鄒德輝 么美康 葉 瑤 張亞倩 錢朝良 楊金月 蔣子賢

1華北理工大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 河北唐山 063210；2天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科(國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心)

急性咽喉腫痛是以咽喉部紅腫疼痛及扁桃體充血、腫脹、化膿為主要臨床表現(xiàn)的喉科急癥，嚴(yán)重者咽后壁可出現(xiàn)濾泡增生，伴吞咽困難及惡寒高熱[1]。刺血治療咽喉腫痛由來已久，且療效較佳，臨床常用點(diǎn)刺法、挑刺法、割刺法、啄刺法、絡(luò)刺法等以宣泄郁熱、化瘀解毒、通經(jīng)活絡(luò)、開創(chuàng)引流、消腫止痛[2]，《針灸大成》[3]、《儒門事親》[4]皆有相關(guān)記載。然而，目前刺血治療急性咽喉腫痛的選穴尚未統(tǒng)一，本文基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)進(jìn)行用穴特點(diǎn)分析，以期為針灸治療喉科急癥提供參考。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)來源 檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WF)和維普數(shù)據(jù)庫(CQVIP)中收錄的刺血治療急性咽喉腫痛相關(guān)文獻(xiàn)351篇，其中CNKI 175篇，WF 79篇，CQVIP 97篇；去重159篇，人工篩選去除57篇，最后納入135篇。

1.2檢索方法 檢索發(fā)表在CNKI、WF和CQVIP中的刺血臨床文獻(xiàn)，檢索時(shí)間為1984～2018年，語種限制為中文，主要采取主題詞結(jié)合自由詞方式進(jìn)行檢索。檢索主題詞為急性咽喉腫痛、急性扁桃體炎、急性咽炎、急性喉炎、急性咽喉炎、急性會厭炎、扁桃體周圍膿腫、咽后膿腫、咽峽炎、急乳蛾、急喉痹、急喉風(fēng)、喉關(guān)癰、會厭癰，自由詞為放血、刺血、刺營、刺絡(luò)、點(diǎn)刺；主題詞和自由詞可自由組合。

1.3文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①刺血治療急性咽喉腫痛的臨床文獻(xiàn)包括臨床療效觀察、隨機(jī)對照研究；②研究對象為具有咽喉腫痛癥狀的急性起病者；③以刺血法治療為主，單獨(dú)或結(jié)合其他方法治療；④刺血治療急性咽喉腫痛顯效；⑤明確給出刺血腧穴或部位；⑥病例數(shù)少的經(jīng)驗(yàn)介紹或具有臨床價(jià)值的個案報(bào)道；⑦重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)雷同的文獻(xiàn)保留發(fā)表年限最近的1篇。

1.4文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①研究對象為慢性咽喉疾病、非咽喉疾病或未出現(xiàn)咽喉腫痛癥狀的急性咽喉疾??；②治療方法不是以刺血法為主；③未明確指出或描述不清刺血腧穴或部位；④綜述類文獻(xiàn)。

1.5數(shù)據(jù)的規(guī)范與數(shù)據(jù)庫的建立

1.5.1數(shù)據(jù)的規(guī)范化 錄入時(shí)病名用詞統(tǒng)一參考《中西醫(yī)病名對照大辭典》[5]。腧穴用詞統(tǒng)一參考《腧穴名稱與定位》[6]。

1.5.2數(shù)據(jù)庫的建立與數(shù)據(jù)分析 將納入的文獻(xiàn)錄入Excel建立數(shù)據(jù)庫，內(nèi)容包括發(fā)表時(shí)間、文題、作者、疾病種類、刺血腧穴或部位。應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行選穴、歸經(jīng)、所屬部位、所屬特定穴的頻次和頻率統(tǒng)計(jì)，穴位配伍采用數(shù)據(jù)挖掘軟件Clementine 12.0進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

2 結(jié)果

2.1選穴應(yīng)用頻次分析 刺血治療急性咽喉腫痛的腧穴共52個，其中經(jīng)穴25個，耳穴12個，經(jīng)外奇穴14個，阿是穴1個；應(yīng)用總頻次342次。頻次排名前五位的腧穴依次為少商、商陽、耳尖、咽喉患部、大椎。耳穴頻次排名前五位的依次為耳尖、耳背靜脈或絡(luò)脈、耳穴扁桃體點(diǎn)、輪1、輪3；奇穴頻次排名前五位的依次為耳尖、中商、老商、金津、玉液等。見表1。

表1 選穴應(yīng)用頻次統(tǒng)計(jì)表

2.2選穴所屬經(jīng)脈分析 刺血腧穴或部位共涉及肺經(jīng)、大腸經(jīng)、膀胱經(jīng)、心包經(jīng)、胃經(jīng)、三焦經(jīng)、心經(jīng)、小腸經(jīng)、膽經(jīng)等9條經(jīng)脈和督脈、任脈等2條奇經(jīng)八脈。肺經(jīng)、大腸經(jīng)應(yīng)用頻次最多，總頻次高達(dá)147次，占總頻率的75.78%，見表2。

表2 選穴所屬經(jīng)脈頻次和用穴統(tǒng)計(jì)表

2.3選穴所在部位分析 本文將刺血部位劃分為咽喉患部和咽喉患部以外的部位，其中咽喉患部以外的部位包括耳部(包括耳穴、耳背靜脈或絡(luò)脈)、掌指和跖趾關(guān)節(jié)以下的腧穴或部位、其他體表腧穴或部位。分析結(jié)果顯示刺血治療急性咽喉腫痛選穴主要集中在掌指和跖趾關(guān)節(jié)以下，總頻次達(dá)159次，占總頻率的46.49%，見表3。

表3 選穴所屬部位頻次統(tǒng)計(jì)表

2.4選穴中特定穴應(yīng)用分析 刺血治療急性咽喉腫痛共采用特定穴22個，總頻次為192次。其中，五輸穴中的井穴出現(xiàn)頻次高于其他特定穴，井穴占特定穴總頻次的78.13%(150/192)，其次為交會穴，占特定穴總頻次的14.6%(28/192)。見表4。

2.5穴位關(guān)聯(lián)性分析 對頻次排名前5位的腧穴進(jìn)行穴位配伍關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置置信度≥60%、最小支持度≥10%，所得穴位配對列表見表5。腧穴處方中同時(shí)包含少商—商陽組合的處方支持度為35.294%，置信度為95.833%，說明少商-商陽關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)，其次為商陽-大椎-少商，再次為商陽-咽喉患部-少商。

表5 腧穴配伍關(guān)聯(lián)分析

3 討論

3.1選穴歸經(jīng)特點(diǎn)分析 本次分析結(jié)果顯示刺血治療急性咽喉腫痛以手太陰肺經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)、督脈為主，見表2。從經(jīng)脈特性來看，“陽明經(jīng)多氣多血，太陰經(jīng)多氣少血”，肺經(jīng)十一個經(jīng)穴中，有七個經(jīng)穴可用于治療咽喉疾病，包括尺澤、孔最、列缺、經(jīng)渠、太淵、魚際、少商。從經(jīng)脈病候主治來看，肺經(jīng)和大腸經(jīng)的病候均與咽喉熱性疾病密切有關(guān)。如《靈樞·經(jīng)脈》[7]曰：“是動則病，肺脹滿，膨膨而喘咳”，“是主津所生病者：目黃，口干，鼽衄，喉痹……氣有余，則當(dāng)脈所過者熱腫……”。從臟腑病機(jī)來看，肺為華蓋，乃嬌臟，通過咽喉、口鼻與外界相通，與大腸相表里，若外感風(fēng)熱火毒或肺胃積熱，肺失肅降，腸失通調(diào)，氣機(jī)上逆，搏結(jié)咽喉，郁而化熱，氣血壅滯，痰瘀痹阻，可致咽喉腫痛、熱腐成膿。從腧穴應(yīng)用頻次來看，少商穴為肺經(jīng)止點(diǎn)穴，應(yīng)用頻次最高，點(diǎn)刺放血，可清肺解毒、開竅利咽、通經(jīng)活絡(luò)、消腫止痛。如《針灸大成》：“咽喉腫痛，少商……”；《醫(yī)學(xué)心悟》：“咽喉腫痛，腫塞，……取之少商瀉血”；《儒門事親》卷四：“男子?jì)D人，喉閉腫痛，不能言，微刺兩手……少商穴……刺血出立愈”；《醫(yī)宗金鑒》：“少商惟針雙鵝痹，血出喉開功最奇”；《古今醫(yī)統(tǒng)》：“少商治喉痹，三棱針刺出血，立愈”[8]。商陽為手陽明大腸經(jīng)起點(diǎn)穴，點(diǎn)刺放血，可清熱通腑、利咽消腫；如《針灸甲乙經(jīng)》曰：“喉痹……能言，取手陽明，……商陽主之”。此外，督脈的分支循行從少腹直上貫?zāi)?，至咽喉與沖、任二脈相會合，至下頜部，環(huán)繞口唇，至兩目下中央，故諸邪侵犯督脈，易致發(fā)熱及頭項(xiàng)咽喉局部病癥。因此，急性咽喉腫痛的病位主要在咽喉，與肺、大腸、督脈密切相關(guān)，疏風(fēng)清熱、清肺通腑、消腫利咽是治病的關(guān)鍵。

3.2選穴分類特點(diǎn)分析

3.2.1重視循經(jīng)井穴刺血 刺血治療急性咽喉腫痛的腧穴主要分布在掌指和跖趾關(guān)節(jié)以下的井穴，如少商、商陽、中沖、厲兌、少沖、關(guān)沖、少澤等，占總頻次的78.13%，見表3、表4。如《素問·繆刺論》曰：“邪客于手少陽之絡(luò)，令人喉痹，舌卷，口干，心煩，臂外廉痛，手不及頭，刺手小指次指爪甲上，去端如韭葉，各一清”。①從井穴自身特性來看，井穴位于四肢末端，皮膚淺薄，周圍的感覺和觸覺神經(jīng)密度較高，放血便捷，針感明顯，利于調(diào)動經(jīng)氣運(yùn)行，泄熱開竅；②從井穴的功能來看，井穴位于四末，為陽氣聚集之處，營衛(wèi)郁遏不通，則郁而化熱，針刺井穴可通營衛(wèi)、瀉郁熱。如《靈樞·終始》：“陽受氣于四末”；《素問·氣穴論》：“榮衛(wèi)稽留……外為發(fā)熱，內(nèi)為少氣，疾瀉無怠，以通榮衛(wèi)”；《針灸大成》：“所出為井，井象水之泉”。十二井穴既可瀉同經(jīng)之熱(如少商瀉肺熱、商陽瀉大腸熱、關(guān)沖瀉三焦之熱)，又可瀉全身之熱，如《針灸圖翼》[9]載：“少商，泄諸臟之熱”；③從現(xiàn)代研究來看，刺激井穴會促進(jìn)體內(nèi)內(nèi)啡肽等物質(zhì)的釋放，擴(kuò)張局部微小血管，緩解血管痙攣，改善血液循環(huán)障礙，促進(jìn)相關(guān)致痛物質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)和分解，起到快速鎮(zhèn)痛作用[10]。此外，刺絡(luò)放血可阻礙血液中細(xì)胞間粘附分子-1的表達(dá)，抑制炎癥反應(yīng)[11]?？傊?，井穴是十二經(jīng)脈的起止穴，也是表里經(jīng)循行交接的重要部位，點(diǎn)刺井穴可疏通陰陽兩經(jīng)之氣，醒腦開竅、宣通營衛(wèi)、清熱祛邪、消腫止痛。

3.2.2重癥、頑癥多局部刺血 臨床上對于發(fā)熱并咽喉腫痛較重的患者，常對其扁桃體腫大處、膿頭、咽后壁小顆?；?yàn)V泡等病灶處進(jìn)行局部刺血。如清代《針灸則》：“喉痹，出血：放其腫處出毒血”；《外科理例》：“咽喉腫痛，藥不能下，針患處出紫血少愈”；《疫喉淺論》：“看咽喉紅紫腫痛，已潰未潰或潰而未深，項(xiàng)外漫腫，痰塞氣閉，湯水難受，急用喉針在喉之兩旁高腫處刺入分許，或一二下，或二三下，去紫血，亦能泄熱消腫”；《辨證錄·卷三·咽喉痛門》：“人有感冒風(fēng)寒，一時(shí)咽喉腫痛，其勢甚急，變成雙蛾者……法宜先用刺法；一則刺少商等穴，尚欠切近；用刀直刺其喉腫之處一分，則喉腫必少消，可用吹藥以開之，然后煎劑方，名救喉湯，此癥用兩地湯加減亦神”[12]。因此，直接在咽喉患部(腫大、濾泡、化膿等部位)放血，可迅速排出惡血，瀉火解毒，消腫止痛[13]。

3.2.3重視耳穴、奇穴等反應(yīng)點(diǎn)刺血 治療咽喉腫痛的經(jīng)外奇穴中有28.07%的穴位位于耳部，主要有耳尖、耳背靜脈和絡(luò)脈、耳穴的扁桃體點(diǎn)、輪1-6、耳垂、大腸點(diǎn)、咽喉點(diǎn)、耳根等耳穴，其中使用頻率最高的是耳尖(12.57%)，其次為耳背靜脈和絡(luò)脈(5.85%)?！岸?，宗脈之所聚也”，耳尖位于耳郭最頂端，為咽喉病的反應(yīng)點(diǎn)和治療點(diǎn)，刺血可解熱、鎮(zhèn)靜、消炎、止痛[14]?！鹅`樞·官針》曰：“絡(luò)刺，刺小絡(luò)之血脈也，可瀉余血邪氣，固守經(jīng)隧，以防大亂”。手少陽三焦經(jīng)的支脈循行于耳背，三焦經(jīng)為人體氣血運(yùn)行之通道，耳背靜脈點(diǎn)刺出血可開竅泄熱、活血消腫、利咽止痛。此外，《針灸大成》：“十宣治乳蛾，用三棱針出血，大效”。唐代孫思邈《備急千金要方》：“喉痹，刺手小指爪紋中，出三大豆許血，逐左右刺，皆須慎酒面毒物”。劉完素在《藥略》中記載：“大煩熱，晝夜不息，刺十指間出血，謂之八關(guān)大刺”。近年來，如中商、老商、十宣、金津、玉液、四縫穴、扁桃體穴、頸百勞、下頜角前、對嘴窩、第三頸椎棘突下、中指微絡(luò)及背部反應(yīng)點(diǎn)等奇穴或經(jīng)驗(yàn)穴在刺血治療急性咽喉腫痛方面均有較好療效，值得深入研究[15-16]。

3.3選穴配伍特點(diǎn)分析 腧穴配伍中少商和商陽合用幾率最大，其次為商陽—大椎—少商，再次為商陽—咽喉患部—少商。少商、商陽均為井穴，兩井相配可瀉熱解毒、活血化瘀、消腫止痛，常用于治療肺炎、扁桃體炎、咽炎等所致的咽喉腫痛[17]；且針刺放血可起到通經(jīng)活絡(luò)、開竅泄熱、消腫止痛之效，快速治療患者咽痛、發(fā)熱等癥狀[18]?！夺樉募滓医?jīng)》言大椎為“三陽督脈之會”，可同時(shí)調(diào)節(jié)本經(jīng)和六陽經(jīng)經(jīng)氣，具有疏風(fēng)退熱、消腫散結(jié)的作用。風(fēng)熱火毒易襲陽位，大椎是督脈與諸陽經(jīng)的交會穴，也是全身的退熱要穴。大椎刺血可增強(qiáng)白細(xì)胞介素-2的作用，影響機(jī)體的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)，促進(jìn)淋巴細(xì)胞的免疫功能，起到抗炎消腫的作用[19]。咽喉為肺之門戶，外邪入侵，咽喉首當(dāng)其沖，通過咽喉局部刺血配合遠(yuǎn)端少商、商陽等井穴治療，可驅(qū)邪通絡(luò)、解毒化瘀、通利咽喉、調(diào)和陰陽[20-21]。如《喉科指掌·卷之五·癰門第五·大紅喉癰》[22]載：“此因肺脾積熱，其色鮮紅，腫脹關(guān)內(nèi)，六脈洪大，身發(fā)寒熱，急針少商、商陽，或針患上腫處出惡血?！笨梢娚偕?商陽-大椎-咽喉患部四穴之間的組合相配，是刺血治療急性咽喉腫痛的優(yōu)選穴組。

綜上所述，急性咽喉腫痛刺血選穴以肺經(jīng)、大腸經(jīng)、督脈為主，多取井穴之少商、商陽穴，重癥、頑癥多局部刺血，重視耳穴、奇穴等反應(yīng)點(diǎn)刺血，穴位配伍以“井穴-咽喉患部-反應(yīng)點(diǎn)”組合為刺血特色。