靳現(xiàn)霆

（太原鐵路公安局，山西 太原 030000）

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，40%-60%的胸部損傷伴有肋骨骨折[1]。對(duì)于肋骨骨折，臨床診斷比較容易，但在法醫(yī)的鑒定工作中卻需要十分謹(jǐn)慎，使用不同的影像學(xué)方法檢查不同時(shí)間的肋骨骨折，會(huì)得出骨折部位、數(shù)量等方面的不同結(jié)果，造成當(dāng)事雙方不認(rèn)可鑒定結(jié)果，甚至要求提交到上級(jí)單位進(jìn)行重新鑒定[2]。胸廓結(jié)構(gòu)組成部分中較多的肋骨存在重疊現(xiàn)象，而肋骨的外形較為扁平化、弓形，再加上膈肌之下的肋骨在影像學(xué)檢查時(shí)與腹腔內(nèi)臟存在重疊情況，導(dǎo)致X線攝片難以清晰地顯示出肋骨各處的細(xì)小骨折情況[3]，所以法醫(yī)鑒定胸部外傷伴發(fā)肋骨骨折需要嚴(yán)謹(jǐn)慎重。

一、肋骨解剖

肋骨具有比較特殊的解剖形態(tài)，從外觀上看，呈現(xiàn)為“C”字形，肋骨的上緣內(nèi)切下緣，從后上彎曲斜行向前。每一根肋骨都可以分前端部分、中體部分及后端部分，前端部分主要連接肋軟骨，而后端部分較膨大，被稱作肋骨頭。沿著肋骨頭向外側(cè)看，稍細(xì)部是肋頸，再往外側(cè)有稍微隆起的部分為肋結(jié)節(jié)。而肋體較為長(zhǎng)扁，有上下兩緣與內(nèi)外兩面，在下緣處有內(nèi)面有肋溝，肋溝里有血管神經(jīng)走行，最明顯的肋間神經(jīng)集中在第6-9肋骨。第1-7肋通過軟骨連接胸骨，被稱作真肋；剩下第8-12肋被稱作假肋，第8-10肋可通過肋軟骨連接上一肋軟骨，從而形成肋弓，而第11肋與第12肋的前端處于游離狀態(tài)，不連接胸骨，亦無肋軟骨，也被稱作浮肋。

二、肋骨的骨折原因

發(fā)生肋骨骨折多為胸廓受到鈍性外力作用。鈍性外力可分為直接與間接兩種，直接外力是肋骨遭受外力的直接撞擊而過度彎曲造成骨折，骨折多發(fā)生在受到打擊的部位向內(nèi)折斷，可損傷胸內(nèi)臟器；而間接外力作用于胸廓時(shí)，可使肋骨的前后段均受到壓力，骨折可發(fā)生在外力作用點(diǎn)之外的部位，發(fā)生骨折后的骨折端通常向外，還可損傷胸壁的軟組織，引發(fā)胸部血腫。

三、肋骨骨折的癥狀

肋骨發(fā)生骨折后最為明顯的臨床癥狀便是局部疼痛，這種疼痛會(huì)隨著身體轉(zhuǎn)動(dòng)、深呼吸、咳嗽等動(dòng)作而加重，甚至患者自己都可以感覺到骨折處的摩擦感或聽到摩擦音。因受到疼痛與胸廓不穩(wěn)定情況的影響，患者的呼吸會(huì)受到限制，通常表現(xiàn)為呼吸淺且快，肺泡的通氣量下降?；颊咭蛱弁床桓铱人裕瑢?dǎo)致痰潴留，進(jìn)而致使其下呼吸道的分泌物發(fā)生梗阻現(xiàn)象，可引發(fā)肺不張或者肺實(shí)變，尤其是肺部疾病患者與老弱患者更為嚴(yán)重。當(dāng)患者發(fā)生連枷胸（超過兩根相鄰肋骨均出現(xiàn)2次及以上骨折）時(shí)，會(huì)出現(xiàn)反常性呼吸運(yùn)動(dòng)，即吸氣時(shí)胸壁的軟化會(huì)隨著胸腔負(fù)壓的增加而向內(nèi)凹陷，呼氣時(shí)損傷胸壁會(huì)隨著胸腔壓力而浮動(dòng)凸現(xiàn)。而此類呼吸運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致胸腔兩側(cè)的壓力不均衡，造成縱膈左右移動(dòng)，對(duì)血液的回流造成不良影響，導(dǎo)致循環(huán)功能發(fā)生紊亂，可引發(fā)休克癥狀，也可加重休克癥狀。

四、影像學(xué)技術(shù)檢查肋骨骨折

臨床常用X線攝片、螺旋CT與圖像重組技術(shù)進(jìn)行檢查傷者的肋骨骨折情況。X線攝片分為胸部左前斜位、右前斜位、正位、透視下胸局部點(diǎn)片。螺旋CT多使用多層螺旋CT，圖像重組技術(shù)有MPR（多平面重組）、SSD（表面遮蓋）、VR（容積再現(xiàn)）、CPR（曲面重組）與MIP（投影最大密度）[4]。

使用X線攝片檢查肋骨骨折因上腹部和胸部的技術(shù)參數(shù)不同而需要分開投照，所獲取的影像也分為膈下肋骨與膈上肋骨，無法用單張攝片將全部肋骨清晰地顯示出來。當(dāng)取胸部正位攝片時(shí)，肋骨的影像會(huì)與其他的胸部結(jié)構(gòu)發(fā)生重疊現(xiàn)象，會(huì)出現(xiàn)遮蔽情況，無法清晰顯示完整肋骨影像，容易漏診肋骨腋段、膈下肋骨等位置的骨折情況。左前斜位攝片用于檢查左側(cè)肋骨后段與右側(cè)肋骨前段是否骨折，右前斜位則是用于檢查右側(cè)肋骨后段與左側(cè)肋骨前段是否骨折，攝片時(shí)需要轉(zhuǎn)動(dòng)軀體，只有X線相切于骨折肋骨段的角度下方可顯示出骨折征象[5]。

使用螺旋CT掃描胸部是檢查肋骨骨折的重要手段，加之?dāng)y帶圖像重組技術(shù)，應(yīng)用十分廣泛。螺旋CT的掃描圖像可分為三個(gè)窗位，分別是骨窗、肺窗及縱膈窗，利于調(diào)節(jié)技術(shù)，能從1次掃描中獲取多窗位圖像。

在螺旋CT的圖像技術(shù)中，MPR可用于檢查肋骨內(nèi)在的結(jié)構(gòu)，但無法觀察到肋骨全貌。SSD的優(yōu)勢(shì)是能夠觀察到肋骨三維結(jié)構(gòu)，但對(duì)閾值選擇的要求比較高，若是閾值過高，在較薄的骨皮質(zhì)處會(huì)顯示為骨缺損或假孔，發(fā)生假陽(yáng)性情況；若是閾值過低，存在遮蓋掉骨折圖像，造成假陰性現(xiàn)象。對(duì)于不完全性骨折，MIP的顯示效果優(yōu)于SSD，尤其是老年患者因其骨質(zhì)較為疏松，容易顯示出肋骨密度高低不等，與陳舊骨折相似[6]。而VR雖然也可顯示出肋骨三維結(jié)構(gòu)，因其信息數(shù)據(jù)多且重疊，對(duì)不完全性骨折的顯示亦有缺陷。CPR能較好地顯示出不完全性骨折，但其操作難度比較高，會(huì)受到人為因素的影響，操作者可決定肋骨是否光滑，若人為畫線的走向出現(xiàn)曲折或不順暢，圖像顯示的肋骨會(huì)有折褶，與不完全性骨折相似，容易誤診[7]。

通過臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，選擇5mm層厚螺旋CT進(jìn)行掃描患者胸部，再使用0．6mm骨窗重建，觀察軸位圖像，可較為準(zhǔn)確地診斷出肋骨骨折。此類方法需要比較大的數(shù)據(jù)量，無法將諸層數(shù)據(jù)全部在影像膠片上打印出來，而法醫(yī)鑒定時(shí)多用委托人所提供的膠片，難以獲得詳細(xì)的重建數(shù)據(jù)，僅能觀察重組三維圖像來鑒定肋骨骨折，容易誤診偽影圖像與漏診不完全性肋骨骨折。因此，法醫(yī)鑒定時(shí)應(yīng)要求委托方提供存儲(chǔ)薄層骨窗圖像的光盤。

五、小結(jié)

胸廓總共有12對(duì)肋骨，肋骨的主要組成部分為軟骨與骨質(zhì)，連接胸椎、胸骨組成胸廓，對(duì)胸腔與腹腔的臟器起到保護(hù)作用[8]。對(duì)于肋骨骨折的檢查診斷，X線攝片屬于最經(jīng)濟(jì)實(shí)用的一種檢查方法，但X線攝片屬于二維圖像，而且胸廓三維結(jié)構(gòu)，呈立體的“圓桶樣”，再加上肋骨周圍存在鎖骨、軟組織、肩胛骨等會(huì)重疊遮擋[9]，導(dǎo)致漏診。螺旋CT的分辨率比較高，能顯示出骨皮質(zhì)的細(xì)微骨折、肋骨與周圍組織的情況，避免了解剖結(jié)構(gòu)出現(xiàn)重疊現(xiàn)象；螺旋CT還能較清晰地顯示出骨痂，利于判斷骨折時(shí)間[10]。螺旋CT MPR技術(shù)可從任意位置重建肋骨影像圖，能從最佳位置觀察骨折的數(shù)量、部位、形態(tài)、斷端移位、骨痂情況等，對(duì)骨皮質(zhì)細(xì)小骨裂與肋骨內(nèi)部的變形情況具有敏感性。SSD與VR技術(shù)可直觀清晰地觀察到肋骨表面骨折情況，可單獨(dú)顯示出肋骨結(jié)構(gòu)，任意旋轉(zhuǎn)切割，顯示肋骨外形與三維結(jié)構(gòu)，但容易漏診骨皮質(zhì)細(xì)小骨裂與肌內(nèi)部細(xì)小骨裂。MIP與CPR可有效地顯示出不完全骨折。

總而言之，在法醫(yī)鑒定中，螺旋CT+圖像重組技術(shù)能準(zhǔn)確地診斷肋骨骨折情況，降低漏診率，以保證司法鑒定的公平公正，值得廣泛應(yīng)用。