胡 靜，滕 晶

（山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014）

抑郁癥屬于心境障礙中的抑郁發(fā)作，以抑郁心境、興趣缺失、精力減退為核心癥狀[1]，伴有多種精神癥狀和軀體癥狀，如情緒低落，自覺疲憊，自責(zé)內(nèi)疚，思維遲滯，睡眠障礙，食欲不振或體質(zhì)量下降，性欲減退，嚴(yán)重者出現(xiàn)自殺觀念和行為等[2]。隨著社會壓力的增大，各種精神心理疾病發(fā)病率逐年升高，據(jù)2017年世界衛(wèi)生組織報(bào)告顯示，全球有3.4億抑郁癥患者，中國抑郁癥發(fā)病率高達(dá)4.2%[3]。抑郁癥屬于中醫(yī)學(xué)“郁證”“百合病”“梅核氣”“臟躁”等范疇，目前臨床中醫(yī)對抑郁癥的辨證依然以傳統(tǒng)辨證方法為主，多注重軀體癥狀的辨證，忽視精神癥狀是其核心，即對抑郁癥內(nèi)在精神心理根源性問題認(rèn)識不夠深入。中醫(yī)五神理論是古代先哲對人類生理、精神、心理層面的認(rèn)識，表征了個(gè)體正常或異常的精神心理活動、認(rèn)知過程、情感活動及行為運(yùn)動等方面的內(nèi)在關(guān)系和原始機(jī)制[4]，是中醫(yī)認(rèn)識精神疾病的基礎(chǔ)，有助于理解現(xiàn)代精神類疾病紛繁復(fù)雜的精神癥狀和軀體癥狀，從而指導(dǎo)臨床治療。

滕晶，教授，博士研究生導(dǎo)師，山東省名中醫(yī)專家，從事中醫(yī)診治神經(jīng)系統(tǒng)疑難病工作二十余年，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，多年潛心研究五神理論，深入挖掘了中醫(yī)五神與抑郁癥精神、心理、行為之間的內(nèi)在聯(lián)系，對抑郁癥的辨治具有獨(dú)到的見解，臨床上善于結(jié)合患者的精神癥狀和軀體癥狀，采用調(diào)“神”和調(diào)“形”的雙重手段，調(diào)整五神紊亂狀態(tài)，調(diào)節(jié)臟腑功能，療效顯著。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 中醫(yī)“五神”理論概述

五神包含神、魂、魄、意、志，《靈樞·本神》言：“故生之來謂之精，兩精相搏謂之神，隨神往來者謂之魂，并精而出入者謂之魄，所以任物者謂之心，心有所憶謂之意，意之所存謂之志”，對五神進(jìn)行了高度的概括。《素問·六節(jié)藏象論篇》言：“氣和而生，津液相成，神乃自生。”五神起源于“父母之精”，始于“兩精相搏”，其產(chǎn)生要以人體氣血津液為基礎(chǔ)。《靈樞·天年》云：“失神者死，得神者生也?！笨梢娚駥θ梭w生命活動具有重要作用。

在中醫(yī)五神理論體系中[5]，“神”是感知、認(rèn)識、思維、想象、情感等精神心理活動的總指代，其“總統(tǒng)魂魄，并賅意志”，是五神之主。因此，“神”紊亂會影響其他四神，如“神勞則魂魄散，志意亂”（《靈樞·大惑論》）。神主任物，“任物”即認(rèn)識客觀世界，心神“任物”能夠調(diào)控人體官竅眼、耳、鼻、舌等感受器接收大量外界信息，通過肝魂的把控作用，將有用的信息提取進(jìn)而產(chǎn)生相應(yīng)的思維活動，這個(gè)過程與現(xiàn)代認(rèn)知心理學(xué)中認(rèn)知的初始階段類似[6-7]?！盎辍逼赜谌说木?、意識、情感活動方面，調(diào)控信息的輸入與輸出，對人體與外界的信息交流具有重要作用?！鹅`樞·本神》言：“肝悲哀動中則傷魂，魂傷則狂妄不精……毛悴色夭，死于秋?！薄盎辍痹诰S持人正常的精神狀態(tài)中起重要作用，而且對肝的正常生理功能也有調(diào)控作用。“魄”偏重于本能方面，表現(xiàn)為人先天的感覺，反射，行為及精力，膽識等?！捌菫殛幧?，宅居于肺”，魄的正常表現(xiàn)與肺的生理及人身之氣的盛衰密切相關(guān)，“魄”也是維持精神活動必不可少的，但這種精神活動是較低級的，大多是一些非條件反射，包括視覺、聽覺、嗅覺、感覺、睡眠、排便等[8]?！耙狻奔此季S與意向，《醫(yī)宗金鑒》指出“意是心機(jī)動未形”，是思維活動的初始階段。“志”即意志、志向，是思維活動的終結(jié)，乃專意不移將付諸實(shí)踐者。志、意兩者常合并論述，其具有后天性、社會性、精神性、外向性的特點(diǎn)，具體體現(xiàn)在記憶、情緒、社會適應(yīng)、與外界信息交流等方面[9]。意志管控信息的儲存和輸出，脾意存儲短時(shí)記憶，并通過脾主思的功能，將信息輸送給腎志，形成長時(shí)記憶，即“意之所存謂之志”，當(dāng)脾意或腎志病變時(shí)會出現(xiàn)記憶、思維方面的障礙?！鹅`樞·本臟》曰：“志意者，所以御精神，收魂魄，適寒溫，和喜怒者也?！敝赋鲋疽獠粌H能夠統(tǒng)帥支配人的精神行為，駕馭魂魄，而且使人體能夠主動適應(yīng)外界的各種變化及調(diào)節(jié)精神情緒，若志意和調(diào)，則“精神專職，魂魄不散，悔怒不起，五臟不受邪”。

2 五神與抑郁癥的病因病機(jī)聯(lián)系

《靈樞·本臟》言：“五臟者，所以藏精神血?dú)饣昶钦咭??！毙牟厣瘢尾鼗?，肺藏魄，脾藏意，腎藏志，稱“五神藏”[12]。滕晶教授認(rèn)為五神與五臟是一種緊密的聯(lián)動關(guān)系，往往一者受損，直接影響另一者，并將兩者與抑郁癥之間的病理關(guān)系概括為神亂臟失調(diào)控、臟虛神失所養(yǎng)、臟亂神不歸舍3個(gè)方面。神亂臟失調(diào)控是指五神藏于五臟，對臟腑功能具有主動地調(diào)控作用，如《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》言：“志意司腠理，外邪不入，故五臟不受也?！比缛梭w長期處于魂弱狀態(tài)，則肝血濡養(yǎng)肝臟、肝主疏泄的功能無法得到有效維持，機(jī)體的生理功能處于低下狀態(tài)，興奮閾值則相對升高，出現(xiàn)精神萎靡、反應(yīng)遲鈍的表現(xiàn)[5]。臟虛神失所養(yǎng)是指臟腑乃氣血精津生化之地，五神秉承臟腑精氣而為用，臟腑精氣的盛衰是五神平衡及功能發(fā)揮的條件。五臟精氣充盛，神有所養(yǎng)，人體正常的功能活動方可維系；五臟虛損，神失所養(yǎng)則五神衰弱而導(dǎo)致疾病，如抑郁癥患者思慮耗傷脾血，血虛意失所養(yǎng)，出現(xiàn)茶飯不思、意志消沉的表現(xiàn)。臟亂神不歸舍是指五臟和諧，宅安則神藏于內(nèi)；臟腑邪氣亢盛，宅亂則神出于外，出現(xiàn)神亂的表現(xiàn)。例如《血證論》中言：“人寤則魂游于目，寐則魂返于肝?！备蝸y血不歸肝，魂不安則不寐。臨床中肝亂魂出，魂機(jī)亢盛的抑郁癥患者較為多見，此類患者往往以睡眠障礙為主訴前來就診，抓住五神根源，養(yǎng)肝安魂往往收效良好。

3 五神指導(dǎo)下抑郁癥的辨治

在抑郁癥辨治過程中，如何根據(jù)患者臨床癥狀進(jìn)行五神定位十分重要。滕晶教授認(rèn)為抑郁癥患者“神”的病理改變可影響精神狀態(tài)、思維、語言和睡眠等，“形”的病理改變可影響面色、胸腹、四肢、飲食、二便等[13-14]。

3.1 神與抑郁癥 抑郁癥患者神的病理改變多為神弱、神亂，治療當(dāng)以養(yǎng)神、安神為主。

心藏神，“神不足則悲”，神弱化喜不足，悲傷乃生。神弱的抑郁癥患者，多呈現(xiàn)出一派抑制之象，精神上表現(xiàn)為莫名悲傷、喜哭、自愧、自卑。思維上表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、善忘。言語上表現(xiàn)為獨(dú)言獨(dú)語、言語斷續(xù)、不喜與人交談，如《診家正眼》曰：“診時(shí)獨(dú)言獨(dú)語，首尾不應(yīng)，是思慮傷神?！彼呱媳憩F(xiàn)為眠淺易醒或嗜睡。形體癥狀可有喜靜好臥、乏力、不思飲食、自汗、夢遺等。治療以養(yǎng)心安神，振奮神機(jī)為原則，在甘麥大棗湯的基礎(chǔ)上加人參、茯苓、當(dāng)歸、黃芪、遠(yuǎn)志、龍眼肉、酸棗仁等藥物。

神亂介于神強(qiáng)與神弱之間，是指神的功能混亂。神亂的抑郁癥患者精神上表現(xiàn)為精神離散、恒多憂慮、感覺障礙、心煩意亂、注意力不集中、易怒、驚悸。思維上表現(xiàn)為思維混亂、幻想。言語上表現(xiàn)為言語錯(cuò)亂，如《類經(jīng)》言：“精神內(nèi)亂，故言無倫次也?！彼呱媳憩F(xiàn)為焦躁難睡、夢寐驚悸、時(shí)寐時(shí)醒、盜汗甚至睡眠行為異常，如大喊大叫、肢體震顫等[13]。人之將寐，神必內(nèi)斂歸其舍，《血證論》[13]：“寐者，神返舍，息歸根之謂也?！毙纳窨簛y，至夜失潛，統(tǒng)攝魂魄不力，魂魄相離而游蕩，魂不安則多夢，魄不安則肢體妄動。形體癥狀可有面色晦暗、耳目不聰、心慌、動作反復(fù)、自汗等。治療以鎮(zhèn)心安神為原則，選用朱砂安神丸加減，心煩焦躁者，加梔子、淡豆豉等清心除煩；思維混亂，幻覺者加石菖蒲、膽南星醒神化痰開竅；神亂及魄，眠淺易驚者加琥珀、人參、巴戟天等定驚安神助眠。

3.2 魂與抑郁癥 抑郁癥患者魂的病理改變多為魂亢、魂弱，治療當(dāng)定魂、斂魂。

魂對人體思維、推理、判斷、情緒、情感、與外界交流等活動具有重要的調(diào)控作用。魂亢者精力多較常人旺盛，長期高度的精神亢奮使人體處于超負(fù)荷狀態(tài)，對機(jī)體是一個(gè)慢性消耗的過程，日久可引發(fā)多種病癥，包括焦慮、失眠、頭痛等[5]。肝火亢盛，情志抑郁，郁而化火，可引起魂亢，魂對信息把控功能失常，信息的輸入、輸出速度加快，精神上表現(xiàn)為一種亢奮的狀態(tài)，具體體現(xiàn)為情緒不穩(wěn)定、煩躁易怒、幻覺。思維上表現(xiàn)為思維云集，當(dāng)魂與意的功能活動不協(xié)調(diào)，肝魂傳輸信息與脾意處理思考信息的功能亢進(jìn)時(shí)，會出現(xiàn)對信息的過度解讀，表現(xiàn)為強(qiáng)迫思維，包括反復(fù)思考，窮思竭慮，猶豫不決，甚至出現(xiàn)反復(fù)洗手、疊被、鎖門、整理等強(qiáng)迫行為。睡眠上表現(xiàn)為狂越不寐。形體上表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、頭脹痛、胸脅滿悶、經(jīng)脈拘緊、大怒甚至發(fā)狂、脈弦等。治療當(dāng)以安魂定魂為原則，選用柴胡加龍骨牡蠣湯加減，魂亢較重者加龍齒、琥珀、珍珠母、羚羊角粉等藥物。

肝藏血，血舍魂，肝衰則血虛，血虛則魂弱。魂弱的抑郁癥患者精神上表現(xiàn)為精力不濟(jì)、萎靡不振、心理極度敏感、膽怯易驚、人際交流障礙甚至虛怯不敢見人、無故哭泣。思維上，由于肝魂傳輸信息的速度減慢，表現(xiàn)為思維遲緩或不連貫。語言上表現(xiàn)為錯(cuò)語、音低。睡眠上表現(xiàn)為多夢、夜臥驚駭、夢魘，如《證治準(zhǔn)繩》所言：“人魂藏于肝，肝不藏血……則魂失所養(yǎng)，故交睫則苦魔。”形體上表現(xiàn)為陰器萎縮、耳目昏聵、面如蒼壁等?；耆跽咭匝a(bǔ)血養(yǎng)魂、斂魂為原則，選用當(dāng)歸、白芍、山萸肉、枸杞子、龍眼肉、烏梅、五味子等藥物；心藏神，血養(yǎng)心，肝血不足，虛熱擾神者，可合用酸棗仁湯。

優(yōu)秀的“源頭活水”是創(chuàng)投發(fā)展的原動力，資本市場的改革與發(fā)展直接關(guān)系著投資的退出收益與自身供血的再循環(huán)。建議繼續(xù)完善優(yōu)秀項(xiàng)目的孵化培育機(jī)制，通過發(fā)展科技金融服務(wù)平臺，建立國際合作孵化器、加速器、國際科技合作基地等方式，加快優(yōu)秀項(xiàng)目的培養(yǎng)；學(xué)習(xí)借鑒美國等資本市場建設(shè)的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步加強(qiáng)多層次資本市場的制度建設(shè)，增強(qiáng)市場與政策的穩(wěn)定性。同時(shí)，加快推進(jìn)《關(guān)于促進(jìn)創(chuàng)業(yè)投資持續(xù)健康發(fā)展的若干意見》等文件相關(guān)配套辦法的制定，找準(zhǔn)《關(guān)于創(chuàng)業(yè)投資企業(yè)和天使投資個(gè)人有關(guān)稅收試點(diǎn)政策的通知》等稅收政策的實(shí)施難點(diǎn)，推進(jìn)政策實(shí)施落地?！?/p>

3.3 魄與抑郁癥 抑郁癥患者魄的病理改變多為魄弱，治療當(dāng)強(qiáng)魄。

魄主人生而有之的本能動作、感覺和反射等[8]，例如耳聽、目視、呼吸、二便等。魄弱的抑郁癥患者本能的感知覺減退，可出現(xiàn)感覺遲鈍、反應(yīng)不靈、耳目昏聵等表現(xiàn)，如《朱子語類》言：“所以老人多目昏耳聵，記事不得，便是魄衰而少也。”《靈樞·本神》言：“肺藏氣，氣舍魄”。魄所主的本能活動與肺中精氣和肺的生理功能相關(guān)。魄隨肺氣而動，肺主宣發(fā)肅降，若勞耗肺氣，肺失宣發(fā)，津液不布，則皮膚、毛發(fā)不澤。肺又與大腸相表里，肺失肅降，津液不能下達(dá)，腸失濡潤，可出現(xiàn)大便燥結(jié)[15]。治療以補(bǔ)肺強(qiáng)魄為原則，選用補(bǔ)肺湯加減，肺陰虛大便干結(jié)者可加生地黃、玄參、麥冬、沙參、百合、山藥等；肺氣閉塞而不行，影響魄之出入，出現(xiàn)呼吸不利、鼻塞胸悶、少氣懶言、語聲低微不連續(xù)者，可加桔梗、枳殼、麻黃、杏仁、紫蘇子、木香等宣降肺氣之品使魄能有所出入。

3.4 意與抑郁癥 抑郁癥患者意的病理改變多為意傷，治療當(dāng)平意、解思定慮。

意在調(diào)節(jié)精神心理活動、調(diào)節(jié)情志、適應(yīng)外界環(huán)境等方面發(fā)揮了重要的作用[9]?！鹅`樞·本神》曰：“脾憂愁而不解則傷意，意傷則悗亂，四肢不舉，毛悴色夭，死于春?！迸R床中抑郁癥患者常因思慮過度傷及脾意，精神上表現(xiàn)為精神不振、意志消沉、心中煩悶、做事缺乏毅力。思維上表現(xiàn)為時(shí)?？嗨稼は霟o法自制，短時(shí)記憶力減退，當(dāng)心神與脾意功能不相協(xié)調(diào)時(shí)，心主任物與脾主思的功能失常，表現(xiàn)為注意遲緩、注意力不集中，臨床中心脾兩虛證的抑郁癥患者較為多見。睡眠上表現(xiàn)為眠淺易醒、睡眠質(zhì)量差。形體上表現(xiàn)為頭腦昏沉、視物昏花、耳鳴、四肢無力、手腳麻木、頑固性胃脘部脹滿不適、便溏或便秘等。此類抑郁癥患者要注意解除思慮過度狀態(tài)是關(guān)鍵，治療以解思定慮、平意安神為原則，選用半夏厚樸湯為底方，加柴胡、荊芥、防風(fēng)、香附、天麻等風(fēng)藥以升發(fā)肝氣，暢達(dá)氣機(jī)；思慮過度，勞傷心脾，健忘怔忡者，可合用歸脾湯。

3.5 志與抑郁癥 抑郁癥患者志的病理改變多為志衰、志散不收，治療當(dāng)強(qiáng)志、定志。

志是指有著明確目標(biāo)的意向性心理過程，由志所發(fā)之思維、行為具有持久性和堅(jiān)定性?！夺t(yī)方集解》[15]言：“人之精與志皆藏于腎，腎精不足則志氣衰。”腎精不足，志不得涵養(yǎng)則志衰，志衰的抑郁癥患者精神上表現(xiàn)為精神抑郁、表情淡漠、意志消沉、意志不堅(jiān)定、心理承受能力差。思維上出現(xiàn)遠(yuǎn)事記憶力減退、思維遲鈍、注意力的穩(wěn)定性和持久性下降的表現(xiàn)。言語上表現(xiàn)為沉默寡言、喃喃獨(dú)語、言語不連貫、言語錯(cuò)亂等，如《靈樞·本神》曰：“志傷則喜忘其前言?！彼呱媳憩F(xiàn)為嗜睡。形體上表現(xiàn)為面色黧黑、聽力下降、腰脊疼痛、肌膚消瘦、手足厥冷、毛發(fā)枯槁、自汗盜汗、性欲減退、陽痿遺精、脈弱無力等。治療以益腎填精增志為原則，在六味地黃丸的基礎(chǔ)上加遠(yuǎn)志、五加皮、人參、石菖蒲等增強(qiáng)志意，根據(jù)精虧程度適當(dāng)加入制何首烏、黃精、枸杞等滋陰養(yǎng)血安神，還可稍佐溫補(bǔ)腎陽的藥物如巴戟天、附子、肉蓯蓉、肉桂等陽中求陰，蒸騰津精以充養(yǎng)五神，濡養(yǎng)臟腑、經(jīng)絡(luò)、筋骨、皮毛等[16]?！澳I藏志，志失則驚也”（《類經(jīng)》）。抑郁癥患者志散不收，腎氣虛而不固者，可見焦慮和恐懼的表現(xiàn)，具體表現(xiàn)為精神緊張、聞聲易驚、膽小容易受到驚嚇、遇事退縮、人際交流障礙、視覺聽覺敏感等[9]。治療以定志安神為原則，可選用安神定志丸。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1 驗(yàn)案1 患者，女，27歲，2020年6月9日初診。主訴：情緒低落10年余?；颊咦允?0年來因家庭原因出現(xiàn)情緒低落，診斷為“抑郁癥”。2020年3月病情加重，口服抗抑郁西藥治療，未見明顯好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)癥見：莫名情緒低落，悲傷欲哭，情緒波動大，易焦慮不安，喪失興趣，反應(yīng)遲鈍，注意力不集中，記憶力下降，時(shí)常苦思冥想無法自控，有強(qiáng)迫思維和行為，頭腦昏沉，四肢乏力不適，時(shí)酸痛，納呆，眠差，入睡困難，眠淺易醒，多夢，二便調(diào)，舌淡紅，苔白，有齒痕，舌面兩側(cè)黏涎，脈弦數(shù)直斂。西醫(yī)診斷：抑郁癥，中醫(yī)診斷：郁證（思慮過度，神亂意傷），治療原則：解思定慮，安神平意，擬方半夏厚樸湯加減，處方：法半夏9 g，厚樸15 g，茯苓15 g，遠(yuǎn)志12 g，紫蘇葉15 g，防風(fēng)15 g，天麻15 g，佩蘭12g，五加皮12 g，桂枝12 g，桔梗12 g，浙貝母12 g，生牡蠣30 g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚分2次溫服。2診：2020年6月23日，患者自述情緒低落明顯緩解，焦慮不安感及強(qiáng)迫思維較前減輕，睡眠改善，仍有頭昏沉，四肢乏力，納一般，舌淡紅苔白有齒痕，舌面兩側(cè)黏涎減少，脈斂直減，雙側(cè)脈管壁與周圍組織界限不清，右關(guān)脈稍滑凸。予首診方去防風(fēng)、五加皮，加人參12 g，白術(shù)15 g，石菖蒲9 g。14劑，水煎服，人參另煎，1劑/d，早晚分2次溫服。3診：2020年7月7日，諸癥明顯改善，頭昏、乏力消失，精神行為如常，面帶笑容，納眠可，二便調(diào)，舌邊齒痕減。輔以心理疏導(dǎo)，解除思慮根源。

續(xù)服上方2個(gè)月，以鞏固療效。后期隨訪，未再復(fù)發(fā)。

按語：患者出現(xiàn)情緒、思維、心理及行為的異常，其基本病因病機(jī)在于患者受家庭原因困擾，思慮過度，情志內(nèi)傷?；颊咚紤]過度，正氣留而不行，氣機(jī)郁結(jié)，則心情壓抑不舒暢。思慮傷脾，運(yùn)化失司，精不養(yǎng)神，神用不及故可見思維遲緩、記憶力下降、注意力不集中。脾主四肢肌肉，精不養(yǎng)形，故可見四肢乏力伴酸痛。脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，痰氣互結(jié)出現(xiàn)納呆、舌邊齒痕，舌面兩側(cè)黏涎附著是思慮過度特征舌象。氣郁日久化火上擾神明，神機(jī)惑亂，神不“任物”，統(tǒng)攝“魂魄”失職，神魂皆亂，出現(xiàn)情緒波動大、焦慮、強(qiáng)迫思維及行為。患者思慮過度且思維關(guān)注面狹窄，興奮點(diǎn)之外的事情全面抑制，故對周圍事物喪失興趣。因此，治療時(shí)要抓住患者的思慮過度，神亂意傷的病機(jī)，采取調(diào)“神”和調(diào)“形”雙重治療手段，標(biāo)本兼治。治以解思定慮，安神平意，擬方半夏厚樸湯加減，方中半夏、厚樸、浙貝母解思定慮兼以散痰氣郁結(jié)；防風(fēng)、紫蘇葉、桂枝為風(fēng)藥，藥性趨上趨外，可向上升發(fā)肝氣，以暢達(dá)氣機(jī)；佩蘭、桔梗解郁散結(jié)，《本草經(jīng)疏》稱桔梗為散郁結(jié)之圣藥，桔梗兼為舟楫，載藥上行；茯苓養(yǎng)心安神，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“久服安魂魄養(yǎng)神”；遠(yuǎn)志安神益志，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“補(bǔ)不足，除邪氣，利九竅，益智慧，耳目聰明，不忘，強(qiáng)志，倍力”；天麻鎮(zhèn)心安神，緩解患者魂亢的焦慮不安狀態(tài)；生牡蠣平肝重鎮(zhèn)潛陽，安定肝魂以助其睡眠；五加皮堅(jiān)筋骨，強(qiáng)志意。縱觀全方，形神俱療，標(biāo)本兼治，共奏解思定慮，安神平意之功。2診時(shí)患者情緒、思維、行為均有改善，但仍頭昏、乏力、納呆，診其脈象可知乃思慮傷脾，健運(yùn)失司致痰濕阻滯，清竅失養(yǎng)，故加人參、白術(shù)補(bǔ)氣健脾祛濕，補(bǔ)脾意不足、心神之傷，緩其思慮之深，石菖蒲入心芳香以開竅，入胃化濕以和中，使痰濁消散不蒙清竅。3診時(shí)患者諸癥明顯改善，精神行為如常，續(xù)服前方以鞏固療效。

4.2 驗(yàn)案2 患者，女，23歲，2021年1月22日初診。主訴：情緒低落伴緊張1年?；颊咦允?020年1月因工作失誤出現(xiàn)情緒低落，自責(zé)內(nèi)疚，自覺精神緊張，出現(xiàn)強(qiáng)迫行為，擔(dān)憂泄露公司重要信息，反復(fù)檢查手機(jī)、電腦，反復(fù)檢查煤氣、水、電，診斷為“抑郁癥”，曾服艾司唑侖，因身體不適停藥。1個(gè)月前因誤刪文件引發(fā)緊張感，后整日自愧自卑，郁郁寡歡，不愿與人交談，遂來診?，F(xiàn)癥見：情緒低落，精神不振，反復(fù)回想及擔(dān)憂往事，患得患失，注意力難以集中，害怕人流量大的地方，強(qiáng)迫行為，對手機(jī)、電腦有恐懼感。頭痛，體倦乏力，胸口堵悶，聞聲易驚，心慌，多汗，入睡困難，眠淺多夢，易早醒，食欲差，體質(zhì)量減輕，二便調(diào)，伸舌顫動，舌體瘦薄，色紅，苔薄白，脈動、數(shù)、來疾去疾、細(xì)、斂。西醫(yī)診斷：抑郁癥，中醫(yī)診斷：郁證（心膽氣虛，魂亂志散），治療原則：益氣定驚，安魂強(qiáng)志，擬方安神定志丸加減，處方：人參12 g，生龍骨15 g，生牡蠣30 g，珍珠母30 g，茯神30 g，遠(yuǎn)志12 g，天麻15 g，五味子9 g，柴胡18 g，木香6 g，知母12 g，桔梗12 g，枳殼12 g。14劑，水煎服，人參另煎，1劑/d，早晚分2次溫服。

2診：2021年2月5日，患者緊張不安情緒明顯緩解，情緒低落改善，但在人群密集及噪音較大場所易緊張、胸悶，強(qiáng)迫行為明顯減少，入睡困難改善，仍多夢，伸舌顫動消失，脈悸動感減，細(xì)斂感減，左寸部稍沉、弱。予首診方加琥珀粉3 g，柏子仁12 g，五加皮12 g，龍眼肉15 g。14劑，水煎服，人參另煎，琥珀粉沖服，1劑/d，早晚分2次溫服。輔以心理疏導(dǎo)，引導(dǎo)其正確認(rèn)識工作問題。

3診：2021年2月19日，患者自述緊張感很少出現(xiàn)，睡眠質(zhì)量提高后覺精神、情緒明顯改善，周身輕快，氣暢郁舒，與人交談無礙，食欲改善，二便調(diào)。予前方去五味子，加白術(shù)15 g，囑其守方繼服以鞏固療效，待精神狀態(tài)平穩(wěn)后可停藥。

按語：患者平素屬于心虛膽怯、敏感之人，心理承受能力較差，加之工作失誤產(chǎn)生心理壓力，緊張害怕，自愧內(nèi)疚，不能釋懷，日漸意志消沉，郁郁寡歡，精神不振，其主要病機(jī)為心膽氣虛，魂亂志散，因驚致郁是其本質(zhì)。志失則驚，驚則氣亂，心神動搖，魂不守舍，志散不收，見緊張、多汗、眠淺多夢、反復(fù)檢查等驚悸不安的表現(xiàn)；肝魂虛性亢逆，從腎志中提取信息過度，出現(xiàn)反復(fù)回想及擔(dān)憂往事的強(qiáng)迫思維；患者敏感多思，傷及脾意，見意志消沉、注意力難以集中、食欲不振；驚則神亂，氣血激蕩，故脈“厥厥而動”，脈勢來疾去疾，動蕩不安，《蠢子醫(yī)》描述此類脈象為“往來如鼠竄”，持續(xù)性心理高度緊張，可致血管張力增高，管壁擴(kuò)張不利而呈現(xiàn)脈斂、細(xì)。因此，治療時(shí)要抓住患者因驚致郁的本質(zhì)，選用益氣定驚、安魂強(qiáng)志之品，兼以調(diào)暢氣機(jī)，宣發(fā)郁悶不舒情緒，配合心理疏導(dǎo)，引導(dǎo)其正確認(rèn)識工作問題，解除驚悸根源，標(biāo)本兼治。擬方安神定志丸加減，方中以人參補(bǔ)五臟之氣，安五神之亂、使神氣得固，精神內(nèi)守，情緒穩(wěn)定，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其可“補(bǔ)五臟，安精神，定魂魄，止驚悸……開心益智”；龍骨、牡蠣、珍珠母為解除驚悸不安狀態(tài)之主藥，三藥入肝斂魂，不令浮越之氣游散于外，其收澀之性，可使心神內(nèi)守，肝魂安定，配五味子以補(bǔ)腎斂志；茯神安神強(qiáng)志兼補(bǔ)勞乏，遠(yuǎn)志交通心腎，開心氣而寧心安神，通腎氣而強(qiáng)志不忘；天麻平肝息風(fēng)，使魂不妄動，解其心煩意亂、多驚失志；桔梗、枳殼一升一降，調(diào)氣開郁；柴胡、木香辛香升散，疏泄郁悶之氣，防收斂太過，并總理肝脾，復(fù)中焦運(yùn)化之功，使補(bǔ)而不滯；知母滋陰降火除煩。諸藥合用，形神俱療，斂中有散，升降相宜，共奏益氣定驚、安魂強(qiáng)志之功。2診時(shí)，患者情緒低落緩解，入睡困難改善，但仍有多夢，提示魂魄不安，加琥珀粉鎮(zhèn)攝魂魄，解其多夢；患者脈悸動及細(xì)斂感減，血管張力降低，可知患者心理緊張度下降，增用五加皮補(bǔ)益肝腎，堅(jiān)定志意，志意和，則精神得御，魂魄得收，緊張可止；左寸部稍沉、弱，提示患者心神失養(yǎng)，故加柏子仁、龍眼肉養(yǎng)心安神。3診時(shí)患者諸癥皆明顯改善，處方稍作調(diào)整，加“脾臟補(bǔ)氣健脾第一要藥”白術(shù)，固護(hù)中焦，補(bǔ)脾意之不足，使意志堅(jiān)定，思慮有度，守方繼服以鞏固療效。

5 結(jié) 語

隨著現(xiàn)代精神心理疾病的高發(fā)，中醫(yī)臨床辨治方法也應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)。滕晶教授提出了抑郁癥的中醫(yī)五神辨治體系，認(rèn)為抑郁癥為形神同病，概括抑郁癥與五神、臟腑之間的病理關(guān)系為神亂臟失調(diào)控、臟虛神失所養(yǎng)、臟亂神不歸舍。治療上以“形神一體”為核心指導(dǎo)[17]，強(qiáng)調(diào)從抑郁癥紛繁復(fù)雜的精神癥狀和軀體癥狀中定位出形神病變，進(jìn)而選方用藥，形神共調(diào)。此外，還注重辨證審因，針對疾病內(nèi)在心理根源性問題進(jìn)行心理疏導(dǎo)[18-19]，心身并治，故臨床療效顯著。