張 艷

浙江省金華市武義縣第一人民醫(yī)院(321200)

高危型人乳頭狀瘤病毒(HR-HPV)感染是宮頸癌前病變及宮頸癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。女性陰道微生態(tài)系統(tǒng)是維護(hù)女性生殖健康的重要門戶，其中陰道微生物菌群的平衡發(fā)揮著重要作用。近年來，越來越多的研究證實(shí)HR-HPV感染與陰道微生態(tài)失衡有關(guān)，兩者互為因果、相互作用共同導(dǎo)致宮頸病變的發(fā)生發(fā)展，但目前研究多集中在育齡期女性中[2]。女性不同生理時(shí)期陰道微生態(tài)環(huán)境存在差異，絕經(jīng)后女性由于卵巢卵泡已經(jīng)耗竭，嚴(yán)重缺乏雌激素，陰道微生態(tài)趨于菌群抑制狀態(tài)[3]，絕經(jīng)后HR-HPV感染女性陰道微生態(tài)環(huán)境的改變是否等同于育齡期女性尚需研究證實(shí)。本研究分別從形態(tài)學(xué)和功能學(xué)兩個(gè)方面探討絕經(jīng)后HR-HPV感染女性陰道微生態(tài)變化。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2017年1月-2019年12月本院就診的絕經(jīng)后女性HR-HPV DNA檢測(cè)陽性98例為絕經(jīng)后HPV陽性組，陰性120例為絕經(jīng)后HPV陰性組；HR-HPV DNA檢測(cè)陽性的育齡期女性120例為育齡期HPV陽性組。絕經(jīng)后定義符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]，年齡55～65歲，育齡期女性年齡25～40歲，HPV陽性者均同意行陰道鏡下宮頸組織活檢。排除標(biāo)準(zhǔn)：①育齡期女性存在卵巢功能儲(chǔ)備不良或卵巢早衰；②近6個(gè)月應(yīng)用過雌孕激素、糖皮質(zhì)激素及抗生素類藥物；③近1個(gè)月應(yīng)用陰道用藥治療；④妊娠期或哺乳期；⑤宮頸創(chuàng)傷性治療史；⑥除宮頸外其他器官惡性腫瘤。本研究方法通過院倫理委員會(huì)審核，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 取材及檢測(cè)方法

陰道微生態(tài)檢測(cè)：取膀胱截石位，窺器暴露宮頸，兩根干棉簽于陰道側(cè)壁上1/3處取陰道分泌物，其中一根取材后的干棉簽置于盛有少量生理鹽水的試管內(nèi)，另一根棉簽于清潔干燥的載玻片上均勻涂抹，由檢驗(yàn)科醫(yī)師統(tǒng)一檢測(cè)，陰道微生態(tài)形態(tài)學(xué)檢測(cè)指標(biāo)：陰道PH值(正常范圍3.8～4.5)、清潔度(I～Ⅳ)、細(xì)菌性陰道病(BV)、外陰陰道假絲酵母菌病(VVC)、滴蟲陰道炎(TV)。陰道微生態(tài)功能學(xué)檢測(cè)指標(biāo)：過氧化氫(H2O2)、白細(xì)胞酯酶(LE)、唾液酸苷酶(SNA)、β-葡萄糖醛酸酶(GUS)和乙酰氨基葡萄糖苷酶(NAG)。陰道微生態(tài)檢測(cè)指標(biāo)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《陰道微生態(tài)評(píng)價(jià)的臨床應(yīng)用專家共識(shí)》。HR-HPV DNA檢查及宮頸薄層液基細(xì)胞學(xué)(TCT)檢查：用HPV及TCT專用刷常規(guī)取材，由檢驗(yàn)科醫(yī)師及病理科醫(yī)師分別對(duì)標(biāo)本進(jìn)行分析，HR-HPV DNA檢測(cè)方法采用二代雜交捕獲技術(shù)，分型為HPV16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59和68，一種HPV亞型陽性視為HPV單一感染，≥2種的HPV亞型陽性視為 HPV多重感染。TCT采用柏氏液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測(cè)系統(tǒng)，按照國際癌癥協(xié)會(huì)(NCI)推薦的子宮頸細(xì)胞學(xué)Bethesda分類系統(tǒng)(TBS)的標(biāo)準(zhǔn)。陰道鏡下活檢：陰道鏡放大倍數(shù)10～40倍，利用醋酸和碘實(shí)驗(yàn)，對(duì)可疑病灶進(jìn)行多點(diǎn)活檢，絕經(jīng)后女性均行頸管搔刮術(shù)，組織標(biāo)本送病理科檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)或方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組一般資料比較

絕經(jīng)后HPV陽性組年齡(58.2±6.0)歲，體質(zhì)指數(shù)(BMI)(21.9±3.1)kg/m2；絕經(jīng)后HPV陰性組年齡(57.8±6.0)歲，BMI(21.5±3.5)kg/m2；育齡期HPV陽性組年齡(34.4±6.2)歲，BMI(21.6±3.9)kg/m2。絕經(jīng)后兩組年齡、BMI無差異(P>0.05)，但兩組年齡均大于育齡期組(P<0.05)，BMI無差異(P>0.05)。絕經(jīng)后HPV陽性組中，活檢病理≥HSIL49例，年齡(58.0±6.5)歲，BMI(21.8±4.2)kg/m2；活檢病理≤LSIL49例，年齡(58.0±4.3)歲，BMI(22.0±6.7)kg/m2，年齡及BMI比較無差異(P>0.05)。絕經(jīng)后HPV陽性組中，HPV單一感染63例，年齡(57.6±5.6)歲，BMI(21.6±4.2)kg/m2；HPV多重感染35例，年齡(58.2±7.3)歲，BMI(21.9±5.5)kg/m2，年齡及BMI比較無差異(P>0.05)。

2.2 絕經(jīng)后HPV陽性組情況

絕經(jīng)后HPV陽性組，TCT檢查，未見上皮內(nèi)病變或惡性細(xì)胞(NILM)8例(8.2%)、未明確診斷意義的不典型鱗狀上皮細(xì)胞(ASCUS)11例(11.2%)、不除外高度病變的不典型鱗狀上皮細(xì)胞(ASC-H)12例(12.2%)、低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)22例(22.5%)、高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)35例(35.7%)、宮頸癌10例(10.2%)；陰道鏡下活檢病理結(jié)果，NILM 8例(8.2%)、ASCUS 8例(8.2%)、ASC-H 10例(10.2%)、LSIL 23例(23.5%)、HSIL 36例(36.7%)、宮頸癌13例(13.3%)。TCT結(jié)果與活檢病理符合72例(73.5%)，活檢病理升級(jí)18例(18.4%)。

2.3 各組陰道微生態(tài)特點(diǎn)

絕經(jīng)后HPV陽性組PH值≥5.0、清潔度Ⅲ～Ⅳ、BV、H2O2陽性、SNA陽性、GUS陽性比例均高于絕經(jīng)后HPV陰性組，低于育齡期HPV陽性組(P<0.05)； VVC、TV、LE陽性、NAG陽性比例低于育齡期HPV陽性組(P<0.05)，但與絕經(jīng)后HPV陰性組VVC、TV、LE陽性、NAG陽性比例無差異(P>0.05)。見表1。

表1 各組陰道微生態(tài)特點(diǎn)[例(%)]

分組例數(shù)H2O2陽性LE陽性NAG陽性SNA陽性GUS陽性絕經(jīng)后HPV陰性組12011(9.2)15(12.5)5(4.2)18(15.0)11(9.2)絕經(jīng)后HPV陽性組9840(40.8)a10(10.2)6(6.1)29(29.6)a24(24.5)a育齡期HPV陽性組12080(66.7)ab67(55.8)ab55(45.8)ab52(43.3)ab39(32.5)abχ283.82277.04382.07122.26319.647P<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

2.4 絕經(jīng)后HPV陽性女性不同活檢病理結(jié)果者陰道微生態(tài)特點(diǎn)

在絕經(jīng)后HPV陽性組中，活檢病理≥HSIL女性PH值≥5.0、清潔度Ⅲ～Ⅳ、BV、H2O2陽性、SNA陽性比例高于活檢病理

表2 絕經(jīng)后HPV陽性女性不同活檢病理結(jié)果者陰道微生態(tài)[例(%)]

(接下表)

2.5 絕經(jīng)后HPV單一感染與多重感染女性陰道微生態(tài)特點(diǎn)

HPV多重感染組PH值≥5.0、清潔度Ⅲ～Ⅳ、BV、H2O2陽性、SNA陽性、GUS陽性比例高于HPV單一感染組(P<0.05)；HPV多重感染組與HPV單一感染組之間，VVC、TV、LE陽性、NAG陽性比例無差異(P>0.05)，見表3。

2.6 絕經(jīng)后女性HPV多重感染高危因素分析

logistic回歸分析，BV、H2O2陽性、SNA陽性是絕經(jīng)后女性HPV多重感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，PH≥5.0、清潔度Ⅲ～Ⅳ與絕經(jīng)后女性HPV多重感染無相關(guān)性(P>0.05)。見表4。

表3 絕經(jīng)后HPV單一與多重感染女性陰道微生態(tài)[例(%)]

分組例數(shù)H2O2陽性LE陽性NAG陽性SNA陽性GUS陽性單一感染 6318(28.6)6(9.5)2(3.2)10(15.9)9(14.3)多重感染3522(57.9)4(10.5)4(10.5)19(50.0)15(39.5)χ210.9490.0892.66715.9349.932P0.0010.7650.102<0.050.002

表4 絕經(jīng)后女性HPV多重感染高危因素分析

3 討論

女性陰道微生態(tài)是由陰道微生物菌群、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng)、陰道解剖結(jié)構(gòu)及局部黏膜免疫共同組成的一種生態(tài)系統(tǒng)，其中陰道微生物菌群的平衡在維持陰道微生態(tài)穩(wěn)定中發(fā)揮重要作用[5]。陰道微生物菌群種類多樣，以乳酸桿菌為優(yōu)勢(shì)菌，產(chǎn)生的細(xì)胞毒素可通過促進(jìn)細(xì)胞凋亡來抑制宮頸癌細(xì)胞[6]。陰道乳酸桿菌減少、菌群失衡、PH值上升有利于其他病原體生長(zhǎng)，增加宮頸HPV感染風(fēng)險(xiǎn)[7]。HPV感染的女性BV、VCC發(fā)病率升高，且乳酸桿菌較少女性HPV清除較慢易形成持續(xù)感染[8]。在HPV感染者中，陰道微生物的代謝產(chǎn)物及酶可能加速宮頸病變的進(jìn)展，促進(jìn)了宮頸HSIL和宮頸癌的發(fā)生，其中包括H2O2、LE、SNA、GUS和NAG[9]。

陰道微生態(tài)環(huán)境受多種因素影響，其中包括雌激素的影響。雌激素促進(jìn)陰道上皮的復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞增生，陰道黏膜層變厚，從而提高陰道的非特異性免疫功能，還可以促進(jìn)乳桿菌分解糖原形成乳酸、H2O2等，維持陰道菌群平衡，抑制致病微生物的繁殖[10]。絕經(jīng)后期女性機(jī)體缺乏雌激素，陰道微生態(tài)菌群失衡，導(dǎo)致抵御能力下降，故絕經(jīng)后HPV感染的女性中，宮頸HSIL和宮頸癌的發(fā)生率高于育齡期HPV感染女性[11]。國內(nèi)有學(xué)者[12]發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后HPV感染的女性中，隨著宮頸病變級(jí)別的升高，陰道菌群密集度異常率增加，正常菌群數(shù)量下降，菌群抑制比例上升。高危型HPV老年患者陰道內(nèi)惰性乳酸桿菌、卷曲乳酸桿菌和加氏乳酸桿菌明顯降低，念珠菌陽性發(fā)生率明顯升高[13-14]。

本研究發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后HPV陽性的女性陰道微生態(tài)指標(biāo)有異常改變，主要表現(xiàn)為BV、H2O2、SNA、GUS的陽性率升高，說明絕經(jīng)后HPV陽性的女性陰道微生態(tài)菌群乳酸桿菌過低，厭氧致病菌及大腸埃希菌過度增殖，BV陽性率升高，但陰道微生態(tài)指標(biāo)異常程度不如育齡期女性明顯，考慮原因可能與絕經(jīng)后女性陰道菌群本身處于抑制狀態(tài)有關(guān)。在絕經(jīng)后HPV陽性女性中，陰道鏡下宮頸活檢病理≥HSIL的婦女陰道BV、H2O2、SNA陽性率高于活檢病理

總之，對(duì)于絕經(jīng)后HPV陽性女性，需關(guān)注陰道微生態(tài)菌群失調(diào)情況，結(jié)合絕經(jīng)后女性陰道菌群狀態(tài)，積極糾正菌群失調(diào)可能有利于延緩宮頸病變進(jìn)展。