林 霞 謝 梅

四川省涼山州婦幼保健計劃生育服務(wù)中心(西昌，615000)

妊娠期糖尿病(GDM)[1]可導(dǎo)致妊娠期子癇前期、新生兒窒息、巨大兒、胎死宮內(nèi)以及新生兒受損等母嬰不良結(jié)局，血糖輕度上升也會增加巨大兒出現(xiàn)幾率[2]。臨床主張在預(yù)產(chǎn)期引產(chǎn)[3]。有研究認(rèn)為在預(yù)產(chǎn)期擇期引產(chǎn)可有效降低GDM母嬰不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險[4]；2014年有學(xué)者提出針對血糖控制滿意且無并發(fā)癥的GDM患者可以在預(yù)產(chǎn)期前進行引產(chǎn)處理[5]。目前針對血糖控制良好GDM患者40周引產(chǎn)研究較少，本研究對此進行觀察。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性收集2018年3月-2020年4月本院收治的血糖控制良好的GDM患者186例臨床資料。依據(jù)分娩情況分為40周引產(chǎn)組(n=96)與自然臨產(chǎn)組(n=90)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎妊娠；②妊娠22～28周時采用口服糖耐量試驗確診；③血糖水平空腹時與餐后2h水平分別為3.3～5.3mmol/L和4.4～6.7mmol/L，體質(zhì)量增長情況理想、胎兒生長符合孕周規(guī)律、尿酮體顯示為陰性表示血糖水平控制良好[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血糖控制不佳者；②存在內(nèi)分泌代謝疾病、身體重要臟器功能異常、高血脂、腫瘤疾病、高血壓疾病者；③胎兒存在先天性畸形或者在妊娠期即已存在宮內(nèi)感染者；④妊娠前即已有糖尿病史。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批。孕婦及家屬均簽署知情同意書。

1.2 引產(chǎn)方法

40周引產(chǎn)組在妊娠期40周引產(chǎn)。宮頸評分低于6分且胎膜未破患者COOK 宮頸擴張雙球囊導(dǎo)管促宮頸成熟，具體方法：常規(guī)消毒處理后，將兩個球囊入宮頸管，用40ml生理鹽水充盈子宮球囊，將球囊往后拉至子宮球囊緊貼宮頸內(nèi)口，再用20ml生理鹽水充盈陰道球囊，球囊置于宮頸兩側(cè)后，分別于兩個球囊各注入生理鹽水80ml。球囊在宮縮規(guī)律且宮口開大時可自然脫落并進入產(chǎn)程，若12h后尚未臨產(chǎn)則取出球囊并再次進行宮頸成熟度評估及人工破膜、縮宮素等相應(yīng)處理措施，期間注意觀察宮縮情況并進行胎心監(jiān)護。自然臨產(chǎn)組積極關(guān)注患者生命體征以及血糖水平，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑與胰島素，放寬患者剖宮產(chǎn)指征，嚴(yán)密監(jiān)測胎兒胎心，結(jié)合宮高、腹圍和超聲指標(biāo)評估胎兒體重，做好患者娩出巨大兒接生準(zhǔn)備，分娩后需要積極預(yù)防患者與新生兒低血糖。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組分娩情況、產(chǎn)后情況、并發(fā)癥發(fā)生率和新生兒結(jié)局。分娩情況：包括分娩方式和產(chǎn)程情況，分娩方式包括剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)以及自然分娩，產(chǎn)程則包含第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程以及總產(chǎn)程。產(chǎn)后情況：產(chǎn)后出血量、臥床時間、住院時間和分娩費用。并發(fā)癥發(fā)生率：包括產(chǎn)后出血、軟產(chǎn)道裂傷、絨毛膜羊膜炎、宮內(nèi)感染和產(chǎn)褥感染等。新生兒結(jié)局：體重、新生兒窒息、病理性黃疸、新生兒低血糖、呼吸窘迫綜合征和新生兒低體質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

兩組一般資料比較無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組分娩情況比較

40周引產(chǎn)組剖宮產(chǎn)率、第二產(chǎn)程時間高于自然臨產(chǎn)組(P<0.05)，自然分娩率、產(chǎn)鉗助產(chǎn)率、第一產(chǎn)程時間、總產(chǎn)程時間兩組無差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組分娩情況比較

2.3 兩組產(chǎn)后情況比較

40周引產(chǎn)組產(chǎn)后出血量、住院時間以及分娩費用多于自然臨產(chǎn)組(P<0.05)，產(chǎn)后臥床時間兩組比較無差異(P>0.05)。見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

40周引產(chǎn)組產(chǎn)后出血發(fā)生率高于自然臨產(chǎn)組(P<0.05)，軟產(chǎn)道裂傷、絨毛膜羊膜炎、宮內(nèi)感染、產(chǎn)褥感染等兩組無差異(P>0.05)。見表4。

2.5 兩組新生兒結(jié)局比較

兩組新生兒體重、新生兒窒息、病理性黃疸、新生兒低血糖、呼吸窘迫綜合征、新生兒低體質(zhì)量等結(jié)局比較無差異(P>0.05)。見表5。

表3 兩組產(chǎn)后情況比較

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

表5 兩組新生兒結(jié)局比較

3 討論

GDM是孕期常見并發(fā)癥，近年由于孕婦妊娠年齡以及肥胖等原因發(fā)病率逐年升高，嚴(yán)重影響母嬰健康[7]。GDM主要表現(xiàn)為飲食及尿量增多，患者長期處于高血糖狀態(tài)，外陰出現(xiàn)霉菌性陰道炎幾率增加[8]?；颊咻p微血糖波動會使胎兒生長過快而出現(xiàn)巨大兒，導(dǎo)致在分娩時出現(xiàn)難產(chǎn)或陰道損傷，同時還會增加新生兒低血糖、窒息以及黃疸等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[9]。因此GDM患者積極控制血糖以及選擇合適分娩方式對于改善母嬰預(yù)后意義重大。

目前對于血糖控制良好的GDM患者如何選擇臨產(chǎn)方式意見不一，部分學(xué)者認(rèn)為引產(chǎn)時間過晚可能會導(dǎo)致糖尿病酮癥、巨大兒、胎兒窘迫甚至出現(xiàn)胎死宮內(nèi)等，因此推薦在38～39周引產(chǎn)分娩[10]。但有學(xué)者則認(rèn)為干預(yù)時間過早患者宮頸成熟度不佳不能達到引產(chǎn)條件，導(dǎo)致患者焦躁情緒強烈，所以建議妊娠期40周終止妊娠[11]。Zhang等[12]研究認(rèn)為血糖控制良好的GDM患者在預(yù)產(chǎn)期引產(chǎn)處理，部分宮頸不成熟者需長時間促宮頸成熟處理，不僅增加住院時間，還會使患者出現(xiàn)煩躁焦慮情緒，甚至?xí)霈F(xiàn)醫(yī)患矛盾。本研究中40周引產(chǎn)組剖宮產(chǎn)率、第二產(chǎn)程時間高于自然臨產(chǎn)組，兩組自然分娩率、產(chǎn)鉗助產(chǎn)率、第一產(chǎn)程時間、總產(chǎn)程時間比較無差異，患者在引產(chǎn)期間存在長時間促進宮頸成熟過程，此過程導(dǎo)致患者焦慮情緒增加，陰道分娩信心下降，在一定程度上增加了剖宮產(chǎn)率[13]。伍紹文等[14]研究同樣發(fā)現(xiàn)40周引產(chǎn)會延長產(chǎn)婦第二產(chǎn)程，該研究認(rèn)為引產(chǎn)過程中子宮破裂風(fēng)險相對較高，進行引產(chǎn)孕婦在第二產(chǎn)程接受干預(yù)較少，因此其第二產(chǎn)程時間延長。黃兆明等[15]研究顯示胎盤絨毛隨著妊娠時間延長而逐漸出現(xiàn)進展性壞死、老化以及梗塞，最終誘發(fā)胎兒窘迫以及胎盤功能不良等相關(guān)并發(fā)癥。李玉琴等[16]研究中顯示A1級GDM足月患者在41周引產(chǎn)組巨大兒以及出血發(fā)生率比例顯著高于40周引產(chǎn)組以及自然分娩組。本研究中兩組在軟產(chǎn)道裂傷、絨毛膜羊膜炎、宮內(nèi)感染、產(chǎn)褥感染等并發(fā)癥以及體重、新生兒窒息、病理性黃疸、新生兒低血糖、呼吸窘迫綜合征、新生兒低體質(zhì)量等新生兒結(jié)局比較無差異，顯示妊娠期40周引產(chǎn)與自然臨產(chǎn)對母嬰結(jié)局無顯著影響，可能由于患者妊娠期間嚴(yán)格控制患者飲食，定時監(jiān)測血糖水平，血糖水平情況控制良好，不會增加母嬰不良結(jié)局[17]。本研究中40周引產(chǎn)組產(chǎn)后出血量、住院時間以及分娩費用多于自然臨產(chǎn)組。引產(chǎn)作為產(chǎn)科干預(yù)方式，本身會給患者帶來一定不良反應(yīng)，加之引產(chǎn)期間長時間應(yīng)用縮宮素，導(dǎo)致患者對縮宮素敏感性降低，產(chǎn)后出血風(fēng)險上升，導(dǎo)致產(chǎn)后出血量及產(chǎn)后出血并發(fā)癥發(fā)生率上升，在一定程度上增加了患者住院時間以及分娩費用。

綜上，血糖控制良好GDM患者在妊娠期40周引產(chǎn)以及自然臨產(chǎn)兩種臨產(chǎn)方式母嬰結(jié)局差異不大，妊娠期40周引產(chǎn)會增加患者剖宮產(chǎn)率以及產(chǎn)后出血率，增加患者住院時間與住院費用。