陳明

（遼寧省人民醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110016）

新一輪醫(yī)改在很多區(qū)域已有成功的實(shí)踐，其中，為保證醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部有效管理和運(yùn)轉(zhuǎn)，各醫(yī)聯(lián)體因地制宜，探索出了不同的法人治理結(jié)構(gòu)。如何通過(guò)借鑒醫(yī)聯(lián)體改革的成功經(jīng)驗(yàn)，避免資源整合過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，探索出一套既能保障分級(jí)診療制度有效實(shí)施，又符合自身實(shí)際情況的法人治理結(jié)構(gòu)，成為當(dāng)前很多即將面臨醫(yī)聯(lián)體改革的醫(yī)院面臨的問(wèn)題。

一、信息不對(duì)稱對(duì)公司治理體系建設(shè)的影響

現(xiàn)代企業(yè)制度隨兩權(quán)分離應(yīng)運(yùn)而生，所有權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)的分離帶來(lái)了出資者與管理者之間的委托代理關(guān)系，代理問(wèn)題隨之而來(lái)。從經(jīng)濟(jì)學(xué)意義來(lái)看，產(chǎn)生代理問(wèn)題的原因之一是社會(huì)分工、人類(lèi)理性和外部環(huán)境的不確定性會(huì)造成信息的不完全性，而在已獲得的信息中，信息壟斷以及傳輸和技術(shù)手段等方面的不足，導(dǎo)致各利益主體對(duì)信息掌握的程度不同，即出現(xiàn)了信息不對(duì)稱性［1］。公司治理理論提出，區(qū)別于具有指揮管理關(guān)系的雇傭關(guān)系而言，代理關(guān)系中出資者不可能掌握所有的管理方面的信息，因此出資者需要給予經(jīng)營(yíng)管理者經(jīng)營(yíng)決策和控制權(quán)，信息不對(duì)稱是優(yōu)化治理結(jié)構(gòu)過(guò)程中必須考慮的問(wèn)題。

2017年國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)的《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》指出，醫(yī)聯(lián)體制度建設(shè)要不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，努力實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益與運(yùn)行效率的有機(jī)統(tǒng)一，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，實(shí)行民主管理和科學(xué)決策，強(qiáng)化公立醫(yī)院引領(lǐng)帶動(dòng)作用，完善多元辦醫(yī)格局，加快醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院治理體系和管理能力現(xiàn)代化。醫(yī)聯(lián)體的組建涉及多方利益相關(guān)者，而法人治理結(jié)構(gòu)則是從頂層設(shè)計(jì)上減少由信息不對(duì)稱性帶來(lái)的管理成本的主要方式，因此，在不斷完善法人治理結(jié)構(gòu)的過(guò)程中盡可能地解決醫(yī)聯(lián)體各方信息的不對(duì)稱性問(wèn)題，對(duì)醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展具有重要意義。

二、醫(yī)聯(lián)體整合方式及治理結(jié)構(gòu)

醫(yī)聯(lián)體整合方式從不同角度來(lái)看有不同的分類(lèi)，本文以醫(yī)聯(lián)體的組成是否以資產(chǎn)為紐帶以及資產(chǎn)的結(jié)合程度為依據(jù)，將醫(yī)聯(lián)體大致分為松散型、緊密型、一體化型。

（一）松散型

松散型的醫(yī)聯(lián)體是將各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的管理、技術(shù)、品牌、契約等作為紐帶進(jìn)行整合。由于不涉及資產(chǎn)的整合，這種整合方式保證了成員醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)、產(chǎn)權(quán)、原隸屬關(guān)系、財(cái)政渠道及法人地位不變，各院的財(cái)產(chǎn)歸屬、資源調(diào)配、人事管理等均由各家單位自行運(yùn)作。三級(jí)醫(yī)院為合作醫(yī)院提供技術(shù)支持、人員培訓(xùn)、雙向轉(zhuǎn)診、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等，就是一種多法人形式的治理結(jié)構(gòu)。

（二）緊密型

緊密型醫(yī)聯(lián)體是指各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在不改變?cè)`屬機(jī)構(gòu)的前提下，派代表組成管委會(huì)。管委會(huì)以核心醫(yī)院為主導(dǎo)，對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員機(jī)構(gòu)的人、財(cái)、物進(jìn)行統(tǒng)一管理，具有統(tǒng)一的運(yùn)營(yíng)制度。各單位實(shí)行雙重隸屬，既隸屬于上級(jí)主管部門(mén)，同時(shí)又服從于核心醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。利益補(bǔ)償統(tǒng)一落實(shí)到核心醫(yī)院，再由核心醫(yī)院進(jìn)行分配。緊密型醫(yī)聯(lián)體中管委會(huì)是醫(yī)聯(lián)體最高決策機(jī)構(gòu)，這種模式下醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在功能定位、資源配置方面優(yōu)于松散型醫(yī)聯(lián)體。此外，緊密型醫(yī)聯(lián)體可以發(fā)揮價(jià)格、基本醫(yī)療保障支付機(jī)制的引導(dǎo)和調(diào)整作用，推動(dòng)醫(yī)師區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)執(zhí)業(yè)以及區(qū)域內(nèi)的衛(wèi)生信息化建設(shè)。

（三）一體化型

一體化醫(yī)聯(lián)體是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部實(shí)行理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的總院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。理事會(huì)由衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、各院領(lǐng)導(dǎo)及其他利益方組成，由紀(jì)委、衛(wèi)生監(jiān)管等部門(mén)組成監(jiān)事會(huì)，實(shí)行總院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。理事會(huì)擁有醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部部分資產(chǎn)的所有權(quán)和全部資產(chǎn)的使用權(quán)，在運(yùn)營(yíng)中重大問(wèn)題、發(fā)展戰(zhàn)略、人事任免等事項(xiàng)上有決策權(quán)。醫(yī)聯(lián)體是獨(dú)立的法人，有具有法律地位的《聯(lián)合體章程》，有比較完善的委托—代理機(jī)制，其他利益相關(guān)者可全程參與監(jiān)督和治理。相對(duì)于緊密型醫(yī)聯(lián)體，一體化醫(yī)聯(lián)體資產(chǎn)整合程度更高［2］。

三、信息不對(duì)稱引發(fā)的醫(yī)聯(lián)體運(yùn)營(yíng)問(wèn)題及建議

（一）外部信息不對(duì)稱

1.管理層與出資人之間的信息不對(duì)稱

從現(xiàn)代企業(yè)制度來(lái)看，出資者與管理層之間的代理關(guān)系存在信息不對(duì)稱的情況。3種類(lèi)型的醫(yī)聯(lián)體中，一體化的理事會(huì)將衛(wèi)生機(jī)構(gòu)引入了理事會(huì)的治理結(jié)構(gòu)，可以在一定程度上緩解信息不對(duì)稱的問(wèn)題，出資者可以了解醫(yī)聯(lián)體運(yùn)營(yíng)的情況，并將醫(yī)聯(lián)體經(jīng)營(yíng)過(guò)程中的各種信息及時(shí)傳遞給衛(wèi)生部門(mén)，使醫(yī)聯(lián)體獲得政策上的支持。

政府作為出資人會(huì)對(duì)醫(yī)聯(lián)體的運(yùn)營(yíng)情況進(jìn)行考察，對(duì)于3種類(lèi)型的醫(yī)聯(lián)體都會(huì)圍繞資源下沉、轉(zhuǎn)診、三甲醫(yī)院幫扶力度等方面考察指標(biāo)完成情況。在上海靜安醫(yī)療聯(lián)合模式中，主要評(píng)價(jià)對(duì)象就是華山醫(yī)院托管的靜安區(qū)中心醫(yī)院，考核指標(biāo)主要集中在學(xué)科建設(shè)、轉(zhuǎn)診人次等方面［3］。而對(duì)于核心醫(yī)院來(lái)說(shuō)，管理層在完成某些收入及資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)指標(biāo)的考核過(guò)程中，可能會(huì)與醫(yī)聯(lián)體的某些評(píng)價(jià)內(nèi)容存在目標(biāo)不一致的情況。因此，在評(píng)價(jià)醫(yī)聯(lián)體整體完成受托責(zé)任時(shí)，在醫(yī)聯(lián)體成立之初就要仔細(xì)考慮評(píng)價(jià)的對(duì)象、方式和方法。

2.管理層與監(jiān)管機(jī)構(gòu)之間的信息不對(duì)稱

從現(xiàn)代企業(yè)制度來(lái)看，管理層掌握的管理和經(jīng)營(yíng)方面的信息要比出資者更充分，因此，出資者要通過(guò)監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)管理層的履職情況進(jìn)行監(jiān)管。無(wú)論何種類(lèi)型的醫(yī)聯(lián)體，都有其相應(yīng)的監(jiān)管機(jī)構(gòu)，其中，監(jiān)管機(jī)構(gòu)中的醫(yī)保局同時(shí)又是醫(yī)保政策的制定者。由于緊密型和一體化型的醫(yī)聯(lián)體中存在不同程度的資產(chǎn)方面的結(jié)合，因此醫(yī)聯(lián)體可以更好地從整體角度與醫(yī)保機(jī)構(gòu)等監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行信息上的溝通，從而爭(zhēng)取更為有利的醫(yī)保政策。

3.醫(yī)聯(lián)體與輻射區(qū)域的患者之間信息不對(duì)稱

現(xiàn)代企業(yè)制度下，有發(fā)展較為健全的公開(kāi)交易市場(chǎng)以及信息披露制度可以緩解公司外利益相關(guān)者與股份制有限公司信息不對(duì)稱的情況。而在醫(yī)聯(lián)體的改革上，目前有關(guān)醫(yī)聯(lián)體與患者之間的信息溝通的研究較少，雙向轉(zhuǎn)診尤其是下轉(zhuǎn)難的情況仍然比較突出。針對(duì)需要下轉(zhuǎn)診的患者在指征、重點(diǎn)病種和轉(zhuǎn)診的規(guī)范性，以及轉(zhuǎn)診后連續(xù)治療所需的技術(shù)、藥品等方面存在的差異，醫(yī)院能否與患者達(dá)成一致的意見(jiàn)，以避免醫(yī)患糾紛，是雙向轉(zhuǎn)診能否順利實(shí)施的重點(diǎn)。因此，在治理結(jié)構(gòu)中可以探索性地將有利于信息公開(kāi)的利益方納入治理結(jié)構(gòu)中，以方便雙向轉(zhuǎn)診的政策宣傳，提高居民基層就診的積極性。

（二）內(nèi)部信息不對(duì)稱

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的信息不對(duì)稱

從醫(yī)聯(lián)體結(jié)合的緊密程度來(lái)看，松散型的醫(yī)聯(lián)體各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的信息不對(duì)稱情況是最嚴(yán)重的。緊密型以及一體化型的醫(yī)聯(lián)體中，核心醫(yī)院在其他各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行情況，人、財(cái)、物、管理方法，以及醫(yī)院文化、醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等方面都有不同程度的信息溝通。但由于結(jié)合的方式和治理結(jié)構(gòu)的不同，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間信息不對(duì)稱的情況仍然存在。醫(yī)聯(lián)體各醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息的互通共享、患者就診信息共享，是雙向轉(zhuǎn)診實(shí)現(xiàn)的前提。因此，如何統(tǒng)一各類(lèi)信息的標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)信息在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部實(shí)現(xiàn)有效的傳遞和共享，更高效地實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展目標(biāo)，是各領(lǐng)導(dǎo)層在權(quán)利與義務(wù)的設(shè)計(jì)上需要考慮的方面。

2.醫(yī)聯(lián)體與內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員間的信息不對(duì)稱

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)聯(lián)體各項(xiàng)運(yùn)行政策信息接收、理解、反饋的程度，直接影響著醫(yī)聯(lián)體的整體運(yùn)行效果。有研究認(rèn)為，二級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員中了解醫(yī)聯(lián)體實(shí)行的醫(yī)改政策和方案的人員的比例要高于基層社區(qū)。主要以三級(jí)醫(yī)院為核心醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體中，二級(jí)醫(yī)院以及基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部人員如何及時(shí)有效地了解醫(yī)聯(lián)體有關(guān)政策，如何有效地將醫(yī)務(wù)人員對(duì)工作的滿意度及改進(jìn)意見(jiàn)及時(shí)有效地傳遞到核心醫(yī)院及管理委員會(huì)等管理層，保證信息溝通渠道的雙向暢通，是醫(yī)聯(lián)體治理結(jié)構(gòu)要從制度上予以保證的重要方面，也是醫(yī)聯(lián)體實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)久發(fā)展目標(biāo)的重要保證。

四、結(jié)語(yǔ)

信息不對(duì)稱存在于醫(yī)聯(lián)體各利益方，也貫穿于醫(yī)聯(lián)體的各項(xiàng)運(yùn)營(yíng)活動(dòng)中。改進(jìn)治理結(jié)構(gòu)，保證信息溝通渠道的暢通以及信息溝通的及時(shí)有效，既需要借鑒其他醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，也需要醫(yī)療體結(jié)合自身情況，因地制宜地進(jìn)行創(chuàng)新性的探索，從而找到一套符合自身需要的治理結(jié)構(gòu)。