程華初，徐 琦，楊茜蕓，譚達(dá)全

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南省中醫(yī)藥研究院，湖南 長(zhǎng)沙 410006）

腸梗阻是指多種原因?qū)е履c內(nèi)容物通過障礙的疾病，臨床表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排氣排便。本病屬于中醫(yī)學(xué)“腸結(jié)”“關(guān)格”等范疇，實(shí)熱積滯腸胃、熱盛灼津，致腸道氣機(jī)痞塞，上下不通，治宜峻下熱結(jié)[1]。目前中醫(yī)治療腸梗阻多應(yīng)用通里攻下法，大承氣湯為核心藥方。孫文杰等[2]采用可視化知識(shí)圖譜分析了近10年大承氣湯的研究概況及趨勢(shì)，結(jié)果顯示腸梗阻是該方最為相關(guān)的疾病。

大承氣湯來源于《傷寒論》，由大黃、芒硝、厚樸、枳實(shí)組成，為寒下峻劑，用于治療熱實(shí)于里、大便硬、胃中有燥結(jié)的陽明腑實(shí)證，如《傷寒論》第215條載：“陽明病，譫語有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳，宜大承氣湯下之?！盵3]臨床研究顯示，采用大承氣湯或其加減方治療腸梗阻可縮短患者肛門恢復(fù)排氣時(shí)間和住院時(shí)間，降低患者血清炎癥因子水平，提高治愈率[4]。臨床中大承氣湯治療腸梗阻均配合西醫(yī)常規(guī)治療，療效突出。筆者從西醫(yī)常規(guī)治療結(jié)合大承氣湯，以及西醫(yī)常規(guī)治療結(jié)合大承氣湯及其他療法兩個(gè)方面總結(jié)了大承氣湯治療腸梗阻的研究概況。

1 西醫(yī)常規(guī)治療結(jié)合大承氣湯

西醫(yī)常規(guī)治療結(jié)合大承氣湯治療腸梗阻以辨證論治為主，其給藥方式包括口服、胃管注入、保留灌腸、直腸滴入、穴位定向透藥等。根據(jù)病情，單獨(dú)應(yīng)用大承氣湯或多種方式聯(lián)用治療腸梗阻均可獲得滿意療效。

1.1 中藥口服 大承氣湯原方治療腸梗阻的臨床研究較少，臨床多辨證后以該方為基礎(chǔ)方加減用藥，兼補(bǔ)氣、行氣、活血、滋陰、清熱等，且大承氣湯加減主要用于不完全性腸梗阻的治療，對(duì)于完全性腸梗阻的患者難以實(shí)施。陳麗等[5]在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用大承氣湯加減（基礎(chǔ)方：大黃20 g，厚樸15 g，枳實(shí)12 g，芒硝12 g。脈細(xì)無力、體質(zhì)弱者，加麥冬10 g，紅參10 g，天冬10 g；血瘀者，加桃仁10 g，玉竹10 g，延胡索10 g，赤芍20 g；嘔吐與呃逆者，加竹茹10 g，半夏10 g，生姜6 g）口服治療單純性腸梗阻20例，以采用西醫(yī)常規(guī)治療的20例患者為對(duì)照組，療程均為7 d。以治療前后的臨床癥狀積分與生活質(zhì)量評(píng)分為觀察指標(biāo)。結(jié)果顯示，治療后治療組患者臨床癥狀積分較治療前降低，生活質(zhì)量評(píng)分較治療前升高，且治療組患者臨床癥狀積分低于對(duì)照組，生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。徐漢明等[6]在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用大承氣湯（兼氣虛者，加人參，兼陰津不足者，加玄參、生地黃）治療不完全性腸梗阻患者，總有效率為97.06%（33/34），且治療組總有效率顯著優(yōu)于對(duì)照組（73.53%，25/34）（P＜0.05）。吳文琴[7]研究顯示大承氣湯加減可明顯降低單純性腸梗阻患者炎癥反應(yīng)。有研究[8-9]表明，大承氣湯聯(lián)合奧曲肽治療不完全性腸梗阻，能顯著縮短患者的肛門排氣時(shí)間、腹痛腹脹緩解時(shí)間及住院時(shí)間，且總有效率明顯優(yōu)于單用西醫(yī)治療的對(duì)照組；大承氣湯聯(lián)合奧曲肽治療術(shù)后早期炎性腸梗阻，可改善腹部手術(shù)術(shù)后早期炎性腸梗阻患者的胃腸功能，提高臨床療效，降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，療效確切，且安全性好[10-11]；大承氣湯加減口服聯(lián)合非手術(shù)治療的方案治療脊柱骨折后腸梗阻患者，可提升腸梗阻的整體療效，減輕藥物毒副作用，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)[12-13]。

1.2 胃管注入 胃管注入適用于完全性腸梗阻患者，藥物注入后可直接作用于梗阻腸管的近端，刺激腸壁蠕動(dòng)，有助于炎癥消退和滲出液的吸收，促進(jìn)腸功能的恢復(fù)。1項(xiàng)研究[14]系統(tǒng)評(píng)價(jià)了中藥胃管注入治療腸梗阻的臨床療效[所納入的35項(xiàng)研究中有22項(xiàng)研究是以大承氣湯（加減）為胃管注入方劑，其他自擬方劑也多以大黃、厚樸、芒硝、枳實(shí)為主藥]，結(jié)果顯示，大承氣湯（加減）胃管注入可有效提高腸梗阻患者的總有效率和治愈率。徐漢明等[6]研究表明大承氣湯胃管注入治療完全性腸梗阻患者（30～50 mL/次，療程為7 d）可取得滿意療效。劉輝[15]將50例腸梗阻患者隨機(jī)分為觀察組和常規(guī)組，常規(guī)組患者予石蠟灌腸及石蠟胃管注入治療，總有效率及中轉(zhuǎn)手術(shù)率分別為76.00%（19/25）、24.00%（6/25），觀察組患者采用大承氣湯加減灌腸及胃管注入治療，總有效率及中轉(zhuǎn)手術(shù)率分別為96.00%（24/25）、4.00%（1/25），兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。王彩鳳[16]在常規(guī)基礎(chǔ)治療上采用大承氣湯灌腸及胃管注入治療腸梗阻患者，總有效率為92.68%（38/41），中轉(zhuǎn)手術(shù)率為7.32%（3/41），且治療組患者肛門排氣、排便時(shí)間、胃管留置時(shí)間及飲食功能恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組。

1.3 中藥灌腸 近年來研究表明，中藥灌腸因操作簡(jiǎn)便、藥效發(fā)揮快、不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)，在腸梗阻的臨床治療中發(fā)揮了重要作用。中藥灌腸的主要方式為保留灌腸及直腸滴入。腸道組織中存在豐富的靜脈叢，同時(shí)其半透膜具有選擇性吸收和排泄的功能。大承氣湯灌腸并保留一定時(shí)間后，藥物的有效成分由半透膜吸收，進(jìn)入體循環(huán)，作用于體內(nèi)局部病灶，可增強(qiáng)腸道蠕動(dòng)、排除腸內(nèi)積滯、恢復(fù)腸道功能，對(duì)術(shù)后粘連性腸梗阻、惡性腸梗阻療效顯著[17-18]。

吳雪英等[19]研究表明，大承氣湯灌腸可保護(hù)粘連性腸梗阻患者腸上皮細(xì)胞和腸道黏膜，改善腸道微循環(huán)，具有良好的導(dǎo)瀉作用。研究顯示，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用大承氣湯灌腸治療不完全性腸梗阻，在腹脹緩解時(shí)間、肛門首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間方面均優(yōu)于常規(guī)治療[20-21]。劉濟(jì)等[22]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用大承氣湯灌腸治療惡性腸梗阻患者40例，總有效率為92.50（37/40）%。邵丹等[23]研究表明，加味大承氣湯保留灌腸可調(diào)節(jié)實(shí)熱內(nèi)結(jié)型急性不完全性腸梗阻患者血清血管活性腸肽、胃動(dòng)素水平，改善患者胃腸動(dòng)力障礙，提高臨床療效。鄭香琴等[24-25]研究表明，濃煎大承氣湯（大黃、枳實(shí)各12 g，芒硝9 g，厚樸15 g，采用煎藥機(jī)復(fù)煎2次，混合藥液濃煎至50 mL）保留灌腸治療老年癌性不全腸梗阻患者，有利于抑制炎癥因子的表達(dá)。李玉紅[26]在常規(guī)治療及護(hù)理基礎(chǔ)上采用大承氣湯直腸滴入（保留2 h，2次/d）的方式治療腸梗阻，在總有效率、腹痛緩解時(shí)間、排氣及排便時(shí)間方面均顯著優(yōu)于行常規(guī)治療及護(hù)理的對(duì)照組，且患者護(hù)理滿意度較高。

在非手術(shù)治療中，除西藥基礎(chǔ)治療外，乳果糖、生長(zhǎng)抑素、泛影葡胺已成為治療方案的重要組成部分[27]。郭艷宏等[28]觀察了大承氣湯加減方[代赭石、枳實(shí)、厚樸各15 g，炒白芍、大黃（后下）各30 g，芒硝（后下）20 g，檳榔10 g，萊菔子50 g]保留灌腸加乳果糖口服治療抗精神病藥物所致老年動(dòng)力性腸梗阻的臨床療效，結(jié)果提示單一口服乳果糖起效慢，不能及時(shí)有效緩解癥狀，采用大承氣湯加減方灌腸后短期內(nèi)能促進(jìn)腸蠕動(dòng)和排便，控制病情的進(jìn)一步發(fā)展，同時(shí)可改善患者的依從性和生活質(zhì)量。研究表明，生長(zhǎng)抑素聯(lián)合大承氣湯灌腸可促進(jìn)患者腸管積液、積氣現(xiàn)象消失，減輕梗阻征象，并可提高患者睡眠質(zhì)量[29-30]。熊建平[31]在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上采用泛影葡胺口服聯(lián)合大承氣湯灌腸治療粘連性腸梗阻，在縮短患者的腹痛緩解時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、排水樣便時(shí)間、腹部壓痛消失時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)正常時(shí)間，以及改善患者腹部X線平片變化情況方面療效顯著。

1.4 穴位定向透藥 中醫(yī)定向透藥治療主要是通過應(yīng)用生物電刺激經(jīng)絡(luò)或皮下穴位，將藥物傳導(dǎo)入體內(nèi)，以達(dá)到治療疾病的目的。臨床采用定向透藥治療腸梗阻的報(bào)道較少，其臨床療效還有待更多的研究進(jìn)一步證實(shí)。劉艷紅等[32]在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上采用大承氣湯（大黃12 g，厚樸24 g，枳實(shí)12 g，芒硝9 g，氣虛者，加人參、黃芪各6 g，陰液不足者，加玄參、生地黃各6 g）穴位定向透藥治療粘連性腸梗阻濕熱壅滯證患者，穴位選取中脘、神闕、氣海、中極、足三里（雙）、下巨虛（雙），30 min/次，2次/d。研究結(jié)果提示，該療法發(fā)揮了透皮吸收和經(jīng)絡(luò)穴位效應(yīng)的雙重作用，可降低患者腸源性炎癥反應(yīng)程度，縮短癥狀持續(xù)時(shí)間，提高治愈率。

2 西醫(yī)常規(guī)治療結(jié)合大承氣湯及其他療法

大承氣湯灌腸在腸梗阻治療中有重要優(yōu)勢(shì)，故聯(lián)合療法多為大承氣湯灌腸聯(lián)合其他療法，其中以針刺、艾灸、推拿、中藥貼敷等中醫(yī)特色療法為主。大承氣湯加減化裁灌腸聯(lián)合針刺、艾灸、推拿、中藥貼敷等中醫(yī)特色療法治療腸梗阻，可通過刺激穴位或經(jīng)皮吸收，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、疏通氣機(jī)、通利腸腑之效[33]。聯(lián)合療法體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)整體與局部相結(jié)合的治療原則。

2.1 大承氣湯灌腸聯(lián)合腸梗阻導(dǎo)管 腸梗阻導(dǎo)管的主要作用是對(duì)擴(kuò)張的腸管進(jìn)行減壓，可經(jīng)鼻胃或腸道到達(dá)梗阻部位，短時(shí)間內(nèi)起到緩解梗阻的效果，避免病情進(jìn)展，在腸梗阻的非手術(shù)治療中具有明顯優(yōu)勢(shì)。張雷等[34]探討了腸梗阻導(dǎo)管聯(lián)合大承氣湯治療腸道腫瘤術(shù)后粘連性腸梗阻的療效，其根據(jù)治療方法將45例患者分為3組：鼻-胃管組（15例）、腸梗阻導(dǎo)管組（15例）、腸梗阻導(dǎo)管+大承氣湯組（15例），腸梗阻導(dǎo)管+大承氣湯組取大承氣湯150 mL自腸梗阻導(dǎo)管緩慢滴入，另取大承氣湯150 mL保留灌腸，1次/d。研究結(jié)果顯示，腸梗阻導(dǎo)管組治療有效率和腸梗阻征象緩解情況明顯優(yōu)于鼻-胃管組，且腸梗阻導(dǎo)管+大承氣湯組臨床療效優(yōu)于腸梗阻導(dǎo)管組。該治療方案可作為腸道腫瘤患者術(shù)后粘連性腸梗阻的常規(guī)治療手段或術(shù)前準(zhǔn)備。

2.2 大承氣湯灌腸聯(lián)合針灸 腸梗阻可導(dǎo)致胃腸道經(jīng)絡(luò)受損，針刺可以改善腸壁血液循環(huán)，減輕水腫和粘連，較中藥口服和灌腸有更廣的適應(yīng)證。針刺治療腸梗阻以電針（體針結(jié)合腹針）為主要治療措施，可有效治療腸梗阻，且不良反應(yīng)較少。張宇靜等[35]將69例癌性腸梗阻患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為3組各23例，均予西醫(yī)常規(guī)治療，灌腸組患者予大承氣湯保留灌腸治療，電針組患者予電針治療（取穴：雙側(cè)支溝、足三里），聯(lián)合組患者予大承氣湯保留灌腸聯(lián)合電針治療（取穴：雙側(cè)支溝、足三里），療程均為5 d。結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者腹痛消失時(shí)間、肛門排氣時(shí)間短于灌腸組及電針組，治療后梗阻癥狀評(píng)分及治療后生活質(zhì)量評(píng)分均優(yōu)于灌腸組及電針組（P＜0.05），而灌腸組患者各指標(biāo)與電針組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示大承氣湯保留灌腸聯(lián)合電針治療癌性腸梗阻具有協(xié)同作用。李健等[36]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用大承氣湯加味聯(lián)合熱敏灸（取穴：足三里、天樞、神闕等）治療不完全性腸梗阻，總有效率（92.50%，37/40）明顯高于采用常規(guī)治療的對(duì)照組（80.00%，32/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 大承氣湯灌腸聯(lián)合按摩 手法按摩主要利用手部壓力、推動(dòng)力、振動(dòng)力增加腸蠕動(dòng)，并通過適當(dāng)壓力對(duì)部分粘連腸梗阻起到松解作用，使腸管通暢，從而減輕患者痛苦。張華洲[37]將180例胃腸道手術(shù)患者隨機(jī)分為3組，均給予術(shù)后常規(guī)治療及護(hù)理，大承氣湯組患者在此基礎(chǔ)上給予大承氣湯灌腸，聯(lián)合組患者在大承氣湯組的基礎(chǔ)上聯(lián)合按摩療法（取穴：雙側(cè)足三里，3次/d，每次15～20 min），療程均為7 d。研究結(jié)果表明，聯(lián)合療法可顯著促進(jìn)患者腸功能的恢復(fù)，足三里穴位按摩對(duì)胃腸道的刺激作用對(duì)大承氣湯發(fā)揮藥效具有協(xié)助和促進(jìn)作用。舒守成[38]在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合大承氣湯保留灌腸及手法按摩治療不完全性腸梗阻患者。手法按摩中順行法以十二指腸體表投影為起點(diǎn)，按左上腹-右上腹-中腹-右下腹-左下腹的順序進(jìn)行按摩，逆行法以左下腹為起點(diǎn)，按右下腹-右上腹-左上腹-左下腹的順序進(jìn)行按摩，30遍/次，1～6次/d，連續(xù)治療5～7 d。結(jié)果提示其療效可靠，可明顯改善患者臨床癥狀，增加腸系膜血流供應(yīng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，加速康復(fù)進(jìn)程。

2.4 大承氣湯灌腸聯(lián)合中藥外敷 中藥外敷借助機(jī)體皮膚之溫?zé)崾顾幜χ边_(dá)病所，發(fā)揮行氣導(dǎo)滯的功效，可避免首過效應(yīng)的影響，提高藥物的生物利用度，且作用溫和，不良反應(yīng)少。中藥外敷適用于腸梗阻不適合口服給藥的患者。近年來，芒硝外敷以其藥簡(jiǎn)力專、簡(jiǎn)便廉效的特點(diǎn)，逐漸在腸梗阻的臨床治療上得到推廣。許干亮[39]將60例粘連性腸梗阻患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組患者在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上采用大承氣湯灌腸治療，觀察組患者在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上采用大承氣湯灌腸聯(lián)合中藥外敷治療（芒硝250～500 g，碾成粉末狀后裝入棉布袋，外敷于腹部）。結(jié)果顯示，總有效率觀察組為96.67%（29/30），對(duì)照組為76.67%（23/30），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。唐文鳳等[40]通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)探討芒硝臍周外敷治療腸梗阻的療效，發(fā)現(xiàn)芒硝外敷在臨床治愈率、改善患者睡眠質(zhì)量及促進(jìn)排便、排氣方面均具有較好療效，證實(shí)了芒硝對(duì)腸梗阻的治療效果。陶海云等[41]研究表明，芒硝濕熱敷治療腫瘤患者麻痹性腸梗阻安全有效。王云峰等[42]將90例單純性腸梗阻患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為3組各30例，對(duì)照組患者采用西醫(yī)基礎(chǔ)治療，常規(guī)劑量組患者在此基礎(chǔ)上予常規(guī)劑量大承氣湯灌腸聯(lián)合皮硝腹部外敷，雙倍劑量組患者在西醫(yī)基礎(chǔ)治療上將大承氣湯用量加倍。結(jié)果顯示，雙倍劑量組在緩解癥狀時(shí)間、提高治療有效率、縮短住院時(shí)間等方面具有更好的療效。

3 總 結(jié)

腸梗阻的病因復(fù)雜，先天性腸腔粘連、腸道術(shù)后粘連、腸道腫瘤等均可導(dǎo)致腸梗阻。腸梗阻病情進(jìn)展迅速，存在腸穿孔、水電解質(zhì)紊亂等危急重癥并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。本病的治療原則在于恢復(fù)腸腔通暢，減輕梗阻，降低患者痛苦[43]。除機(jī)械性腸梗阻、絞窄性腸梗阻等急性腸梗阻必須手術(shù)治療外，臨床多選擇非手術(shù)治療，通過胃腸解壓，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，控制感染等措施，改善局部病變和全身情況，必要時(shí)予鎮(zhèn)靜劑、解痙劑等對(duì)癥處理緩解患者的不適[44]。

研究表明，以通里攻下為治則組方的大承氣湯可調(diào)整腸道生理功能、腸道通透性及胃腸道屏障功能，減輕炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)腸道黏膜細(xì)菌的變化和胃腸肽的失衡，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)[45-46]。大承氣湯對(duì)腸梗阻解除后腸黏膜屏障損傷具有保護(hù)作用，可改善上皮細(xì)胞功能，從而維持屏障結(jié)構(gòu)及功能的完整性[47]。藥理研究顯示，大黃、厚樸、枳實(shí)一方面能通過作用于胃腸系統(tǒng)相關(guān)靶點(diǎn)直接治療腸梗阻，另一方面能通過作用于炎癥、糖尿病和血栓相關(guān)靶點(diǎn)間接治療由這3種疾病引起的腸梗阻[48]。

大承氣湯及其加減方配合西醫(yī)常規(guī)治療，療效突出，體現(xiàn)了中醫(yī)藥在胃腸功能障礙中的治療優(yōu)勢(shì)。在用藥方式方面，大承氣湯灌腸在腸梗阻臨床治療中具有重要優(yōu)勢(shì)，可緩解梗阻，提高臨床療效，且越來越多的臨床研究關(guān)注該療法。體質(zhì)虛弱者或老年腫瘤患者耐受性較差，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)少量多次灌腸、低壓灌腸，避免因腸腔內(nèi)壓力突然增高導(dǎo)致腸破裂。隨著臨床工作者對(duì)腸梗阻的認(rèn)識(shí)逐漸加深，治療手段亦越來越豐富。在大承氣湯灌腸的基礎(chǔ)上配合使用針刺、按摩、貼敷等中醫(yī)特色療法可增強(qiáng)療效，但仍需高等級(jí)臨床試驗(yàn)證據(jù)的支持。

大承氣湯治療腸梗阻的臨床研究較多，但研究質(zhì)量普遍不高，如：未設(shè)立對(duì)照組，缺乏中醫(yī)證型分類，未進(jìn)行辨證論治，觀察指標(biāo)簡(jiǎn)單，臨床缺乏統(tǒng)一的療效標(biāo)準(zhǔn)，以及作用機(jī)制不明確等。腸梗阻是臨床常見的急腹癥之一，其治療方案包含手術(shù)、西藥治療、中西醫(yī)結(jié)合治療等，但方案的選擇需根據(jù)誘因、病情嚴(yán)重程度、性質(zhì)而定，且在治療期間應(yīng)對(duì)患者實(shí)施動(dòng)態(tài)評(píng)估，若符合手術(shù)指征，則應(yīng)立刻進(jìn)行手術(shù)治療。本文僅對(duì)大承氣湯及其加減方治療腸梗阻的臨床研究進(jìn)行了整理，未納入調(diào)胃承氣湯、小承氣湯。大承氣湯、調(diào)胃承氣湯、小承氣湯均可用于治療腸梗阻，根據(jù)藥物組成及攻下之力不同而所主證有異，均值得深入探討。