù)排序表（頻數(shù)≥30）

圖4 關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜

2.4.2 關(guān)鍵詞聚類分析 關(guān)鍵詞聚類分析說明了該領(lǐng)域的知識基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)，在關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡基礎(chǔ)上可進行聚類分析。聚類知識圖譜中每個模塊代表一個聚類，通過LLR算法從關(guān)鍵詞中抽取聚類標簽，聚類標簽的序號與聚類大小成反比，即最大的聚類用#0來標記，本研究共形成9個主要聚類。（見圖5）該圖譜中模塊化Q為0.812(＞0.3)，說明聚類結(jié)構(gòu)顯著，聚類是有效的，平均輪廓值S為0.686(＞0.5)，認為聚類是合理的。以文獻發(fā)表時間為X軸，聚類編號為Y軸，得到聚類時間線路圖。（見圖6）每一個聚類在圖中所顯示的即為每一行，聚類標簽表示為“#”。坐標軸靠左表示距今比較遠，靠右表示距今比較近，每一條坐標軸下面的關(guān)鍵詞代表著這個聚類相關(guān)的研究內(nèi)容，以及研究主題隨著時間的演變規(guī)律。結(jié)合圖5和圖6可分析得出各聚類的研究方向，繼而可總結(jié)出正骨手法的研究熱點主要集中在以下3個方面：（1）各學術(shù)思想的傳承與發(fā)展；（2）各優(yōu)勢病種中應用新探討；（3）各年齡段好發(fā)骨傷病的療效評估。（見表3）

表3 關(guān)鍵詞聚類分析表

圖5 關(guān)鍵詞聚類圖譜

圖6 關(guān)鍵詞聚類時間線圖譜

2.4.3 關(guān)鍵詞突現(xiàn)分析 關(guān)鍵詞突現(xiàn)分析能夠探測對應時間節(jié)點里出現(xiàn)頻數(shù)變化率高的關(guān)鍵詞，可以表示該領(lǐng)域在某時段的研究熱點。近期出現(xiàn)的突現(xiàn)詞代表該領(lǐng)域的新發(fā)現(xiàn)，可能會發(fā)展為該領(lǐng)域未來的研究熱點和發(fā)展前沿。本研究共得到10個突現(xiàn)詞（見圖7），圖中淺藍色部分代表本研究納入文獻的時間跨度，紅色部分代表某關(guān)鍵詞暴發(fā)的起止時間。由圖譜可知，近10年正骨手法的研究熱點可分為3個階段。第一階段（2011—2014年）突現(xiàn)詞分別為中醫(yī)療法、脫位、椎間盤移位，側(cè)重于正骨手法在筋傷、脫位的應用；第二階段（2012—2014）突現(xiàn)詞分別為治療、骨折、外科手術(shù)，側(cè)重于對比正骨手法與外科手術(shù)在骨折病時的差異；第三階段（2016—2020）突現(xiàn)詞分別為筋滯骨錯、臨床療效、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、正骨理筋手法，側(cè)重于正骨手法治療筋傷病的學術(shù)理論發(fā)展及療效評估。其中，突現(xiàn)強度最大的是臨床療效，可以表明現(xiàn)今正骨手法的臨床應用研究較多。

圖7 關(guān)鍵詞突現(xiàn)圖譜

3 討 論

正骨手法為中醫(yī)骨傷科常用外治法。本研究應用CiteSpace軟件共現(xiàn)分析功能對中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫中2011—2020年有關(guān)正骨手法研究領(lǐng)域的文獻數(shù)量、作者與研究機構(gòu)間的合作關(guān)系及關(guān)鍵詞進行共現(xiàn)圖譜的可視化分析，歸納總結(jié)了正骨手法研究熱點和趨勢。

3.1 作者及機構(gòu)合作關(guān)系 現(xiàn)階段學者眾多，本圖譜顯示的作者共315人，發(fā)文量在4篇及以上的占27.39%，并形成了5個主要學者團體。學者團體內(nèi)部關(guān)聯(lián)強，但不同團體之間缺乏合作，這可能是限制正骨手法發(fā)展的原因之一。正骨手法學術(shù)流派眾多，地域性較強，本圖譜顯示發(fā)文量較多的機構(gòu)主要集中在河南、廣東、北京和四川。值得注意的是河南省洛陽正骨醫(yī)院發(fā)文量最多高，為68篇，發(fā)文量高于同樣是?？漆t(yī)院的四川省骨科醫(yī)院。關(guān)聯(lián)性分析發(fā)現(xiàn)，河南省洛陽正骨醫(yī)院存在跨機構(gòu)、跨地區(qū)間的高校合作，不僅和省內(nèi)高校合作，還延伸到湖南、甘肅等省的高校，而四川省骨科醫(yī)院未進行外部合作。因此跨機構(gòu)、跨地區(qū)間的合作，有利于正骨手法長遠發(fā)展，為正骨手法的發(fā)展添加新動力，并進一步發(fā)揮核心作者的領(lǐng)導作用。

3.2 研究熱點分析 文獻關(guān)鍵詞是對文獻內(nèi)容的高度概括和凝練。文獻關(guān)鍵詞的共現(xiàn)、聚類情況表明，各學術(shù)思想的傳承與發(fā)展、各優(yōu)勢病種中應用新探討、各年齡段好發(fā)骨傷病的療效評估是正骨手法領(lǐng)域的主要研究熱點。

3.2.1 各學術(shù)思想的傳承與發(fā)展 正骨手法的學術(shù)思想眾多，且各自都具有獨到的見解。以龍氏與平樂流派為代表的正骨手法學術(shù)思想的傳承與發(fā)展是近10年來正骨手法領(lǐng)域的研究最熱點。龍氏正骨手法起源于現(xiàn)代著名脊柱病專家廣東省龍層花教授，所以擁有較新派的學術(shù)思想，其特色在于“三步定位診斷法”及“頸椎正骨四步十法”，具有科學嚴謹、定位準確、無痛安全的特點[15]。姬成茂等[16]采用龍氏正骨手法加星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療頸源性眩暈，結(jié)果表明治療率較高且復發(fā)率較低，其主要機制與改善頸椎結(jié)構(gòu)異常和相應椎動脈灌注有關(guān)。秦標等[17]研究表明龍氏正骨聯(lián)合神經(jīng)肌肉本體感覺促進技術(shù)可顯著改善頸型頸椎病患者癥狀。平樂正骨手法起源于河南洛陽平樂村郭氏家族，至今已有220余年[18]。其學術(shù)思想可總結(jié)為“七原則、六方法、平衡理論”[19]。李東方等[20]研究表明采用平樂正骨手法治療下頸椎骨折脫位患者，有利于脫位復位。劉密等[21]在原有理論基礎(chǔ)之上探析了平樂正骨的辨證論治學術(shù)淵源，以進一步構(gòu)建平樂正骨的學術(shù)體系。相對而言，雖然清宮流派、林氏正骨、張氏正骨等也有屬于各自的研究團體，但其他學術(shù)思想在近10年的研究熱度低于上述兩者。

3.2.2 各優(yōu)勢病種中應用新探討 適用于正骨手法治療的骨傷科優(yōu)勢病種眾多，不斷的臨床應用會引發(fā)新的探討。骨折類中的橈骨骨折與筋傷類中的腰椎間盤突出癥具有較高的研究熱度。橈骨骨折，特別是橈骨遠端骨折，作為中醫(yī)正骨手法復位的優(yōu)勢病種，其臨床療效毋庸置疑。層次較高的應用新探討多集中于正骨手法與多因素方案的聯(lián)合運用，比如新型支具外固定[22]，以及特色中藥的內(nèi)服與外用[23]等。腰椎間盤突出癥也是當下最常見的筋傷類疾病，傳統(tǒng)中醫(yī)正骨手法理筋可取得確切療效?，F(xiàn)有應用探討集中于各學術(shù)思想在實際應用過程中的療效與心得體會。趙環(huán)宇等[24]觀測了宮廷正骨手法為主治療腰椎間盤突出癥急性期的效果，發(fā)現(xiàn)其可明顯緩解患者疼痛癥狀，改善腰椎功能。艾陽平等[25]從影像學動態(tài)評估了平樂正骨手法治療腰椎間盤突出癥的效果，結(jié)果表明所有患者治療后的腰椎側(cè)彎度顯著降低，突出物長度顯著縮短，椎體后緣至突出物距離顯著增加。此外，骨折中的肱骨骨折、股骨骨折，以及筋傷中的頸椎病、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等優(yōu)勢病種的中醫(yī)正骨臨床應用探討也具有一定的研究熱度。

3.2.3 各年齡段好發(fā)骨傷病的療效評估 骨傷病可發(fā)作于任何年齡階段，老年與青少年兩個年齡階段更易引起研究者的關(guān)注。老年患者由于骨量減少和骨質(zhì)增生等因素，必定會帶來更高的骨傷病風險，特別是骨折的發(fā)生率顯著增加，且考慮到經(jīng)濟和安全性等諸多因素，對具有中醫(yī)特色的正骨手法進行療效評估，可為老年骨折患者提供更多的治療方案選擇。有研究表明手法復位杉樹皮夾板固定治療老年肱骨近端骨折與切開復位鋼板內(nèi)固定的臨床療效相當，但在骨折愈合時間方面正骨手法優(yōu)于內(nèi)固定術(shù)[26]。田樂孔等[27]認為對于老年嚴重橈骨遠端骨折，手法復位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定和切開復位鋼板內(nèi)固定均有較好的影像學結(jié)果、功能恢復結(jié)果和較低的并發(fā)癥發(fā)生率，但手法復位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定還具有操作簡便、手術(shù)時間短、骨折愈合時間短等優(yōu)勢。青少年骨量多正常、骨質(zhì)堅硬，外傷致骨折的發(fā)生率較低。王李鋼等[28]研究表明平樂郭氏正骨法聯(lián)合經(jīng)皮彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療青少年鎖骨中段嚴重移位骨折安全有效，感染率低，愈合及塑形時間短。此外，青少年一些不可忽視的發(fā)育性骨病的正骨手法治療有效性也是研究的焦點。在臨床中采用仰臥牽枕微調(diào)手法，先揉筋、后正骨，筋骨并治，可以有效糾正青少年頸椎曲度異常[29]。王京良等[30]研究表明正骨推拿聯(lián)合電針治療青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎，臨床效果顯著，同時能明顯改善椎旁肌肌電活動，調(diào)節(jié)腰部活動度。

3.3 研究趨勢分析 關(guān)鍵詞突現(xiàn)可以判斷并預測研究趨勢的走向。近10年的研究趨勢可分為3個階段：第一階段和現(xiàn)階段都圍繞于筋傷類病種展開，而第二階段圍繞于骨折類病種展開。深入分析后不難理解，隨著現(xiàn)代醫(yī)學的介入，無論是醫(yī)生還是患者，或是社會經(jīng)濟效益，在治療骨折類疾病時大多會更傾向于選擇可以解剖復位且能夠盡早功能鍛煉的手術(shù)療法。盡管正骨手法可以應用于骨折復位，但隨著越來越精細化的外科沖擊，正骨手法在骨折類病種中的研究可能會相對減少。相反，筋傷類病種作為常見病慢性病，中醫(yī)特色理療應用更廣泛，因此基于各學術(shù)思想的正骨手法在筋傷類病種中的應用逐漸形成大趨勢。然而，深入研究近期文獻后發(fā)現(xiàn)，不少高層次研究不再執(zhí)著于對比正骨手法與外科手術(shù)在治療骨折類病種時的優(yōu)劣，而是關(guān)注正骨手法與外科手術(shù)的中西醫(yī)結(jié)合新模式。如黃平等[31]研究表明，平樂正骨筋骨互用平衡論指導撬撥復位空心釘內(nèi)固定治療SandersⅡ型跟骨骨折具有確切的臨床療效。牛鋒[32]研究表明，基于正骨八法指導下橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療成人四肢骨折具有明顯優(yōu)勢，具有恢復快、并發(fā)癥少的特點。

4 小 結(jié)

正骨手法領(lǐng)域的研究總體呈勻速上升趨勢，但也有各學術(shù)思想存在差異且缺乏合作等問題，今后應鼓勵各學術(shù)思想跨機構(gòu)和地區(qū)間的合作。研究熱點主要為各學術(shù)思想的傳承與發(fā)展，各優(yōu)勢病種中應用新探討，以及各年齡段好發(fā)骨傷病的療效評估3個方面?，F(xiàn)階段的研究趨勢主要以基于各學術(shù)思想的正骨手法在筋傷類病種中的應用為主，但也應重視探索在治療骨折類病種時正骨手法與外科手術(shù)的中西醫(yī)結(jié)合新模式。