文/陳曦

在我國社會普遍關(guān)注的民生問題中，“看病貴、看病難”的問題顯得十分突出。2009年提出并實施一系列新一輪深化醫(yī)改措施是分級診療制度開始實施的重要標(biāo)志。與此同時，黨的十八大中所提出的“健康中國”國家戰(zhàn)略，更是對分級診療制度走向完善的巨大促進。但該舉措實施六年以來，分級診療制度并沒有真正地建立起來，特別是在基層首診的這一部分中，表現(xiàn)出了一定的困難。這一現(xiàn)象說明，在基層中衛(wèi)生機構(gòu)對患者的承擔(dān)能力已經(jīng)明確不足，而分級診療制度是解決老百姓就醫(yī)所面臨的“最后一公里”問題的好方法，也是可以惠及更多患者的重要舉措[1]。

在我國分級診療制度不斷發(fā)展過程中，學(xué)者們對其有了深入的研究，研究成果也豐富起來，這對推進制度逐步完善起到了非常重要的作用。在分析和總結(jié)過往的調(diào)研數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分配的不合理性、患者對基層醫(yī)療機構(gòu)的不信任、醫(yī)聯(lián)體合作的實際困境等一系列的現(xiàn)實因素，都在制約著分級診療制度的推進[2]。

本文針對我國基層醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展現(xiàn)狀、大型醫(yī)院所擔(dān)負的救治壓力、政策上所反映出來的問題為起點，分析說明在實際過程中所遇到的問題，以優(yōu)化就診模式、解決一些實際問題為目的，對分級診療制度的發(fā)展提出自己的觀點。

一、分級診療制度推行的重大意義

分級診療制度是指根據(jù)癥狀對患者進行分類，按嚴(yán)重程度和治療的難易程度進行分級，然后交予不同機構(gòu)承擔(dān)不同等級的治療。這一制度在國外已運行了多年，是一種科學(xué)的、高效的診療流程。為了使醫(yī)療資源能夠合理分配、患者得到高效救治以及醫(yī)療機構(gòu)整體能力得到提升，我國建立的這一套制度，對提高居民健康水平能夠起到重要的推動作用。其中，分級診療的實踐具有以下意義。

第一，使三級醫(yī)院的專業(yè)性得到合理發(fā)揮。從定位上來講，三級醫(yī)院是提供疑難雜癥和重危疾病的診療服務(wù)。但長時間以來，三級醫(yī)院將精力投入到了一般疾病和常見病上。實施分級診療制度，則能夠有效地解決這一問題，同時分流就醫(yī)患者，可以緩解醫(yī)院門診的工作量，使三級醫(yī)院主要專注于重危疾病的臨床研究，從而促進我國醫(yī)療的發(fā)展[3]。

第二，提高衛(wèi)生服務(wù)的效率。過去，大型醫(yī)院資源緊張，人們扎堆前往大型醫(yī)院的同時帶來了大量資源的浪費。實施分級診療制度，能在一定程度上使居民就近就醫(yī)，緩解大型醫(yī)院的壓力。同時能優(yōu)化就醫(yī)流程，滿足患者的就醫(yī)需要。

第三，對特殊患者的救治更有效率?；加新约膊∫约袄夏耆说缺容^特殊的人群，在就醫(yī)過程中需要長時間的治療，會占用一部分的資源。分級診療的推進，能使基層衛(wèi)生機構(gòu)和三級醫(yī)院得到有效結(jié)合，特殊患者能擁有連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)，節(jié)約資源的同時獲得更好的體驗。

第四，能增加人民對醫(yī)保制度的獲得感、幸福感。讓群眾對醫(yī)保有更進一步的獲得感，是有關(guān)部門重點關(guān)注的問題。其中重要的一個方式就是推進分級診療制度的建設(shè)，可以使醫(yī)療資源的配置更加高效，讓人們在家門口就能擁有較好的醫(yī)療服務(wù)，并更加有效地發(fā)揮醫(yī)保的“杠桿”作用。

二、分級診療現(xiàn)階段存在的問題

（一）基層醫(yī)療機構(gòu)作用發(fā)揮有限

目前我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療水平以及從業(yè)人員素質(zhì)相對較低，影響到了社區(qū)首診制度的建立。分級診療制度的核心在于基層醫(yī)療機構(gòu)，通過實行分級診療，將患者分流到基層，讓患者在基層首診，從而緩解大醫(yī)院壓力。但我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)缺少好的資源和好的服務(wù)能力，患者的日?；揪歪t(yī)需求無法保證，導(dǎo)致許多患者對基層衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力不信任，影響了分級診療模式的建立和推行。同時，在各種現(xiàn)實因素下，無論是基層醫(yī)務(wù)人員的數(shù)量還是質(zhì)量都無法完全應(yīng)對需求，工作壓力較大，進一步抑制其活力和工作動力，最終給基層首診帶來負面影響[4]。

（二）醫(yī)聯(lián)體建設(shè)效果不足

面對這種資源分配失衡的問題，各地醫(yī)院都在推動醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)。醫(yī)聯(lián)體即是在大醫(yī)院的推動下與基層醫(yī)院達成合作，實現(xiàn)信息溝通與共享。當(dāng)前這一建設(shè)還處在基礎(chǔ)階段，無論是執(zhí)行還是效果都不是很明顯。并且在體制和隸屬關(guān)系上，牽頭部門不能夠直接和基層達成調(diào)配。同時，醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)需要大醫(yī)院的專家前往基層坐診，在現(xiàn)行的績效和獎勵制度下，醫(yī)生的積極性難以得到調(diào)動。各個醫(yī)療機構(gòu)的信息化具有一定程度上的差異，導(dǎo)致信息傳輸效率較低。

同時，信息共享和醫(yī)療資源共享效率不高。例如，不同地區(qū)的用藥品目錄差別很大，且多數(shù)處方藥的流通不是很通暢，這也導(dǎo)致了群眾在基層不能夠獲得優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，影響到了分級診療的建設(shè)。

（三）醫(yī)保政策引導(dǎo)效果有限

醫(yī)保起著“杠桿”作用，它的效果好壞直接影響到分級診療的建設(shè)。在目前階段，“杠桿”的實現(xiàn)是由首診制度和差異化報銷實現(xiàn)的。差異化報銷是以經(jīng)濟上的利益去引導(dǎo)患者自己選擇基層醫(yī)療機構(gòu)進行就診。目前，我國的差異化報銷分為兩種：其一是不同級別的機構(gòu)進行差異的報銷，許多地區(qū)的差異化報銷間的差距有5%～10%；其二是對于遵守規(guī)定流程進行就醫(yī)的患者實行差異化報銷政策，具體來說，有轉(zhuǎn)診患者的報銷比例的提高，以及沒有轉(zhuǎn)診所需要的自付比例等。

實際上，我國患者選擇醫(yī)療機構(gòu)的權(quán)利很大，而且長期形成了就醫(yī)習(xí)慣，不能起到引導(dǎo)患者前往基層首診的作用。另外，患者為了獲得更好的醫(yī)療服務(wù)，即使付出更多的經(jīng)濟和時間上的成本，也會去選擇更高一級的醫(yī)院進行就診。所以，將是否遵循分級診療制度作為差異化報銷的標(biāo)準(zhǔn)的政策是不夠完善的，也就使醫(yī)保差異化政策只停留在形式上[5]。

三、進一步落實分級診療制度的建議

（一）完善基層醫(yī)療體制機制

1.加強基層的建設(shè)?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)由于條件的限制，患者流量很大，這也造成臨時人員、非戶籍人員在享受醫(yī)保等社會政策時具有一定的難度。對此，國家應(yīng)在納稅方面對基層醫(yī)療機構(gòu)實施一定的免除政策，政府對這一缺口給予補貼，使基層機構(gòu)的能力得到提升，這樣能使患者就近就醫(yī)，并且獲得較為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源。

2.增加基層的獎勵機制。在醫(yī)學(xué)生就業(yè)的選擇上，引導(dǎo)畢業(yè)生去基層醫(yī)療機構(gòu)就業(yè)。通過一定經(jīng)濟上的補助和職稱上的支持，促進更多的醫(yī)生流入到基層去。

（二）政府應(yīng)發(fā)揮作用

一方面，應(yīng)該加大對基層醫(yī)療機構(gòu)的投入。包括基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)資金的增加、先進醫(yī)療設(shè)備的增加和就醫(yī)環(huán)境的改善。同時在人才引進上也應(yīng)有一定的傾斜，增加基層全科醫(yī)生的供給，加大對現(xiàn)有基層醫(yī)生的培訓(xùn)，使得基層首診得到更好的落實。另一方面，應(yīng)該提高醫(yī)療資源的使用效率，特別是基層機構(gòu)的效率。在增加資源的背景下，對現(xiàn)有的資源也要做到合理利用，有效地避免浪費。

（三）強化醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，構(gòu)建利益共同體

建立起明確分工、信息共享、資源交流和利益協(xié)同的醫(yī)聯(lián)體。在醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)上，應(yīng)全面加強基層機構(gòu)的服務(wù)能力，使基層機構(gòu)、二級醫(yī)院和三級醫(yī)院形成一個利益共同體，達成長期的合作和利益分享。為了實現(xiàn)這一目標(biāo)，應(yīng)建立起一個對于醫(yī)聯(lián)體的監(jiān)督監(jiān)管部門，使各方的權(quán)利和義務(wù)得到明確劃分，更有效地發(fā)揮作用。

（四）改革調(diào)整醫(yī)保政策

醫(yī)保的支付政策，就像“指揮棒”一樣，在推進分級診療的建設(shè)中具有關(guān)鍵作用。對醫(yī)院報銷比例的安排應(yīng)合理劃分，設(shè)置階梯狀標(biāo)準(zhǔn)，使基層和大醫(yī)院的報銷比例有合理的差距。通過這樣的“杠桿”作用，患者會前往基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。在異地就醫(yī)方面應(yīng)予以重視，異地就醫(yī)實施報備的同時配合相對應(yīng)的報銷策略，減少盲動的就醫(yī)現(xiàn)象。

四、結(jié)語

在分級診療的建設(shè)過程中，應(yīng)使醫(yī)療資源的布局更加有效，為其所在區(qū)域的群眾提供高效的服務(wù)，使群眾就醫(yī)的“最后一公里”問題得到解決，使患者就醫(yī)得到實惠，讓他們真切地感受到改革所帶來的安全感、幸福感、獲得感。在醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)、醫(yī)聯(lián)體的進一步完善、醫(yī)保政策的多樣性和豐富性等問題中，逐步解決所面臨的問題。在此過程中，各級部門和機構(gòu)需要加強合作，使政策的引導(dǎo)性得到落實。逐步深化醫(yī)改，讓健康中國的建設(shè)走向穩(wěn)健的快車道，為第二個百年奮斗目標(biāo)的實現(xiàn)提供動力。