桑暢野， 趙 敏， 閆長(zhǎng)紅

（北京市延慶區(qū)醫(yī)院（北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院）普外科，北京 102100）

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，據(jù)統(tǒng)計(jì)[1-2]，在我國(guó)乳腺癌女性發(fā)病率占新發(fā)惡性腫瘤疾病的15%，且該疾病所致死人數(shù)也呈逐年遞增趨勢(shì)，嚴(yán)重影響女性群體健康及生命；乳腺癌患者經(jīng)手術(shù)治療后總生存率（overall survival，OS）處于較高水平，但術(shù)后并發(fā)癥是影響患者生活質(zhì)量及預(yù)后的重要因素，淋巴水腫是乳腺癌根治術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，能否有效防治乳腺癌根治術(shù)后淋巴水腫發(fā)生，對(duì)患者預(yù)后意義重大[3]。有研究[4]表明，乳腺癌根治術(shù)后5 年內(nèi)淋巴水腫發(fā)生率可高達(dá)42%，嚴(yán)重影響患者術(shù)后肢體功能恢復(fù)及生活質(zhì)量。目前，臨床對(duì)乳腺癌術(shù)后并發(fā)淋巴水腫多采用保守治療方法，如保守治療效果不佳或癥狀嚴(yán)重，則可考慮手術(shù)治療[5]。綜合消腫治療（complex decongestion therapy，CDT）是近年來(lái)興起的保守治療模式，具有副反應(yīng)小、效果持久的優(yōu)點(diǎn)，廣泛用于乳腺癌根治術(shù)后淋巴水腫的治療[6]。地奧司明屬黃酮類化合物，具有收縮淋巴管及增加淋巴引流速度的作用，可促進(jìn)淋巴回流，進(jìn)而減輕局部組織水腫。CDT 及地奧司明均為治療淋巴水腫的常用方案，但單一應(yīng)用均存在一定局限性，而聯(lián)合應(yīng)用療效目前國(guó)內(nèi)尚未見報(bào)道。本研究旨在觀察綜合CDT 方案聯(lián)合地奧司明對(duì)乳腺癌根治術(shù)后淋巴水腫的治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018 年1 月至 2019 年12 月我院收治的乳腺癌根治術(shù)后并發(fā)淋巴水腫的患者90 例，入選患者均為女性，年齡33~76 歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）單側(cè)乳腺癌患者；（2）符合乳腺癌根治術(shù)后并發(fā)淋巴水腫的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）患者意識(shí)正常，可正常交流；（4）自愿參與本研究者；（5）患者知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前即存在上肢淋巴水腫、損傷或感染者；（2）合并心、腦、肝、腎臟嚴(yán)重疾病者；（3）合并上肢血栓者；（4）有靜脈曲張病史者；（5）局部或淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者。乳腺癌根治術(shù)后并發(fā)淋巴水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：測(cè)量患側(cè)肢體虎口、腕橫紋、肘橫紋（上、下）10 cm 及肩峰下5 cm 處5 個(gè)部位周徑，其中任意一點(diǎn)與健側(cè)相比差值達(dá)2～3 cm 即可確診；或患側(cè)任意一點(diǎn)周徑與健側(cè)相比差值＜2 cm，但患者伴有乳腺癌淋巴水腫癥狀體驗(yàn)指數(shù)（breast cancer and lymphedema symptom experience index，BCLE-SEI）[8]自覺癥狀分項(xiàng)中3 種及以上自覺癥狀者。

1.2 方法

將入選患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為觀察1、2、3組，每組30 例。三組患者入院后均給予常規(guī)指導(dǎo)，方法：向患者講解雙側(cè)肢體周徑5 點(diǎn)測(cè)量方法，并向患者發(fā)放量尺，指導(dǎo)患者熟練掌握測(cè)量及記錄方法，針對(duì)患者個(gè)體情況制定階段式、漸進(jìn)式功能鍛煉方法，囑患者自主完成。觀察1 組患者給予CDT 方案治療。（1）皮膚保護(hù)：指導(dǎo)患者清潔患側(cè)上肢皮膚，使用淋巴水腫按摩油涂抹按摩區(qū)域，對(duì)破損皮膚應(yīng)先給予對(duì)應(yīng)處理后，再行徒手淋巴引流治療。（2）徒手淋巴引流：囑患者肢體放松，徒手依據(jù)淋巴走向?qū)贾馨屯愤M(jìn)行疏通，使用中指、無(wú)名指依次疏通頸部淋巴結(jié)區(qū)、腋窩淋巴結(jié)區(qū)和胸部、肘部及腕部淋巴結(jié)區(qū)，力度約為25 mmHg，使淋巴通路充分開通，每次15 min，早晚各1 次，每周治療5 d，連續(xù) 4 周。并攏示指、中指和無(wú)名指，順時(shí)針按傷口周圍組織及腋窩組織，以患者自感瘢痕組織舒緩為宜；使用旋轉(zhuǎn)、環(huán)狀及勺狀推進(jìn)手法，由患肢遠(yuǎn)心端沿著淋巴通路向近心端驅(qū)動(dòng)淋巴液回流，按摩時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，力度均勻，每次按摩20～30 min。（3）使用彈力袖套：針對(duì)患肢周徑選取合適的彈力袖套，連續(xù)佩戴4 周。（4）功能鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行手指、腕、肘等小關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，活動(dòng)肩關(guān)節(jié)、舒展肩胛部，以擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及幅度；指導(dǎo)患者進(jìn)行伸展運(yùn)動(dòng)、呼吸鍛煉，每次15~30 min，鍛煉強(qiáng)度以患者不過(guò)度疲勞為宜。觀察2 組給予地奧司明口服治療，用法：地奧司明片（正大天晴藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20058471，規(guī)格：0.45 g/片），每日早、晚餐時(shí)各服1 粒，療程為4 周。觀察3組采用CDT 聯(lián)合地奧司明治療，方案實(shí)施方法同觀察 1、2 組，療程為 4 周。

1.3 觀察項(xiàng)目

對(duì)比三組患者治療前及治療4 周后患側(cè)肢體虎口、腕橫紋、肘橫紋（上、下）10 cm 及肩峰下5 cm 處5 個(gè)部位周徑變化及水腫程度分級(jí)變化，并使用上肢功能評(píng)定量表（disability of armshoulder-hand，DASH）對(duì)患者上肢功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。水腫程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[9]：重度，患側(cè)上臂周徑較健側(cè)增加＞5 cm；中度，患側(cè)上臂周徑較健側(cè)增加3~5 cm；輕度，患側(cè)上臂周徑較健側(cè)增加<3 cm；無(wú)水腫，患側(cè)上臂周徑與健側(cè)對(duì)比無(wú)明顯差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料服從正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間均數(shù)比較采用方差分析和SNK-q 檢驗(yàn)。多組等級(jí)資料比較采用Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)。P≤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者臨床資料比較

三組患者年齡、病程和TNM 分期差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均>0.05），見表 1。

表1 三組患者臨床資料比較

2.2 三組患者治療前后患側(cè)上臂周徑比較

三組患者治療前患側(cè)肢體虎口、腕橫紋、肘橫紋（上、下）10 cm 及肩峰下 5 cm 處 5 個(gè)部位周徑差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均>0.05），治療后上述部位周徑均較治療前下降（P 均<0.05）；觀察3組治療后上述部位周徑均低于觀察1、2 組（P均<0.05）；觀察1、2 組間上述部位周徑差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均>0.05），見表 2。

表2 三組患者治療前后患側(cè)上臂周徑比較（，cm）

表2 三組患者治療前后患側(cè)上臂周徑比較（，cm）

與治療前比較*P<0.05，與觀察3 組比較#P<0.01。

組別 n觀察1 組 30觀察2 組 30觀察3 組 30 F 值P 值虎口 腕橫紋 肘橫紋上 肘橫紋下 肩峰下治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后20.3±1.7 19.7±1.4*# 18.3±2.2 17.2±2.9*# 24.4±2.4 23.2±2.2*# 29.2±3.1 28.2±3.2*# 32.9±4.7 30.5±2.9*#20.9±1.5 19.4±1.7*# 18.5±3.9 17.0±3.0*# 23.9±3.2 23.1±2.4*# 29.1±5.5 28.3±4.9*# 33.2±5.1 29.4±3.3*#20.7±1.6 17.2±2.0* 18.8±2.3 15.0±1.4* 24.0±2.6 21.0±2.7* 29.8±4.3 26.9±2.9* 33.1±4.2 21.7±3.2*1.0909 18.9492 0.2249 6.8766 0.2768 7.7641 0.2221 3.8889 0.0319 70.0440 0.3405 <0.001 0.7990 0.0017 0.7589 0.0008 0.8021 0.0241 0.9686 <0.001

2.3 三組患者治療前后水腫分級(jí)比較

治療前三組患者水腫分級(jí)分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后觀察3 組無(wú)水腫患者比例高于觀察 1 組和觀察 2 組（P 均<0.05），見表3。

表3 三組患者治療前后水腫分級(jí)比較［例（%）］

2.4 三組患者治療前后患肢DASH 評(píng)分比較

三組患者治療前患肢DASH 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后患者患肢DASH 評(píng)分較治療前降低（P<0.05）；觀察 1、3 組治療后患肢 DASH 評(píng)分低于觀察 2 組（P<0.05），觀察 3 組治療后患肢DASH 評(píng)分低于觀察1 組（P<0.05），見表4。

表4 三組患者治療前后患肢DASH 評(píng)分比較（，分）

表4 三組患者治療前后患肢DASH 評(píng)分比較（，分）

與治療前比較*P<0.05；與觀察1 組比較#P<0.05；與觀察 2 組比較 ΔP<0.05。

組別 n 治療前 治療后觀察 1 組 30 26.8±5.7 13.4±3.6*觀察 2 組 30 27.1±5.9 16.8±4.2*#觀察 3 組 30 26.9±6.0 7.3±1.4*#Δ F 值 0.0203 64.0448 P 值 0.9799 <0.001

3 討論

患肢淋巴水腫是乳腺癌根治術(shù)后最為常見的并發(fā)癥，其在術(shù)后放療患者中的發(fā)病率可高達(dá)28.9%~44.4%，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)及生活質(zhì)量[9-11]。雖然淋巴水腫在乳腺癌根治術(shù)后發(fā)病率較高，但單獨(dú)因此前來(lái)就診患者較少，患者多以術(shù)后復(fù)查或化療等治療過(guò)程中因次要癥狀來(lái)診治，因此，該并發(fā)癥應(yīng)得到臨床的足夠重視[12]。

目前，對(duì)此并發(fā)癥的治療以保守治療與手術(shù)治療方案為主，手術(shù)治療方案效果仍不確切[13]。保守治療方案主要包括藥物治療及物理治療，單獨(dú)應(yīng)用均具有一定療效，但聯(lián)合應(yīng)用臨床報(bào)道較少[14]。CDT 是一種綜合性物理治療方案，主要內(nèi)容包括徒手淋巴引流、皮膚保護(hù)、繃帶壓力包扎及系統(tǒng)性功能鍛練等，通過(guò)上述綜合治療方案來(lái)疏通淋巴管阻塞，促進(jìn)淋巴回流；同時(shí)輔以壓力包扎，以增強(qiáng)皮膚及組織壓力，阻斷淋巴液再聚集，進(jìn)而達(dá)到控制水腫的治療目的；再配合以系統(tǒng)性的功能鍛練，使患側(cè)上肢循環(huán)及功能有效恢復(fù)[15-16]。本研究中，觀察1 組治療后患側(cè)上肢5 個(gè)部位周徑較治療前下降，無(wú)水腫患者比例增加，且DASH 評(píng)分低于觀察2 組，表明CDT 方案可有效治療乳腺癌根治術(shù)后淋巴水腫，且在患側(cè)肢體功能恢復(fù)方面優(yōu)于單獨(dú)使用地奧司明治療，其原因可能與此方案中患側(cè)肢可以得到系統(tǒng)性的功能鍛練有關(guān)。地奧司明屬黃酮類化合物，具有增加靜脈張力，增強(qiáng)淋巴管收縮，促進(jìn)淋巴回流的作用[17]。有研究[18]表明，地奧司明可降低乳腺癌術(shù)后患者患側(cè)上肢水腫。本研究結(jié)果顯示，觀察2 組治療后患側(cè)上肢5 個(gè)部位周徑較治療前下降，無(wú)水腫患者比例增加，表明地奧司明口服對(duì)乳腺癌根治術(shù)后淋巴水腫具有確切的治療效果；DASH 評(píng)分高于觀察1、3 組，提示其在臨床應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)輔以合理的功能鍛練，以增強(qiáng)患側(cè)肢體功能。本研究中，觀察3 組患者使用CDT 聯(lián)合地奧司明治療，治療后患側(cè)上肢5 個(gè)部位周徑均低于觀察1、2 組，無(wú)水腫患者比例最高，且DASH 評(píng)分均低于觀察 1、2 組，證實(shí) CDT 聯(lián)合地奧司明治療乳腺癌根治術(shù)后淋巴水腫具有增效作用，并能更好地促進(jìn)患側(cè)肢體功能恢復(fù)。

綜上所述，CDT 聯(lián)合地奧司明可有效治療乳腺癌根治術(shù)后淋巴水腫，促進(jìn)患側(cè)肢體功能恢復(fù)，療效確切。