姜慧茹，王昭琦，何 橋，趙 健，孫婧薇，李鈺庭

（天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，天津 301617）

當(dāng)今社會(huì)醫(yī)者敷衍塞責(zé)，患者打傷醫(yī)者的事件時(shí)有發(fā)生，醫(yī)患關(guān)系愈發(fā)緊張，張莉等[1]以腫瘤患者為例指出，患者抑郁焦慮等消極情緒會(huì)增加醫(yī)患糾紛發(fā)生的可能，因此關(guān)注患者的心理活動(dòng)、理解患者的心理需求或可有效緩解醫(yī)患矛盾。針對(duì)此類現(xiàn)象，回顧歷史汲取智慧不失為一種可行的解決方案?？紫榧凇段遗c清人日記研究》一文中寫道：“要認(rèn)識(shí)一個(gè)歷史人物，最簡(jiǎn)潔的辦法，莫過(guò)于細(xì)讀其日記?！盵2]日記可以反映人的真實(shí)心理活動(dòng)，也可以較為客觀地描述其生活經(jīng)歷。當(dāng)前取材于日記的醫(yī)患關(guān)系研究主要分兩類：一是從一本日記入手考察作者的患病經(jīng)歷，如汪禮霞[3]對(duì)祁彪佳就醫(yī)史的研究，李若晴[4]對(duì)謝蘭生為其孫治療痘疾的研究等。二是從多種日記綜合探討患者群體特征，張瑞[5]對(duì)患者的疾病認(rèn)知、參與醫(yī)療過(guò)程的方式以及在醫(yī)療活動(dòng)中的權(quán)利差異等問(wèn)題的研究，和他對(duì)翁心存、葉昌熾等人，在個(gè)人體驗(yàn)、家庭生活、社會(huì)生活三種情景下病痛文化異同的研究等[6]?？傮w而言，現(xiàn)有文獻(xiàn)中以患者為主體的研究側(cè)重于宏觀視角，而患者復(fù)雜多變的心理活動(dòng)常常被忽視。為彌補(bǔ)這一缺憾，秉承《黃帝內(nèi)經(jīng)》“病本”與“治神”的思想[7]，筆者根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)，選定包含完整醫(yī)療經(jīng)過(guò)和醫(yī)患心理動(dòng)態(tài)變化的8部清代日記（《翁心存日記》《惲毓鼎澄齋日記》《朱峙三日記》《管庭芬日記》《尋樂(lè)堂日錄》《慎宜軒日記》《郭嵩燾日記》《王文韶日記》），從此入手來(lái)研究清代患者心理活動(dòng)對(duì)醫(yī)患關(guān)系的影響，以期為緩和當(dāng)今緊張的醫(yī)患關(guān)系提供參考。

1 影響患者就醫(yī)心理的因素

日記可以反映作者內(nèi)心的真實(shí)想法，文人群體心思細(xì)膩，擅長(zhǎng)記述自己的內(nèi)心體驗(yàn)。從清代日記中歸納出影響患者就醫(yī)心理的因素大致分為5點(diǎn)：醫(yī)患相熟度、醫(yī)者名譽(yù)、患者患病程度、患者經(jīng)濟(jì)條件（簡(jiǎn)稱“熟、譽(yù)、病、經(jīng)”）及醫(yī)患溝通效果。因醫(yī)患溝通因素對(duì)患者心理的影響較為復(fù)雜，故予以專門論述。

1.1 “熟、譽(yù)、病、經(jīng)”四因素對(duì)患者心理的影響 張?zhí)锷鶾8]指出，受清代“熟人社會(huì)”的影響，普通患者對(duì)相熟醫(yī)者的信任度更高，文人群體也不例外。翁心存對(duì)兩年間為其診病30余次的周藹春表現(xiàn)出高度信任，但對(duì)初次為其診視的趙孝廉心存疑慮，對(duì)趙氏處方“不敢服也”[9]。

醫(yī)者名譽(yù)也可影響患者心理?？坠珦袼纳?duì)醫(yī)名大噪的惲毓鼎信任有加，言：“生乃醫(yī)之恩，死不負(fù)其責(zé)”[10]；惲毓鼎患病時(shí)對(duì)醫(yī)名不顯的渠醫(yī)態(tài)度輕蔑，諷其“梧鼠技窮”[10]。

患者的患病程度同樣可以影響其心理，病情較輕時(shí)，患者多能持平常心態(tài)；病重時(shí)，憂傷與憤懣的情緒常占主導(dǎo)地位。如朱峙三患吐血重癥時(shí)，感慨“如此重癥，如此惡境也”，又“心傷淚下數(shù)次”[11]。管庭芬晚年因胃疾久治不愈，憤言“世多庸醫(yī)，誓不服藥”[12]。

就診費(fèi)用與家庭負(fù)擔(dān)帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)困擾，也是影響患者心理的重要因素，如朱峙三在患血疾時(shí)，因中斷學(xué)業(yè)而憂心家庭經(jīng)濟(jì)來(lái)源，“此次不畢業(yè)須遲一年，予之家累重，眾所共知，念及傷心之至”[11]。

1.2 醫(yī)患溝通對(duì)患者心理的影響

1.2.1 良性醫(yī)患溝通 朱峙三突發(fā)嘔血，其內(nèi)心驚慌，情緒由“心慌甚”加重為“心搖搖如懸旌”，而病情也隨之惡化，由“吐三四口”變?yōu)椤按笸虏恢?，積地板上厚二寸”，最后病重臥床難以起身[11]。醫(yī)者左畏可在為其治療時(shí)，非常重視通過(guò)溝通，安撫其情緒，疾病初期“囑勿懼”，治療過(guò)程中囑“勿念家中事”“勿思慮”，在左畏可的勸慰下，朱峙三“心中稍舒”，病情也逐漸好轉(zhuǎn)[11]?？梢?jiàn)良好的醫(yī)患溝通可以疏解患者緊張憂慮的心理。此外，良性溝通有利于患者心目中良醫(yī)形象的樹(shù)立，如竇克勤因周藩為其診視時(shí)所展示出的專業(yè)水準(zhǔn)與高尚醫(yī)德而傾心，贊其為“俗醫(yī)不可比之人”，并與之結(jié)為摯友[13]。

1.2.2 不良醫(yī)患溝通 楊太和常為竇克勤診療足疾，但因竇克勤不滿其“習(xí)呼吸之法可養(yǎng)生無(wú)病”的言論，二人并未結(jié)為好友，始終保持單純的醫(yī)患關(guān)系。“野服頹顏”的張姓道人雖為竇克勤治愈了足病頑疾，但因其對(duì)治病理念三緘其口，甚至姓名、住址亦閉口不言，致使竇克勤對(duì)其印象始終是“荒誕不經(jīng)”之人[13]?？芍涣嫉臏贤〞?huì)減弱患者對(duì)醫(yī)者的信任，并影響醫(yī)患之間朋友關(guān)系的建立。此外，不充分的溝通會(huì)使患者誤解病情，抵觸治療，影響疾病的轉(zhuǎn)歸。如翁曾源因?yàn)槿鄙倥c醫(yī)者的有效溝通，誤以為正常的汗出復(fù)熱現(xiàn)象是醫(yī)者醫(yī)術(shù)不精所致，心理上的抗拒使他堅(jiān)持“不肯服藥”，致使疾病纏綿難愈[9]。

通過(guò)分析上述影響患者就醫(yī)心理的因素可知，患者內(nèi)心更加認(rèn)可關(guān)系熟稔、醫(yī)名顯赫、具有良好溝通能力的醫(yī)者，能較為高效地配合治療，故病愈速度較快。而較重的病情、經(jīng)濟(jì)壓力、不良的醫(yī)患溝通都會(huì)對(duì)患者心理產(chǎn)生消極作用，從而不利于疾病向愈。

2 患者心理對(duì)其就醫(yī)行為的影響

日記中患者的就醫(yī)行為可大致分為擇醫(yī)、延醫(yī)、就診三個(gè)階段，由于清代醫(yī)療市場(chǎng)相對(duì)混亂，庸醫(yī)泛濫，患者為求自保就醫(yī)時(shí)常是多疑且謹(jǐn)慎的，具有較高社會(huì)地位與文化素養(yǎng)的文人表現(xiàn)得尤為明顯。他們擇醫(yī)和延醫(yī)時(shí)會(huì)首選相熟且醫(yī)名良好的醫(yī)者，病情較重時(shí)會(huì)試圖通過(guò)主導(dǎo)醫(yī)療活動(dòng)以期增加治愈幾率，但也因此背負(fù)了更多心理壓力，使醫(yī)患關(guān)系更為復(fù)雜。

2.1 擇醫(yī) 醫(yī)患相熟且醫(yī)者名譽(yù)良好可以增加患者的信任度，從而影響其擇醫(yī)行為。姚永概與許醫(yī)相交甚密，自己患寒疾、祖母患腹瀉、父親患濕證時(shí)皆首選許醫(yī)診治[14]。翁心存患寒熱之疾時(shí)，同僚曾為其推薦醫(yī)者榮正，翁心存拒不接受，后同僚又以榮正醫(yī)名良好盡力勸說(shuō)，他才勉強(qiáng)“姑允之”[9]。此外，患者對(duì)治療手段的偏見(jiàn)也會(huì)影響其擇醫(yī)。翁心存對(duì)外科醫(yī)者有明顯的抵觸心理，患癰癥時(shí)在日記中提示自己“此癰慎不可用刀開(kāi)”，并堅(jiān)持選擇內(nèi)科醫(yī)者何澹庵為其診視[9]。但良好的醫(yī)患溝通能夠發(fā)揮決定性的作用，酌某原本對(duì)惲毓鼎治療方案“作猶豫狀”，但受到惲毓鼎“將其（庸醫(yī)）藥擲諸中庭”堅(jiān)定態(tài)度的影響，并聽(tīng)取其對(duì)病情的細(xì)致分析，最終“信余（惲）服藥”[10]?？芍?，日記中患者擇醫(yī)時(shí)的多重考量，乃是其復(fù)雜心理活動(dòng)的真實(shí)寫照。

2.2 延醫(yī) 日記中的患者在與醫(yī)者的交往中常帶有主觀喜惡，于其延醫(yī)行為中多有體現(xiàn)。翁心存對(duì)于相交甚好的何澹庵、周藹春、曹一如等醫(yī)者常為“延”或“延請(qǐng)”[8]。姚永概對(duì)相熟的許醫(yī)、老成的楊醫(yī)亦為“延”或“接”，甚至?xí)晦o辛苦前往“善醫(yī)”居所求其治療[14]。而對(duì)于僅以偏方示人，走街串巷的時(shí)醫(yī)，他們的態(tài)度會(huì)大為轉(zhuǎn)變，具體表現(xiàn)為延醫(yī)時(shí)會(huì)使用命令性字眼或拒絕延請(qǐng)。姚永概對(duì)“醫(yī)氣包有效”的甘姓醫(yī)者態(tài)度傲慢，?！傲钤\視”[14]。翁心存對(duì)為其治療瘡疾的“整容匠陳姓者”，亦“命其診視”，甚至不以醫(yī)者相稱[9]。郭嵩燾患病時(shí)，其家人曾多次為其延醫(yī)診視，他卻認(rèn)為“時(shí)醫(yī)輩尚不足醫(yī)此”，堅(jiān)決“峻拒之”[15]。

2.3 就診 為探求疾病各階段中患者心理活動(dòng)對(duì)其就診行為的影響，筆者將疾病按病情的嚴(yán)重程度分為3個(gè)層次：尚未影響患者正常生活的病癥為輕證，突發(fā)或已經(jīng)影響正常生活但尚未危及生命的病癥為急重證，危及生命的病癥為危證。

2.3.1 輕證 當(dāng)病情較輕、病痛尚可忍受時(shí)，患者會(huì)對(duì)初次延請(qǐng)的醫(yī)者進(jìn)行“試醫(yī)”以探醫(yī)術(shù)，疾愈方請(qǐng)其診視他病，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)便會(huì)延請(qǐng)他醫(yī)，文人群體尤為突出?！秾?lè)堂日錄》中，竇克勤雖為足病所苦，但仍可忍受，初遇張姓道士時(shí)先以胃疾試探，痊愈后方放下心防，向其請(qǐng)教足病的治法[13]。姚永概在嘗試黃漢卿之方后，“竟反作熱……黃醫(yī)立方不敢試”，另延他醫(yī)[14]。當(dāng)病情較輕時(shí)，患者在診療過(guò)程中能夠堅(jiān)持己見(jiàn)。郭嵩燾患脊病，雖痛苦但仍可忍耐，他考慮李、陳二公之方不合心意而“不敢應(yīng)也”[15]。翁心存也對(duì)趙醫(yī)所開(kāi)不解緣由的藥方“不敢服也，另延朱君診視”[9]。

2.3.2 急重證 當(dāng)突發(fā)急病或病情嚴(yán)重時(shí)，患者便不再耐心試醫(yī)，甚至“病急亂投醫(yī)”。郭嵩燾患脊病日久，痛苦難耐，只得臥床休養(yǎng)，對(duì)友人舉薦的醫(yī)者，即使“未知其能稍見(jiàn)功否”也會(huì)“急依方服之”，喪失原有的理智。郭嵩燾又曾因其子炎兒“驟病，危險(xiǎn)萬(wàn)狀”而“惶擾竟日”，將與其相熟的張、趙兩君忘之腦后，反倒延請(qǐng)十?dāng)?shù)位初次謀面的醫(yī)者，但“醫(yī)者十余輩皆茫然無(wú)有主見(jiàn)”一度導(dǎo)致病情危急，后幸有一陳姓醫(yī)者醫(yī)術(shù)尚佳才保住炎兒性命，事后郭嵩燾在慶幸的同時(shí)也因自己亂投醫(yī)“致此奇險(xiǎn)”而后怕不已[15]。

在治療過(guò)程中，患者也會(huì)因?yàn)椴⊥措y耐而強(qiáng)行干涉醫(yī)療活動(dòng)。王文韶延請(qǐng)連書巢為其診視暑濕胸悶，多日未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，他自覺(jué)“不甚舒暢”，又延請(qǐng)王湛園改方[16]；郭嵩燾患病四月纏綿不愈，流露出“可生則治生，不可生則求速，不能堪此磨難”的悲苦之情，延請(qǐng)多醫(yī)會(huì)診并頻繁換醫(yī)，甚至四天內(nèi)邀請(qǐng)九位不同的醫(yī)者輪流診視，以期獲得更多的診治方案[15]。此種行為是患者為保生命安全的常見(jiàn)選擇，但會(huì)掣肘醫(yī)者的診療活動(dòng)，影響療效。良好的醫(yī)患溝通可使患者正視病情，避免違背醫(yī)囑干擾治療。馬培之為王文韶之妻診視癰癥，事先囑咐此藥為“托毒扶膿之劑”，癰瘡“破亦不妨事”，不必心中驚慌，后果瘡破流膿，而王文韶亦能心下鎮(zhèn)定，聽(tīng)從醫(yī)囑服藥至痊愈[16]。

2.3.3 危證 當(dāng)疾病發(fā)展到“危及生命”的階段時(shí)，患者已不再信任醫(yī)者，此時(shí)他們常會(huì)求神拜佛，如竇克勤之母李太孺人，為救生命垂危的婆母“于暗室焚香告天，求以身代，遂刲股救變”[13]。郭嵩燾病重時(shí)，其家人為其求來(lái)“龍王宮神方”。因禱告神鬼求生常與患者家屬的孝行相關(guān)，故此種情境不在少數(shù)[15]。而也有極端的患者選擇拒絕服藥而致病亡。朱峙三之子純學(xué)患泄瀉重癥時(shí)“骨瘦如柴，不成人形”，但因“服藥無(wú)效”，其子不再信任醫(yī)者，并“決不肯服藥”，最終“遂殤”[11]。

綜上可知，患者擇醫(yī)時(shí)的最終決定和延醫(yī)時(shí)所顯露出喜惡分明的態(tài)度，皆為其多重心理因素博弈的結(jié)果。隨著病情程度不斷加重，患者原有的理智與謹(jǐn)慎逐步被焦灼的心理取代，其就醫(yī)行為也由最初的“醫(yī)比三家”轉(zhuǎn)變?yōu)椤安〖眮y投醫(yī)”甚或“聽(tīng)天由命”。此外，良性醫(yī)患溝通的優(yōu)勢(shì)建立在患者理智并信任醫(yī)者的基礎(chǔ)上，當(dāng)病情危重時(shí)，心理干預(yù)的效果不再明顯。

3 結(jié) 語(yǔ)

為探求患者在就診過(guò)程中心理活動(dòng)的作用機(jī)制，筆者選取8部包含完整醫(yī)療經(jīng)過(guò)的清代日記作為研究對(duì)象，從“熟、譽(yù)、病、經(jīng)”及醫(yī)患溝通效果5個(gè)方面探討其對(duì)患者就醫(yī)心理的影響，并進(jìn)一步分析患者就醫(yī)心理對(duì)其擇醫(yī)、延醫(yī)、就診等就醫(yī)行為產(chǎn)生的效果，最終形成“因素-心理-行為”的作用機(jī)制。研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)患相熟度、醫(yī)者名譽(yù)影響患者對(duì)醫(yī)者的信任和尊重心理，在患者擇醫(yī)和延醫(yī)時(shí)作用明顯；患者的患病程度影響患者的理智，謹(jǐn)慎心理進(jìn)而影響其擇醫(yī)、延醫(yī)，尤其是就診行為；經(jīng)濟(jì)條件會(huì)造成患者較大的心理壓力從而影響其就醫(yī)行為；醫(yī)患溝通能夠直接調(diào)整患者心理，在其猶豫不決時(shí)發(fā)揮決定性作用，李媛媛等[17]最新研究同樣肯定了良性醫(yī)患溝通對(duì)于緩和患者情緒從而緩解醫(yī)患矛盾的重要性。以史鑒今，醫(yī)者應(yīng)不斷加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)，在醫(yī)患溝通中，通過(guò)科普基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)縮小醫(yī)患信息認(rèn)知差距，提高患者就醫(yī)參與度；重視患者內(nèi)心需求，選擇合適的語(yǔ)言或行為安撫患者，力求滿足患者期待。醫(yī)學(xué)院校也應(yīng)通過(guò)“提高溝通意識(shí)，強(qiáng)化人文教育，培養(yǎng)理論與實(shí)踐技能”等諸多方面的努力，奠定醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通的基礎(chǔ)[18]。