耿洪

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025）

一、引言

隨著醫(yī)療改革持續(xù)深入，醫(yī)院推廣DRG醫(yī)保支付方式能夠降低醫(yī)療費(fèi)用、控制醫(yī)療成本、提高醫(yī)療質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益增長的發(fā)展目標(biāo)。醫(yī)療費(fèi)用管控要求提升，使醫(yī)院的成本管理壓力增加，因此醫(yī)院在成本管理工作中，需要加大成本核算方法的研究力度，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療成本控制。

二、DRG醫(yī)保支付方式概述

DEG醫(yī)保支付方式主要根據(jù)病患的自身特點(diǎn)及具體醫(yī)療特征，包括性別、年齡、病癥、臨床診斷、住院天數(shù)、疾病嚴(yán)重程度、手術(shù)、并發(fā)癥等，按照疾病診斷的相關(guān)分組標(biāo)準(zhǔn)對病患進(jìn)行分組，在此基礎(chǔ)上，有效確定醫(yī)院補(bǔ)償金額，DRG支付方式是目前較為先進(jìn)的一種支付方式。醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)相關(guān)疾病診斷分組支付標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算支付。醫(yī)院在收治醫(yī)保參保病患后，醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)此病患診斷的分組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，將相關(guān)費(fèi)用支付給醫(yī)院，如存在結(jié)余，醫(yī)院可留用處理，如實(shí)際費(fèi)用超出標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，則由醫(yī)院自行承擔(dān)超出部分。

三、醫(yī)院成本核算現(xiàn)狀及方式

（一）醫(yī)院成本核算現(xiàn)狀

當(dāng)前，醫(yī)院需要根據(jù)相關(guān)制度要求，在科室成本的基礎(chǔ)上，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本核算工作有序開展，在疊加醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本核算后，計(jì)算病種成本。不少醫(yī)院在成本核算方面存在諸多影響因素，如信息化程度較低等，對醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算工作的開展造成影響，使相應(yīng)病種成本測算的精確性無法得到有效保障。

DRG支付標(biāo)準(zhǔn)的制定會(huì)對醫(yī)院成本管理模式和盈利狀況造成極大影響，隨著DRG支付方式改革進(jìn)程的推進(jìn)，醫(yī)院加強(qiáng)成本費(fèi)用控制勢在必行，必須確保醫(yī)療成本有效降低。DRG支付方式能夠在醫(yī)院運(yùn)營管理中充分發(fā)揮經(jīng)濟(jì)杠桿的作用，能夠有效提高醫(yī)院醫(yī)療水平、增強(qiáng)病患治療服務(wù)意識(shí)，并在醫(yī)療質(zhì)量和安全得到有效保障的情況下，有效合理地控制內(nèi)部醫(yī)療成本。

（二）醫(yī)院成本核算變化

隨著醫(yī)療支付制度改革的深入實(shí)施，醫(yī)院在科學(xué)劃分醫(yī)院成本對象的同時(shí)，還要有效規(guī)范成本核算工具、原則和分?jǐn)偟姆绞?。目前可將醫(yī)院成本核算劃分為醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算、科室成本核算、病種成本核算、診次和床日成本核算等?？剖页杀竞怂阒贫瓤蓜澐譃獒t(yī)療技術(shù)類、臨床服務(wù)類、行政后勤類、醫(yī)療輔助類等，并統(tǒng)一各科室的成本歸集、成本范圍、成本分?jǐn)偟葍?nèi)容［1］。另外增設(shè)成本管理內(nèi)容能夠加大成本核算力度，合理制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，使醫(yī)院運(yùn)行管理水平及運(yùn)行績效有效提升。醫(yī)院在醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)值制定、可獲得的財(cái)政補(bǔ)助金額、按病種的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制等環(huán)節(jié)中，成本測算能夠?yàn)橄嚓P(guān)環(huán)節(jié)的工作開展提供可靠、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)和信息支撐。醫(yī)院成本管理工作面臨著極大的挑戰(zhàn)，目前不少醫(yī)院的分?jǐn)傄?guī)則及成本核算方式未發(fā)生變化，因此醫(yī)院成本核算工作仍在原有的基礎(chǔ)上開展。

（三）主要病種成本核算方式

現(xiàn)今醫(yī)院采用的主要病種成本核算方式包括費(fèi)用成本轉(zhuǎn)化法、自上而下法、自下而上法三種。

費(fèi)用成本轉(zhuǎn)化法首先需要確定服務(wù)單元，在此基礎(chǔ)上，將實(shí)際成本與各服務(wù)單元的發(fā)生費(fèi)用進(jìn)行比對，確定各服務(wù)單元的成本費(fèi)用率，從而對醫(yī)院全部患者成本進(jìn)行計(jì)算；其次根據(jù)各病種組中每個(gè)服務(wù)單元的成本費(fèi)用情況，計(jì)算其平均成本。與另外兩種核算方法相比，費(fèi)用成本轉(zhuǎn)化法具有核算方法簡單易行、操作性強(qiáng)的特點(diǎn)，在提高醫(yī)院內(nèi)部管理水平，推進(jìn)付費(fèi)改革的過程中，費(fèi)用成本轉(zhuǎn)化法計(jì)算出的核算結(jié)果能夠作為重要的參考依據(jù)。

自上而下法首先要求對科室采取全成本核算及二級(jí)分?jǐn)?，然后在此基礎(chǔ)上根據(jù)相應(yīng)規(guī)則，針對病患診療過程中所產(chǎn)生的手術(shù)麻醉、各類病房、ICU等服務(wù)項(xiàng)目成本，以及治療、檢查等服務(wù)項(xiàng)目成本進(jìn)行直接分?jǐn)?，并充分利用現(xiàn)有的流程制度和核算成果。自上而下法能夠簡化分?jǐn)傔^程，但從成本核算角度出發(fā)，自上而下法在提高醫(yī)院成本管理水平方面缺乏參考價(jià)值。

自下而上法是對醫(yī)院的所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行成本核算，并疊加各病種所涉及的服務(wù)項(xiàng)目成本、材料成本以及單獨(dú)收費(fèi)藥品。自下而上法需要采取精細(xì)化核算，因此很大程度上受醫(yī)院臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化及信息系統(tǒng)建設(shè)力度的影響，同時(shí)自下而上法這一核算方法的核算工作量較大。

四、基于DRG支付方式的病種成本核算方法

在DRG支付方式改革背景下，醫(yī)院需要進(jìn)一步確保病種成本核算方法能夠更好地滿足改革持續(xù)推進(jìn)的需求，醫(yī)院可以應(yīng)用以下兩種核算方法。

（一）醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目疊加法

基于臨床路徑的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目疊加法主要根據(jù)臨床路徑所涉及的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本進(jìn)行疊加，在此基礎(chǔ)上計(jì)算病種成本，并以成本核算結(jié)果作為核算基礎(chǔ)。病種成本包括病患者從入院到出院期間所產(chǎn)生的所有費(fèi)用，同時(shí)病種成本核算涉及所有藥品成本、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本以及可單獨(dú)收費(fèi)材料成本等［2］。

（二）基于全成本核算的病種成本法

目前醫(yī)療服務(wù)成本在范圍及內(nèi)容方面可以劃分為完全成本和不完全成本兩種。基于全成本核算的病種成本法應(yīng)建立在科室全成本核算的基礎(chǔ)上，核算DRG病組成本及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本。完全成本法能夠?qū)χ鸺?jí)結(jié)轉(zhuǎn)和分?jǐn)偢鞒杀卷?xiàng)目，使醫(yī)技類、臨床服務(wù)類、行政后勤類、醫(yī)輔類等核算單元的完全成本得以產(chǎn)生。

五、基于DRG支付方式的病種成本核算實(shí)施途徑

（一）加強(qiáng)信息化建設(shè)

為了有效提升DRG支付方式的病種成本核算水平，首先，醫(yī)院應(yīng)加大信息化建設(shè)力度，規(guī)范數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，為成本核算工作的順利開展奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。醫(yī)院有效構(gòu)建信息系統(tǒng)能夠提高成本數(shù)據(jù)收集的質(zhì)量和效率，因此醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)建設(shè)與醫(yī)療服務(wù)密切相關(guān)的信息系統(tǒng)，并連接各系統(tǒng)，形成內(nèi)部業(yè)務(wù)閉環(huán)；其次，醫(yī)院還應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院運(yùn)營管理中各類系統(tǒng)的聯(lián)連，通過統(tǒng)一數(shù)據(jù)口徑，軟件系統(tǒng)兼容，防止出現(xiàn)“信息孤島”現(xiàn)象。另外需要確保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)采集的準(zhǔn)確性和及時(shí)性，全面清除各環(huán)節(jié)中的管控盲點(diǎn)，從而有效保障成本數(shù)據(jù)的全面性、真實(shí)性及準(zhǔn)確性，讓有效數(shù)據(jù)為DRG病種成本核算提供支持。最后，醫(yī)院為了進(jìn)一步加強(qiáng)數(shù)據(jù)收集，需要確保疾病分類編碼和手術(shù)操作編碼輸入的準(zhǔn)確性，因此需要增強(qiáng)電子病歷輸入的規(guī)范性和標(biāo)準(zhǔn)性，要求完整填寫并發(fā)癥及診斷說明等相關(guān)內(nèi)容，避免對數(shù)據(jù)質(zhì)量造成不利影響。

（二）加強(qiáng)臨床路徑管理

為了有效推行DRG支付方式，醫(yī)院需要加強(qiáng)臨床路徑管理，規(guī)范診療流程。首先，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與臨床路徑管理水平的高低密切相關(guān)，因此要促使疾病診療中的各種必要檢查及治療行為實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化，從而進(jìn)一步構(gòu)建科學(xué)臨床管理模式，優(yōu)化相關(guān)疾病診斷的治療操作流程，不斷規(guī)范診療行為，從而減小住院天數(shù)與診療服務(wù)項(xiàng)目之間的差異，合理有效地控制醫(yī)療資源，縮短病患住院時(shí)長，有效節(jié)約相關(guān)成本費(fèi)用［3］。

（三）預(yù)算管理與成本管理有機(jī)結(jié)合

為了不斷完善醫(yī)院績效考核機(jī)制，應(yīng)加強(qiáng)成本管理與預(yù)算管理的結(jié)合，促進(jìn)全面預(yù)算管理的有效實(shí)施和有序運(yùn)行。相關(guān)預(yù)算管理部門應(yīng)根據(jù)醫(yī)院短期工作目標(biāo)及長期發(fā)展規(guī)劃，合理制定相關(guān)的資本及業(yè)務(wù)預(yù)算，并定期監(jiān)督和分析預(yù)算執(zhí)行情況。預(yù)算管理與成本管理有機(jī)結(jié)合，對醫(yī)院開展各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)具有重要的數(shù)據(jù)支撐作用，能夠切實(shí)提高醫(yī)院整體經(jīng)濟(jì)效益。另外，隨著DRG支付方式的廣泛實(shí)施，醫(yī)院需要不斷完善科學(xué)的績效考核機(jī)制，不斷提高成本管理水平，從而實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)。

六、基于DRG支付方式的成本核算總結(jié)和展望

基于DRG支付方式的成本核算工作十分艱巨和復(fù)雜，需要以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，而此類成本數(shù)據(jù)分?jǐn)偸芸剖姨顖?bào)項(xiàng)目作業(yè)信息的直接影響，涉及物資、時(shí)間、設(shè)備、人員等多種資源。另外，醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)都會(huì)產(chǎn)生大量資源配置和損耗信息，龐大的數(shù)據(jù)量對醫(yī)院的成本數(shù)據(jù)核算質(zhì)量提出了更高的要求。

隨著新醫(yī)改及DRG支付方式改革的持續(xù)推進(jìn)，醫(yī)院需要不斷深化成本核算工作，確保項(xiàng)目成本、DRG病組成本數(shù)據(jù)具有科學(xué)性和全面性，進(jìn)一步規(guī)范臨床診療科室的診療行為，加強(qiáng)規(guī)范化的臨床治療路徑的建立，確保用合理的醫(yī)療資金投入構(gòu)建合格的病例，在醫(yī)療質(zhì)量和安全得到保障的前提下，促進(jìn)醫(yī)療投入最小化，減少醫(yī)院成本消耗，有效激發(fā)醫(yī)院內(nèi)生動(dòng)力。醫(yī)保局、財(cái)政局等政府職能部門建立以成本為導(dǎo)向的定價(jià)及補(bǔ)償機(jī)制。隨著新醫(yī)改政策的持續(xù)深入實(shí)施，醫(yī)院成本核算工作也將朝著更精準(zhǔn)、更全面、更成熟的方向發(fā)展。

七、結(jié)語

隨著DRG支付方式改革的推進(jìn)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)能夠利用疾病診斷分組，科學(xué)測算每個(gè)病種的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，并在此基礎(chǔ)上，確定病患在整個(gè)醫(yī)療過程中所需支付的費(fèi)用，避免受到實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用的干擾影響。DRG支付方式不僅能夠兼顧醫(yī)院、病患、醫(yī)保機(jī)構(gòu)等多方利益，同進(jìn)能夠提高醫(yī)院管理水平，有效控制成本費(fèi)用，促使醫(yī)院加強(qiáng)對自身管理模式和成本核算方法的研究和實(shí)踐。