郝 瀚，劉 越，陳宇珂，司龍妹，張 萌，范 宇，張中元，唐 琦，張 雷，吳士良，宋 毅，林 健，趙 崢，諶 誠，虞 巍，韓文科

(北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科，北京大學(xué)泌尿外科研究所，國家泌尿、男性生殖系腫瘤研究中心，北京 100034)

前列腺癌是老年男性常見惡性腫瘤，在我國的發(fā)病率為9.92/10萬，居男性惡性腫瘤第6位，而且有逐年增高的趨勢[1]。對于局限性前列腺癌的患者，前列腺根治性切除術(shù)是重要的治療手段，但術(shù)后多會出現(xiàn)不同程度的尿失禁，術(shù)后12個月時尿失禁發(fā)生率為4%～31%(平均16%)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并降低患者術(shù)后滿意度[2]。因此，前列腺癌根治術(shù)的治療目標(biāo)是在保證完整切除腫瘤的前提下，盡量保留控尿功能[3]。

前列腺癌根治術(shù)后控尿恢復(fù)的解剖學(xué)和生理學(xué)機(jī)制較為復(fù)雜，目前發(fā)生機(jī)制尚不完全明確，比較公認(rèn)的影響術(shù)后控尿的因素包括尿道外括約肌復(fù)合體的功能改變以及盆底肌肉結(jié)構(gòu)和支撐結(jié)構(gòu)的功能改變?；颊吣挲g、前列腺體積以及膀胱功能等因素都會對術(shù)后控尿功能的恢復(fù)造成不同程度的影響[4-8]。

為了改善術(shù)后尿失禁的情況，前列腺癌根治術(shù)存在多種技術(shù)上的改良，如后方重建技術(shù)、前方重建技術(shù)、尿道周圍完全重建技術(shù)[9]、完全后入路技術(shù)、膀胱頸折疊技術(shù)、膀胱頸懸吊技術(shù)等。機(jī)器人手術(shù)技術(shù)的不斷推廣，大大提高了泌尿外科醫(yī)師手術(shù)的靈活度及精細(xì)度，降低了尿道周圍結(jié)構(gòu)重建的技術(shù)難度。北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科近年來廣泛開展機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)，并采用尿道周圍全重建的方式，以期在術(shù)后早期恢復(fù)患者控尿功能，現(xiàn)將初步結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2019年1月至2021年1月在北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科行機(jī)器人前列腺癌根治手術(shù)的患者，術(shù)前評估手段包括多參數(shù)磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)和泌尿系B超，將符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者納入前瞻性研究隊列。為保證手術(shù)流程標(biāo)準(zhǔn)化和一致性，所有入組病例均由單一術(shù)者完成。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)通過組織病理學(xué)確診的前列腺癌患者；(2)臨床分期為局限性前列腺癌(cT1～T3，cN0，cM0)；(3)愿意接受機(jī)器人手術(shù)；(4)愿意接受術(shù)后隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者存在行機(jī)器人前列腺癌根治的手術(shù)禁忌；(2)進(jìn)行其他方式的尿流改道；(3)術(shù)中中轉(zhuǎn)其他術(shù)式的患者；(4)拔除尿管之后尚未恢復(fù)控尿，但隨訪時間不到6個月的患者；(5)術(shù)后失訪患者。本研究經(jīng)北京大學(xué)第一醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)研究倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1患者體位擺放及腔隙建立 采用達(dá)芬奇Si系統(tǒng)，患者平臥位，頭低25°～30°，采用5個穿刺套管完成手術(shù)，助手輔助穿刺套管置于左下腹，第三臂置于右下腹。穿刺套管布局見圖1。

圖1 各穿刺套管位置示意圖Figure 1 Trocar placement

1.2.2切除前列腺步驟 在膀胱直腸陷凹處切開腹膜反折，從后方分離精囊及輸精管。對于需行淋巴結(jié)清掃的患者，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)盆腔淋巴結(jié)清掃。在膀胱前方切開腹膜，游離膀胱前間隙，直達(dá)盆筋膜表面，清除前列腺前方的脂肪組織，單獨(dú)留取病理。切開兩側(cè)盆筋膜，切斷雙側(cè)的恥骨前列腺韌帶，顯露前列腺尖部，使用2-0自鎖定縫合線縫扎陰莖背深靜脈復(fù)合體，并懸吊縫合于恥骨聯(lián)合后方(圖2)。辨認(rèn)膀胱頸的位置，切開膀胱頸，于膀胱頸后方尋找輸精管和精囊，游離雙側(cè)的前列腺側(cè)韌帶，直達(dá)前列腺尖部后方。對于有保留血管神經(jīng)束條件的患者，采取保留性神經(jīng)的技術(shù)進(jìn)行分離。解剖前列腺尖部，在進(jìn)行操作時盡可能少用或不用能量器械，直至切斷尿道，移除手術(shù)標(biāo)本。在保證前列腺尖部切除充分的前提下，盡可能地保留尿道長度。

圖2 恥骨后懸吊技術(shù)Figure 2 The periurethral retropubic suspension stitch

1.2.3重建步驟 (1)后方重建：后方重建分兩層進(jìn)行，第一層首先使用3-0自鎖定縫合線連續(xù)縫合迪氏筋膜(Denonvillier fascia)的邊緣與尿道后正中嵴(圖3)，再進(jìn)行第二層后方重建，連續(xù)縫合膀胱頸后方的肌性膜狀結(jié)構(gòu)(膀胱前列腺肌)、膀胱頸后唇與尿道后壁(圖4)。在進(jìn)行第二層重建縫合時，注意對合膀胱頸和尿道的黏膜。(2)雙針法吻合尿道與膀胱頸：使用3-0自鎖定縫合線，從膀胱頸6點(diǎn)位置開始連續(xù)縫合左側(cè)半周，再連續(xù)縫合右側(cè)半周，直至在膀胱頸12點(diǎn)位置匯合。(3)前方重建技術(shù)：繼續(xù)使用3-0自鎖定縫合線連續(xù)縫合尿道前方的組織與膀胱頸前方的膀胱壁，使之包裹尿道吻合口。

圖3 后方重建第一層示意圖(A)和術(shù)中照片(B)，連續(xù)縫合迪氏筋膜的邊緣與尿道后正中嵴Figure 3 Illustration depicting the first layer of posterior reconstruction (A) and laparoscopic view (B)， the needle is passed through the cranial portion of previously sectioned Denonvilliers’ fascia and the median raphe

圖4 后方重建第二層示意圖(A)和術(shù)中照片(B)，連續(xù)縫合膀胱頸后方的肌性膜狀結(jié)構(gòu)(膀胱前列腺肌)、膀胱頸后唇與尿道后壁Figure 4 Illustration depicting the second layer of posterior reconstruction (A) and laparoscopic view (B), including the bladder neck mucosa, the vesicoprostatic muscle, and the posterior aspect of the urethra mucosa

1.2.4術(shù)后處理 術(shù)后第1天恢復(fù)進(jìn)食，正常下地活動。對于行盆腔淋巴結(jié)清掃的患者，給予低分子肝素抗凝預(yù)防下肢血栓。尿管于術(shù)后7～10 d拔除，拔除尿管后開始進(jìn)行盆底肌康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 數(shù)據(jù)收集與隨訪

1.3.1圍手術(shù)期信息收集 術(shù)前收集患者基本信息，包括患者年齡、基線前列腺特異抗原(prostate specific antigen，PSA)水平、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、是否合并糖尿病、是否有尿失禁、前列腺體積(通過術(shù)前MRI或經(jīng)直腸超聲計算)，并填寫國際前列腺癥狀評分(international prostatic symptoms score，IPSS)、膀胱過度活動癥狀評分(overactive bladder symptom score，OABSS)、生活質(zhì)量評分(quality of life score，QOL)量表和尿失禁問卷表簡表(incontinence questionnaire short form，ICI-Q-SF),記錄術(shù)中情況(是否行淋巴結(jié)清掃、是否保留血管神經(jīng)束)和術(shù)后信息(手術(shù)并發(fā)癥、病理分期、Gleason評分、切緣情況)。

1.3.2術(shù)后隨訪 在拔尿管后48 h、1周、4周、12周、24周時分別對患者進(jìn)行隨訪，隨訪形式為遠(yuǎn)程線上問卷調(diào)查。隨訪內(nèi)容除患者每日尿墊用量外，還要求患者每日對尿墊進(jìn)行稱重計量，精確記錄漏尿克數(shù)。本研究將能夠自主控尿定義為每24 h尿墊用量≤1片或24 h漏尿量≤20 g。每次隨訪時，同時要求患者填寫OABSS、IPSS、QOL量表和ICI-Q-SF。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 患者的臨床資料

共166例患者納入本研究，入組患者平均年齡(66.2±6.7)歲，平均BMI(24.9±3.3)，術(shù)前中位PSA為8.51 μg/L(4.69～13.20 μg/L)，中位IPSS為8分(3～15分)，中位OABSS為3分(2～5分)，中位前列腺體積33.05 mL(25.78～49.13 mL)。

2.2 手術(shù)及術(shù)后病理信息

入組患者有59例(35.5%)行雙側(cè)淋巴結(jié)清掃，28例(16.9%)行保留性神經(jīng)的手術(shù)。術(shù)后病理學(xué)信息見表1，共28例(16.9%)患者切緣陽性。在所有行淋巴結(jié)清掃的患者中，有7例(11.9%)發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，2例患者因接受新輔助治療，術(shù)后病理未見腫瘤，無法分期。

表1 患者的病理學(xué)信息Table 1 Patients’ histopathological data

2.3 隨訪結(jié)果

2.3.1患者生存信息 1例患者術(shù)后1個月因意外事故死亡，其余患者均生存。

2.3.2并發(fā)癥 術(shù)后6個月內(nèi)，共10例(6.02%)患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥：拔除尿管后尿潴留1例(0.6%)，膀胱頸尿道吻合口狹窄2例(1.2%)，盆腔淋巴囊腫2例(1.2%)，陰囊水腫2例(1.2%)，切口疝1例(0.6%)，腸梗阻1例(0.6%)，下肢深靜脈血栓1例(0.6%)。無術(shù)后漏尿發(fā)生，術(shù)中、術(shù)后均無輸血病例。

2.3.3控尿結(jié)果 (1)控尿恢復(fù)時間：患者恢復(fù)控尿的中位時間為1周。65例(39.2%)患者在拔除尿管48 h內(nèi)實現(xiàn)控尿，32例(19.3%)于術(shù)后1周內(nèi)、34例(20.5%)于術(shù)后4周內(nèi)、24例(14.5%)于術(shù)后12周內(nèi)、9例(5.4%)于術(shù)后24周內(nèi)恢復(fù)控尿，有2例(1.2%)在術(shù)后24周時仍未恢復(fù)控尿(圖5)。(2)患者每日尿墊數(shù)和漏尿克數(shù)：患者每24 h所需要尿墊片數(shù)和漏尿量結(jié)果見表2。(3)術(shù)后控尿率：拔除尿管后48 h、1周、4周、12周、24周的控尿率分別為39.2%、58.4%、78.9%、93.4%和98.8%(圖6)。

圖5 在拔除尿管后各時間點(diǎn)能夠恢復(fù)自主控尿的患者數(shù)Figure 5 Number of patients recovered continence at each time point after catheter removal

圖6 拔除尿管后各時間點(diǎn)的控尿率Figure 6 Continence rates at different time points after catheter removal

表2 患者每日所需尿墊數(shù)和漏尿克數(shù)Table 2 Pads usage and leakage weights per day

2.3.4控尿恢復(fù)時間曲線 采用Kaplan-Meier法分析患者控尿恢復(fù)時間(圖7A)。組間比較發(fā)現(xiàn)，患者是否合并糖尿病在控尿恢復(fù)時間上差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.003，圖7B)，而是否進(jìn)行淋巴結(jié)清掃、是否保留了性神經(jīng)以及切緣是否陽性組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3.5影響控尿恢復(fù)的危險因素 在進(jìn)行單因素COX回歸分析時發(fā)現(xiàn)，患者是否合并有糖尿病與恢復(fù)控尿的時間存在相關(guān)性(OR=1.589，P=0.038)，而年齡、BMI，術(shù)前前列腺體積、PSA、IPSS評分、OAB評分，術(shù)中是否保留神經(jīng)和是否行淋巴結(jié)清掃，以及術(shù)后是否發(fā)生切緣陽性與術(shù)后控尿恢復(fù)時間均無明顯相關(guān)性(表3)。

表3 影響控尿恢復(fù)時間的危險因素(單因素COX回歸分析)Table 3 Risk factors for continence recovery time (univariate COX regression)

2.3.6膀胱過度活動癥狀與控尿的相關(guān)性 統(tǒng)計拔除尿管后各個時間點(diǎn)可以自主控尿和不能自主控尿患者的OABSS，并進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在拔除尿管后48 h(P=0.010)、4周(P<0.001)、12周(P<0.001)、24周(P=0.037)時，能夠控尿組患者的平均OABSS均顯著低于不能控尿組，在術(shù)后1周時兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.119)(圖8)。

3 討論

前列腺癌根治術(shù)后尿失禁會顯著影響患者的生活質(zhì)量[10]。如何盡量減小手術(shù)創(chuàng)傷，最大程度減少術(shù)后尿失禁的發(fā)生，是近年來學(xué)術(shù)界探討的熱門問題。機(jī)器人手術(shù)技術(shù)的出現(xiàn)，為改善術(shù)后尿失禁創(chuàng)造了更好的條件。機(jī)器人手術(shù)操作時，可以清晰顯露盆底的細(xì)微結(jié)構(gòu)，操作更為精確、靈活，能夠更好地保護(hù)控尿相關(guān)結(jié)構(gòu)，同時大大簡化了各種復(fù)雜重建技術(shù)的操作難度。國外已經(jīng)有很多相關(guān)文獻(xiàn)指出，機(jī)器人手術(shù)可以改善前列腺癌術(shù)后尿失禁[11]。

DM, diabetes mellitus.圖7 拔除尿管后尿失禁概率的時間曲線(A)和糖尿病對拔除導(dǎo)尿管后尿失禁概率的影響(B)Figure 7 Incontinence probability since catheter removal (A), and impact of diabetes on incontinence probability since catheter removal (B)

OABSS, overactive bladder symptom score.圖8 拔除尿管后各時間點(diǎn)的OABSS評分(平均值)Figure 8 OABSS (mean) at each time point after catheter removal

前列腺癌術(shù)后控尿功能的恢復(fù)過程很復(fù)雜，具體機(jī)制目前還不完全清晰。學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為，最大程度地保留與控尿相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)，能夠改善術(shù)后尿失禁?？啬蛳嚓P(guān)結(jié)構(gòu)包括膀胱頸、尿道外括約肌以及尿道周圍的支撐結(jié)構(gòu)。

在進(jìn)行前列腺癌根治手術(shù)時，會對尿道周圍的支撐結(jié)構(gòu)造成不同程度的破壞。通過外科技術(shù)對上述結(jié)構(gòu)進(jìn)行重建，可以在一定程度上改善患者的控尿恢復(fù)。控尿結(jié)構(gòu)的重建主要包括前方重建技術(shù)、后方重建技術(shù)和尿道周圍全重建技術(shù)。Patel等[12]提出，尿道前方結(jié)構(gòu)對尿道起到解剖學(xué)上的支撐，在切除前列腺尖部時應(yīng)注意盡最大可能保留尿道長度，保證尿道以及外括約肌解剖位置的穩(wěn)定。Su-gimura等[13]在一組行開放前列腺癌根治術(shù)的患者中發(fā)現(xiàn)，穩(wěn)定尿道周圍結(jié)構(gòu)，能夠獲得更佳的控尿結(jié)果。Noguchi等[14]進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，將尿道前方結(jié)構(gòu)懸吊縫合于恥骨上，可以顯著改善術(shù)后尿失禁。Patel等[15]通過對比研究發(fā)現(xiàn)，接受前方懸吊技術(shù)的患者在術(shù)后3個月控尿能夠獲得顯著改善。自Rocco等[16]提出吻合口后方固定技術(shù)以來，其被廣泛應(yīng)用于前列腺癌根治術(shù)中，該技術(shù)與單純進(jìn)行尿道吻合相比，能顯著改善患者的控尿情況。但也有部分研究未觀察到后方重建技術(shù)對控尿的改善，于是，有學(xué)者將前方重建與后方重建技術(shù)聯(lián)合，提出尿道周圍全重建技術(shù)，獲得了滿意的效果[9]。

目前，國內(nèi)關(guān)于控尿方面的研究報道較少，本研究采用尿道周圍全重建技術(shù)，在最大程度上還原尿道前方和后方結(jié)構(gòu)的解剖延續(xù)性，在術(shù)后控尿方面獲得了較為肯定的效果，與國際上文獻(xiàn)報道的結(jié)果相近似。

為保證獲得滿意的術(shù)后控尿，還有幾點(diǎn)較為關(guān)鍵。首先，在進(jìn)行前列腺尖部切除時，需要仔細(xì)解剖，小心謹(jǐn)慎，同時在該區(qū)域慎用能量器械。恥骨前列腺韌帶對于穩(wěn)定尿道周圍結(jié)構(gòu)有一定價值，對于有條件的患者，可以嘗試保留恥骨前列腺韌帶。其次，在切開膀胱頸時，保證一個清晰的解剖平面較為重要。在膀胱頸后方有一層肌性膜狀結(jié)構(gòu)，有文獻(xiàn)稱其為三角區(qū)后方筋膜，這層結(jié)構(gòu)在后方重建中有很重要的作用。第三，在切開迪氏筋膜時，應(yīng)當(dāng)注意沿倒U型切開，以利于之后的重建。第四，游離尖部時，在保證尖部切緣陰性的前提下，盡可能保留尿道的長度。最后， 在進(jìn)行尿道-膀胱頸吻合時，一定要注意黏膜與黏膜之間的對合；尿道端黏膜經(jīng)常會有明顯的回縮，在縫合時注意縫針一定要縫到黏膜組織。

總之，保證控尿早期恢復(fù)的兩個最為核心的因素，一是在切除前列腺尖部時，需要謹(jǐn)慎小心，盡最大可能保留尿道周圍結(jié)構(gòu)及尿道長度；二是恢復(fù)尿道周圍結(jié)構(gòu)的解剖延續(xù)性，通過后方和前方結(jié)構(gòu)的重建，實現(xiàn)尿道的“無張力”吻合。

本研究中位控尿時間是術(shù)后1周，在進(jìn)行單因素COX回歸分析時發(fā)現(xiàn)，是否合并糖尿病與控尿的恢復(fù)時間存在相關(guān)性，國外文獻(xiàn)報道也有類似的發(fā)現(xiàn)[17-18]。糖尿病是可以多系統(tǒng)受累的全身性疾病，前列腺癌根治術(shù)后，局部的神經(jīng)、肌肉功能恢復(fù)可能在一定程度上受到糖尿病的影響。

在拔除尿管后48 h、4周、12周、24周時，不能控尿組與能夠控尿組的OABSS評分差異均存在統(tǒng)計學(xué)意義，提示除解剖性因素外，膀胱的功能性改變可能也與術(shù)后尿失禁發(fā)生密切相關(guān)，值得進(jìn)一步探索。本研究同時觀察到，接受重建技術(shù)后，發(fā)生吻合口漏尿和吻合口狹窄的比例很低。因此，認(rèn)為采用尿道-膀胱頸的精細(xì)吻合并重建尿道周圍結(jié)構(gòu)，在保證吻合不漏尿的前提下，并未增加吻合口狹窄的發(fā)生風(fēng)險。

本研究樣本量較大，隨訪數(shù)據(jù)較為齊全，不足之處主要是研究設(shè)計中缺少與其他手術(shù)方式的對照，今后，應(yīng)采用隨機(jī)對照的研究方法進(jìn)一步驗證這一結(jié)論。同時，本研究采用了后方重建聯(lián)合前方重建的方式，無法明確是在其中某一種方式，還是兩種重建方式的協(xié)同作用下實現(xiàn)的控尿恢復(fù)。