馬 麗， 李文玲， 張曉春， 蘇 彤， 萬(wàn)愛(ài)玉， 朱 力

（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院放射科，銀川 750004）

缺血性腦卒中是全世界的第三大死亡原因，也是導(dǎo)致我國(guó)嚴(yán)重殘疾的主要原因[1-2]。在早期提高缺血性腦卒中的漏診率，對(duì)缺血性腦卒中的發(fā)生、發(fā)展都具有重大意義。頸動(dòng)脈粥樣硬化性疾病是缺血性腦卒中發(fā)生和發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素，占卒中或短暫性缺血發(fā)作（TIA）的20%[3]。ESSEN卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（ESSEN stroke risk score，ESRS）是一種基于臨床病史采集、用于預(yù)測(cè)缺血性腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)方法[4]，簡(jiǎn)便易行，但不包括頸動(dòng)脈狹窄等客觀指標(biāo)。CT 血管造影（CT angiography，CTA）是目前最常用的對(duì)頸動(dòng)脈狹窄進(jìn)行精確測(cè)量的無(wú)創(chuàng)技術(shù)[5-6]。本研究旨在評(píng)估頸動(dòng)脈CTA 和ESRS 評(píng)分預(yù)測(cè)缺血性腦卒中發(fā)生的臨床價(jià)值，以期為其臨床診斷和治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集 2016 年 12 月至 2019 年 12 月就診于寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的疑似缺血性腦卒中患者共400 例，均發(fā)病7～72 h，并于入院6～12 h 行頭顱MRI 檢查。所有患者根據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]及頭顱MRI 檢查結(jié)果確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）出血性腦卒中、TIA、椎基底動(dòng)脈疾病引起的梗塞及梗塞后出血者；（2）入組時(shí)正在接受藥物或器械治療者；（3）由于心臟病（如心房顫動(dòng)和心律失常等）導(dǎo)致的心源性腦栓塞、由腦外傷及惡性腫瘤引起的腦卒中、由于動(dòng)脈炎癥性改變及其他少見(jiàn)原因的血液系統(tǒng)疾病引起的腦卒中患者；（4）影像檢查圖像不清晰、病歷資料不完整者等。排除45 例后，最終納入患者355 例，根據(jù)檢查結(jié)果分為缺血性腦卒中組與非缺血性腦卒中組。

1.2 檢查方法

1.2.1 MR 檢查方法 所有研究對(duì)象均進(jìn)行3.0T磁共振掃描儀（GE 3.0T MRI Signa EXCITE GEHLGEHC）檢查，頭顱 MRI 平掃（T1WI、T2WI、T2FLAIR）及 DWI 功能成像（b 值分別取 0 和 1000）。

1.2.2 CTA 檢查 使用飛利浦Brilliance 256 排CT，掃描范圍自主動(dòng)脈弓下2 cm 至大腦Willis環(huán)上 3 cm，層厚 0.9 mm，層間距 0.45 mm；靜脈注射非離子型造影劑（碘海醇注射液，濃度為370 mgI·mL-1）50 mL 和生理鹽水 35 mL，注射流速為 4.0 mL·s-1，注射后自動(dòng)觸發(fā)閾值（120 HU）。增強(qiáng)掃描數(shù)據(jù)收集并上傳至工作站行圖像重建，分析與診斷由兩位高年資影像學(xué)醫(yī)師完成。所觀察的血管范圍從頸總動(dòng)脈分叉處以下2 cm 至頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)終點(diǎn)，如同一血管存在多處程度不同狹窄或兩側(cè)動(dòng)脈均有狹窄，以最窄處來(lái)評(píng)估狹窄程度。使用北美癥狀頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（NASCET）狹窄方法測(cè)量和計(jì)算動(dòng)脈狹窄率，并進(jìn)行分層[8]。狹窄率=（1－橫截面最窄部位的血管直徑/遠(yuǎn)側(cè)正常血管的直徑）×100%；根據(jù)狹窄率分為輕度狹窄（狹窄率≤29%）、中度狹窄（30%<狹窄率≤69%）、重度至閉塞（70%<狹窄率≤100%）。將頸動(dòng)脈中、重度及完全閉塞視為預(yù)測(cè)缺血性腦卒中的陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，將頸動(dòng)脈輕度狹窄視為陰性標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 ESRS 評(píng)分 入院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行ESRS 評(píng)估，ESRS≥3 分為高危組，ESRS＜3 分為低危組[9-10]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比或率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；應(yīng)用ROC 曲線及ROC 曲線下面積（AUC）分析 CTA 聯(lián)合ESRS 評(píng)分對(duì)缺血性腦卒中的診斷價(jià)值。P≤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究所納入的355 例患者中，缺血性腦卒中組 230 例，其中男性 159 例，女性 71 例，年齡21～84 歲，平均年齡（59.05±11.54）歲；非缺血性腦卒中組125 例，其中男性90 例，女性35 例，年齡24～87 歲，平均年齡（57.47±11.07）歲。兩組患者的年齡、性別分布差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05）。

2.2 兩組患者ESRS 評(píng)分比較

355 例患者中，ESRS≥3 分者 166 例（46.8%），ESRS＜3 分者 189 例（53.2%）。缺血性腦卒中組患者的 ESRS 評(píng)分［（3.53±1.88）分］高于非缺血性腦卒中組［（2.38±1.80）分］（P＜0.05）。兩組患者ESRS 評(píng)分的危險(xiǎn)程度分級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.417，P＝0.020），見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者ESRS 評(píng)分比較［例（%）］

2.3 兩組患者CTA 頸動(dòng)脈狹窄程度分級(jí)比較

355 例患者中，符合陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)者160 例（45.1%），陰性標(biāo)準(zhǔn)者195 例（54.9%），缺血性腦卒中組患者符合陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)的比例高于非缺血性腦卒中組（χ2=18.566，P<0.001），見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者CTA 頸動(dòng)脈狹窄程度分級(jí)比較［例（%）］

2.4 應(yīng)用ROC 曲線分析 CTA、ESRS 評(píng)分對(duì)缺血性腦卒中的診斷價(jià)值

頸部CTA、ESRS 對(duì)缺血性腦卒中的診斷價(jià)值較低，頸部CTA 聯(lián)合ESRS 診斷缺血性腦卒中的靈敏度較單獨(dú)使用ESRS 或CTA 高，見(jiàn)圖1、表3。

表3 CTA、ESRS 評(píng)分診斷缺血性腦卒中的評(píng)價(jià)指標(biāo)

圖1 CTA、ESRS 診斷缺血性腦卒中的ROC 曲線

3 討論

缺血性腦卒中的發(fā)生、發(fā)展與諸多因素有關(guān)。目前，適用于疑似缺血性腦卒中患者的臨床評(píng)分中，ESRS 因包含多種可能引起缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素，被廣泛使用和接受[10-11]。該量表包含了年齡、糖尿病、高血壓等主要危險(xiǎn)因素，通過(guò)病史采集即可獲得，易于臨床操作。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)2015 年發(fā)布數(shù)據(jù)顯示，由頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄引起的缺血性腦卒中占 15%～20%[12]。腦供血?jiǎng)用}狹窄程度與腦卒中的發(fā)生密切相關(guān)，是腦卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尤其頸動(dòng)脈狹窄與腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)[13-14]。隨著頸動(dòng)脈血管內(nèi)膜粥樣硬化斑塊的形成和發(fā)展，動(dòng)脈血管彈性下降，管腔狹窄，致血流阻力增加，血流量及血流速度降低，進(jìn)而加重遠(yuǎn)端血管的低灌注狀態(tài)，促進(jìn)斑塊的生長(zhǎng)，更進(jìn)一步加重血管狹窄，因而發(fā)生血管閉塞和斑塊脫落的機(jī)會(huì)增多，腦卒中的發(fā)生率隨之上升。因此，分析和評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈的狹窄程度對(duì)缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估存在一定的臨床價(jià)值。因ESRS 量表并不包含腦供血?jiǎng)用}的狹窄等客觀的量化指標(biāo)，在臨床應(yīng)用中存在一定的不足。因此，采用單獨(dú)的臨床評(píng)分或檢查手段，在臨床應(yīng)用中存在一定的漏診率。

本研究結(jié)果顯示，缺血性腦卒中組患者的ESRS 評(píng)分高于非缺血性腦卒中組，這與王薇等[9]的研究結(jié)果一致。依據(jù)頸動(dòng)脈CTA 所測(cè)量的頸動(dòng)脈血管狹窄程度，缺血性腦卒中組陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)的患者比例高于非缺血性腦卒中組。在預(yù)測(cè)缺血性腦卒中的發(fā)生中，CTA 檢查的靈敏度及特異度均高于ESRS，但頸部CTA、ESRS 對(duì)缺血性腦卒中的診斷價(jià)值均較低。頸部CTA 聯(lián)合ESRS 的ROC 曲線下面積均高于單獨(dú)使用ESRS 或CTA，并且頸部CTA 聯(lián)合ESRS 診斷缺血性腦卒中的靈敏度較單獨(dú)使用ESRS 或CTA 高，說(shuō)明頸部CTA聯(lián)合ESRS可減少診斷缺血性腦卒中的漏診率，對(duì)于缺血性腦卒中的預(yù)防及治療具有一定的臨床價(jià)值。

該研究是一項(xiàng)回顧性研究，可能存在不可避免的選擇偏倚，且納入病例數(shù)較少，也未進(jìn)行隨訪。隨著近年來(lái)研究的進(jìn)展，與所有預(yù)測(cè)工具一樣，ESRS 也需要定期校準(zhǔn)，以真實(shí)反映人口健康中的治療和時(shí)間趨勢(shì)對(duì)疾病結(jié)果的影響。

綜上所述，ESRS 僅列出了影響缺血性腦卒中的部分危險(xiǎn)因素，缺乏動(dòng)脈粥樣硬化引起的頸動(dòng)脈狹窄因素，ESRS 聯(lián)合頸部CTA 檢查彌補(bǔ)了這一缺陷。頸部CTA 檢查和ESRS 的聯(lián)合使用可在早期提高缺血性腦卒中的漏診率，彌補(bǔ)臨床缺乏對(duì)頸動(dòng)脈狹窄判斷的不足，直觀地顯示患者相應(yīng)供血?jiǎng)用}的血管狹窄或閉塞程度。早期發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄并對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，制訂出有針對(duì)性的個(gè)體化治療方案，為缺血性腦卒中的診斷及防治發(fā)揮一定的作用。