劉 承，馬潞林

(北京大學第三醫(yī)院泌尿外科，北京 100191)

根治性前列腺癌切除術是局限性前列腺癌最主要的治療手段之一，術后部分患者發(fā)生尿失禁是困擾術者和患者的主要并發(fā)癥。由于機器人輔助手術系統(tǒng)在操作靈活性、三維視感等方面的特點，在前列腺癌根治術中顯示出了顯著的優(yōu)勢，同時提供了更多改善術后尿控的技術方法[1]。前列腺癌根治術后尿失禁目前尚未見確切定義，一般認為每天使用一個以上的尿墊可被認為術后尿失禁，早期尿控一般指術后3個月內的尿控情況，遠期尿控一般指術后半年以后的尿控情況[2-3]。由進入學習曲線平臺期的泌尿外科醫(yī)生進行的機器人輔助前列腺癌根治性切除術(robotic assisted laparoscopic prostatectomy，RARP)術后一年尿失禁的發(fā)生率約為4%～31%[4]。

術后尿控不良的原因很多，既有患者自身和腫瘤的因素，也有手術的因素。高齡、腫瘤體積較大或距離尖部較近、術前存在明顯的下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms， LUTS)、術前MRI顯示膜部尿道短、有經(jīng)尿道前列腺電切或剜除手術史、有前列腺放療或局灶治療病史等都是術后尿失禁的高危因素[5-8]。從手術角度而言，特別是對于局部進展期的患者，醫(yī)生往往需要在所謂的RARP“五連勝”(pentafecta：無生化復發(fā)、無切緣陽性、尿控、勃起、無手術并發(fā)癥)或“三連勝”(trefecta：控瘤、尿控、勃起)中有所取舍，不應單純?yōu)榱四蚩囟鵂奚亓鲂Ч?。由于目前國內大部分RARP手術是經(jīng)前入路進行的，因此本文僅討論前入路RARP中改善尿控的經(jīng)驗。

1 RARP中與尿控相關的解剖結構

RARP本身對盆腔的解剖結構和尿控機制有一定的破壞作用，術中與尿控密切相關的解剖元素主要包括神經(jīng)血管支配(陰部神經(jīng)、盆叢等)、肌性結構(膀胱頸及膜部尿道、內外括約肌、逼尿肌圍裙等)和筋膜骨骼結構[恥骨前列腺韌帶、迪氏筋膜(Denonvilliers’ fascia)、盆筋膜、后三角筋膜、恥骨聯(lián)合等]。

1.1 尿控相關的神經(jīng)支配

盆叢接收發(fā)自T11～L2的交感神經(jīng)信號控制射精并使膀胱頸口和尿道的平滑肌保持持續(xù)收縮力，同時盆叢接受發(fā)自S2～S4的副交感神經(jīng)信號控制膀胱逼尿肌收縮和勃起。盆叢發(fā)出的無髓鞘保護的節(jié)后神經(jīng)通過神經(jīng)血管束(neurovascular bundle，NVB)支配尿道平滑肌，如果這部分神經(jīng)在術中發(fā)生熱損傷則沒有恢復的可能。盆底肌群和尿道外括約肌的體神經(jīng)支配來自于S2～S4脊髓前角腹外側核團發(fā)出的陰部神經(jīng)，這部分神經(jīng)在提肛肌中穿行并在尿道外括約肌遠端折返進入尿道外括約肌。支配尿道外括約肌的陰部神經(jīng)是保持尿控的關鍵，該神經(jīng)有髓鞘保護，其對輕微熱損傷有可能自行恢復[9]。

1.2 尿控相關的肌性結構

1.2.1尿道外括約肌 近端伸入前列腺尖部的尿道外括約肌是保持尿道閉合壓的關鍵結構，由外圈的橫紋肌及內圈外環(huán)內縱的平滑肌構成,其橫紋肌為馬蹄形結構，背側缺口固定于質韌的中背脊(medial dorsal raphe，MDR)纖維。由于MDR為尿道外括約肌提供了主要的支撐結構，Rocco吻合中連接迪氏筋膜前層(精囊腺筋膜)與MDR的后重建提升了外括約肌的閉合強度，有助于術后尿控[10]。青春期發(fā)育過程中前列腺開始侵入尿道外括約肌橫紋肌組織，因此橫紋肌的近端環(huán)繞尿道直到精阜，術中盡量保留前列腺尖部近端的尿道有利于尿控恢復[7]。

1.2.2前逼尿肌圍裙 一些膀胱腹側的縱行逼尿肌纖維緊貼前列腺腹側向遠端延伸到恥骨前列腺韌帶及背血管復合體(DVC)的左右兩側，被稱為前逼尿肌圍裙。在經(jīng)腹腔前入路且打開盆筋膜的RARP中，當4號臂向后牽拉膀胱，1、3號臂從左右兩側同時加持前列腺時，這一肌性結構顯露得尤為明顯。前逼尿肌圍裙將膀胱、前列腺與恥骨弓相連，起到協(xié)助固定膀胱與前列腺的作用，RARP的前重建在一定程度上恢復了前逼尿肌圍裙的連續(xù)性[11]。

2 RARP中改善排尿控制的外科技術

2.1 后重建技術(Rocco吻合)

自Rocco等[12]首次報道開放前列腺癌根治術中的后重建技術至今已有20年，目前，后重建是RARP中最廣泛使用的重建技術。Rocco吻合是指在膀胱-尿道吻合之前將迪氏筋膜前層(精囊腺筋膜)的斷端、膀胱后壁(后三角筋膜)、尿道外括約肌后壁及尿道外括約肌下方的MDR纖維結構進行并排多針的連續(xù)縫合，其目的在于：(1)減少膀胱-尿道吻合時的張力；(2)為膀胱后壁和尿道后壁提供支撐固定從而利于控尿[2]。筆者體會RARP中Rocco吻合的重點在于：(1)盡量多地保留迪氏筋膜、最好在手術中不打開迪氏筋膜后層(直腸前筋膜)；(2)避免縫合到尿道黏膜和兩側的NVB結構；(3)在迪氏筋膜后層斷緣處掛針不可過深，以免收針時損傷直腸前壁。

多篇薈萃分析報道Rocco吻合對早期和遠期尿控率均有明顯改善且不增加手術并發(fā)癥[13]，其中Bartoletti等[14]報道若以不使用尿墊為尿控良好的標準，Rocco吻合組對比無Rocco吻合組術后3個月尿控率分別為49% 和24%，術后12個月尿控率分別為92% 和79%。Rocco吻合不增加前列腺切緣陽性率，因此不會對控瘤造成負面影響。ERUS(European Association of Urology Robotic Urology Section)對116位經(jīng)常實施RARP的外科醫(yī)生的手術進行統(tǒng)計，其中51.7%的醫(yī)生在RARP中經(jīng)常進行Rocco吻合，而28.4%的外科醫(yī)生從來不做Rocco吻合[15]。

2.2 保留膀胱頸口技術

保留膀胱頸口的目的在于保留尿道內括約肌，尿道內括約肌為環(huán)形平滑肌組織，包繞著其內的縱行平滑肌，提供了尿道近端的持續(xù)閉合力量。對于未經(jīng)過經(jīng)尿道前列腺手術或前列腺未嚴重突入膀胱的患者，通過對膀胱的牽張可以分辨膀胱與前列腺的間隙，從而在術中保留膀胱頸口，另外，可以在打開膀胱頸口前沿著尿道近端與前列腺的間隙向遠端游離一部分尿道，最大程度地保留內括約肌[16]。筆者體會RARP中保留膀胱頸口的操作要點在于：(1)準確辨認膀胱頸口的位置(將導尿管球囊推入膀胱后向遠端緩慢牽拉導尿管，或用1號臂和3號臂分別從前列腺左右兩側輕輕加持，或4號臂向后偏上方牽拉膀胱前壁，以上措施均有利于在術中判斷膀胱頸口位置)；(2)分離膀胱前列腺之間的間隙時，不應急于從上向下尋找尿道，而是先將左右兩側的膀胱前列腺間隙游離，有利于顯露尿道近端；(3)4號臂向后方牽拉膀胱前壁；(4)游離過程中注意辨識并保護膀胱頸口環(huán)形的肌纖維(此即尿道內括約肌)。

關于保留膀胱頸口有利于尿控的證據(jù)來自于Nyarangi-Dix等[17]的前瞻性隨機研究，該研究顯示保留膀胱頸口患者組術后3個月、6個月和12個月的尿控率分別為84.2%、89.5%和94.7%，未保留膀胱頸口患者組這3個時間點的控尿率分別為55.3%、74.8%和81.4%，兩組間切緣陽性率未見統(tǒng)計學差異。另有薈萃分析顯示[18]，保留膀胱頸口的患者在術后6個月和12個月的尿控率存在明顯優(yōu)勢，且術后尿道狹窄的發(fā)生率較低。但是也有研究認為保留膀胱頸口僅對術后早期尿控有貢獻，且增加了切緣陽性率[19]。在2019年“挑戰(zhàn)2019——腹腔鏡與機器人年會”上，有學者認為RARP中保留膀胱頸口的主要目的是為了便于吻合和減少術后尿道狹窄的發(fā)生，目前個人RARP手術量最高的Vipul Patel很少在術中保留膀胱頸口，而是使用雙側魚口樣吻合縮小膀胱頸口[20-21]。筆者認為，即使是在薈萃分析和隨機對照研究中，對“保留膀胱頸口不顯著增加切緣陽性率”的結論也應慎重解讀，這些研究沒有對腫瘤距離膀胱頸口較近的病例進行單獨分層統(tǒng)計，而對于腫瘤位置距離膀胱較近的患者，不能為了提高早期尿控率而犧牲控瘤效果。

2.3 保留NVB與超級面紗(super veil)技術

盆叢發(fā)出的節(jié)后神經(jīng)通過NVB支配尿道平滑肌提供持續(xù)的尿道閉合壓力，同時保留NVB的手術過程也保留了一部分尿道的支撐結構，因此筋膜內法保留NVB的措施對改善術后尿控可能有一定貢獻[22]。薈萃分析顯示保留NVB的筋膜內法RARP較筋膜間法在術后6個月及更長的時間內顯示出控尿優(yōu)勢[23]，另外，也有研究表明保留NVB的程度與尿控恢復水平呈正相關[24]，然而，有研究認為“面紗技術”高位神經(jīng)保留的術式遠比保留NVB本身更為重要[25]。保留NVB對改善術后尿控的效果尚存爭議，但與筋膜間法相比，筋膜內法會增加切緣陽性可能，對于高?；颊卟粦獑渭?yōu)楦纳颇蚩夭扇”Ａ鬘VB的術式。

筆者體會保護NVB的術中操作關鍵在于：(1)在迪氏筋膜后層(直腸前筋膜)腹側相對無血管區(qū)游離前列腺后壁，不要向下進入直腸前脂肪的間隙；(2)術中盡量避免對NVB及周圍組織的牽拉，避免使用能量器械；(3)游離平面緊貼前列腺包膜外表面，注意游離間隙應該在前列腺動脈及靜脈叢內側。筆者在打開迪氏筋膜前層后緊貼前列腺后壁向前列腺尖部分離，同時緊貼前列腺包膜游離前列腺側壁至前列腺4點和8點位置，然后從前列腺側方2點和10點位置向下貼前列腺包膜游離至前列腺后部間隙，再使用hem-o-lok夾閉并切斷近端的前列腺側蒂，這種逆行法的好處在于最大程度地保留NVB組織，同時減少術中對NVB的牽拉。

2.4 保留盆筋膜技術與尿道尖部的改良處理

Patel提出的尿道尖部的改良處理技術以保留盆筋膜為前提[1]，改良的尿道尖部處理技術主要是指保留恥骨前列腺韌帶及尖部盆筋膜結構，淺表縱行縫扎背血管叢(santorini plexus)。這種尖部處理的主要目的是：(1)保留恥骨前列腺韌帶等支持結構；(2)減少縫扎DVC造成的尿道外括約肌損傷；(3)保持尿道外括約肌的血供。保留盆筋膜技術則不從盆筋膜腱弓打開盆筋膜，而是從前列腺筋膜內側游離前列腺側面，這樣做的目的在于：(1)保持盆筋膜前端及提肛肌對尿道外括約肌的支撐作用；(2)保護由提肛肌穿出進入尿道外括約肌的陰部神經(jīng)分支。保留盆筋膜并改良尖部處理的術式顯著提高了術后早期尿控率，且不增加生化復發(fā)比例。Patel的這一改良方法雖然不增加患者生化復發(fā)的風險，但是明顯增加了微小切緣陽性的概率[1]，但該研究為單中心的回顧性傾向匹配研究，故應謹慎解讀。對腫瘤負荷較大或腫瘤距離前列腺側緣較近的前列腺癌應仍以控瘤為核心目標。對于保留盆筋膜與尿道尖部的改良處理技術，筆者體會：(1)打開迪氏筋膜前層后對前列腺側后壁的處理是成功的關鍵，操作過程中1號臂馬里蘭鉗(Maryland bipolar forceps)對分離平面的顯露至關重要，同時分離前列腺側面時需緊貼前列腺假包膜，避免損傷前列腺筋膜的血管叢；(2)在不打開盆筋膜的情況下對膀胱頸口的辨別較為困難，4號臂將膀胱前壁向患者頭側牽拉有助于識別膀胱頸口位置；(3)縱行縫合Santorini叢時不要過深；(4)接近前列腺尖部時注意避免能量器械造成的熱損傷。

2.5 尿道的側固定技術

2021年，F(xiàn)icarra等[26]報道了RARP中在Rocco吻合后將尿道的側壁與提肛肌遠端邊緣吻合的技術，并提供了回顧性傾向匹配研究的臨床證據(jù)。這種側壁吻合的目的在于: (1)對尿道外括約肌提供更穩(wěn)定的支撐結構; (2)保持尿道相對正常的上下位置[26]，該研究報道在Rocco吻合的基礎上對尿道側壁與提肛肌邊緣進行吻合顯著改善術后早期控尿[26]。這一結果與開放前列腺癌根治中類似手術策略對尿控的改善效果相一致[27]，需要強調的是，尿道的側固定應以基于Rocco吻合的后重建為基礎。

2.6 前懸吊技術(Patel stitch)

前懸吊技術最先由Walsh提出,后Patel等[28]將之應用于RARP中,又稱”Patel吻合”。前懸吊技術指在縫扎DVC后,將縫合點以中等張力固定于恥骨弓的骨膜組織,其主要目的在于對尿道外括約肌提供進一步的支撐,一般與Rocco吻合配合使用。前懸吊的前提在于需要打開盆筋膜遠端并顯露DVC，否則無法也沒有必要進行前懸吊。Patel等[28]的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)前懸吊技術對術后3個月內的尿控有明顯改善，對遠期尿控改善并不明顯；同時前懸吊技術對切緣陽性率及術后生化復發(fā)率未見影響[28]。該研究的結論此后被其他獨立的研究進一步證實，此外，幾乎所有關于前懸吊的研究都建議前懸吊技術與Rocco吻合聯(lián)合使用以加強周圍組織對尿道外括約肌的支撐[20]。筆者體會”Patel吻合”較易進行，即使用腹腔鏡技術通過反手也可順利完成，關鍵在于牽引張力的把握，切不可懸吊過緊。

2.7 保留功能性尿道長度

功能性尿道指尿道閉合壓力大于膀胱內壓力的部分尿道，其大部分位于前列腺尖部以內，精阜遠端，長度約1.5～2.4 cm，對RARP術后尿控起到至關重要的作用。包括薈萃分析在內的多項研究顯示，術前MRI測定的功能性尿道長度與術后早期尿控恢復程度密切相關[29-32]。有研究報道RARP術中保留功能性尿道可將術后1周的尿控率提高到50.1%[33]。筆者體會機器人手術由于操作的靈活性和三維視覺優(yōu)勢使得保留尿道長度的操作更為容易，但對于尖部可能受侵的前列腺癌在保留功能性尿道時應特別謹慎。

3 討論

影響前入路RARP術后尿控的因素很多，包括患者自身的因素、腫瘤因素以及外科手術方面的因素。前兩者是外科醫(yī)生難以改變的，但是機器人手術由于操作的靈活性、三維視覺等多方面優(yōu)勢，為進一步通過技術手段提高前列腺癌根治術后尿控率提供了很多可改進空間。筆者在此列舉了一些主要的和新發(fā)展的改善尿控的措施，但是需要注意的是其中也存在一定局限性：(1)目前缺乏對尿控標準的統(tǒng)一定義；(2)很多技術措施尚未見隨機對照研究報道；(3)一些技術摻雜了其他技術改進的影響，因此對這些研究的結論需要謹慎解讀。

絕大部分RARP是以根治為目的，因此醫(yī)生在追求所謂“三連勝”或“五連勝”的過程中應有主次取舍。本文中提到的諸多提高尿控的措施有些可能增加切緣陽性率或術后生化復發(fā)的風險，有些措施僅提高術后早期尿控率，對術后遠期尿控改善不大。因此醫(yī)生在決定手術方式時仍應以控瘤為主要原則，特別是對于中高危前列腺癌，不可為了改善術后早期尿控而采取犧牲控瘤效果的手術措施，同時應在術前和術后通過患者教育和康復訓練，提高RARP患者術后的控尿水平。