王明輝

河南省開封市婦產(chǎn)醫(yī)院(475000)

妊娠13～28周時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤發(fā)生移動(dòng)，附著于子宮下端，且完全覆蓋于整個(gè)宮頸內(nèi)口稱為妊娠中期完全性胎盤前置，易誘發(fā)孕婦發(fā)生大出血[1]。既往對(duì)于妊娠中期完全性胎盤前置的孕婦引產(chǎn)方式常采用剖宮產(chǎn)取胎術(shù)，但對(duì)母體創(chuàng)傷較大，且面臨著再次妊娠時(shí)有疤痕妊娠、胎盤植入、早產(chǎn)等風(fēng)險(xiǎn)問題[2]。因此，對(duì)此類孕婦選擇合適的引產(chǎn)方式并做好應(yīng)急預(yù)案，對(duì)降低孕婦創(chuàng)傷和改善引產(chǎn)結(jié)局有重要臨床意義[3]。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(UAE)逐漸應(yīng)用于產(chǎn)科高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，能減少子宮切除發(fā)生，但費(fèi)用昂貴[4]。由于目前臨床對(duì)于妊娠中期完全性胎盤前置引產(chǎn)方式尚無定論，本研究對(duì)妊娠中期完全性胎盤前置孕婦的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討不同引產(chǎn)方式的臨床結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月-2019年12月本院婦科收治的妊娠中期完全性胎盤前置孕婦200例臨床資料，根據(jù)引產(chǎn)方式不同將其分為藥物引產(chǎn)組(82例)、UAE+藥物引產(chǎn)組(71例)及剖宮取胎組(47例)。所有孕婦引產(chǎn)前各項(xiàng)指標(biāo)檢查正常，產(chǎn)前均告知各種引產(chǎn)方式所存在的風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書。本研究通過院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)B超、核磁共振等影像學(xué)檢查確診為完全性胎盤前置；②孕周13～28周，有社會(huì)因素或醫(yī)學(xué)指征引產(chǎn)選擇終止妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他陰道分娩禁忌證；②子宮破裂高風(fēng)險(xiǎn)；③死胎、多胎妊娠；④經(jīng)影像學(xué)檢查高度懷疑穿透性胎盤或植入性胎盤；⑤對(duì)本研究藥物過敏。

1.3 方法

所有孕婦均備血并做好應(yīng)急預(yù)案。①UAE+藥物引產(chǎn)組：采用預(yù)防性UAE+藥物(米非司酮+依沙吖啶)引產(chǎn)，羊膜腔穿刺術(shù)前1d口服米非司酮片(上海醫(yī)藥有限公司華聯(lián)制藥廠)200mg，行羊膜腔穿刺術(shù)推注依沙吖啶(江蘇帝賽諾制藥有限公司)100mg；1d內(nèi)實(shí)施預(yù)防性UAE，局部麻醉后應(yīng)用Seldinger技術(shù)股動(dòng)脈穿刺，并將穿刺鞘管導(dǎo)入血管內(nèi)，在數(shù)字減影血管造影下采用5F Yashiro導(dǎo)管分別超選擇插入雙側(cè)子宮動(dòng)脈內(nèi)，往雙側(cè)子宮動(dòng)脈緩慢注入1500～1800μm明膠海綿顆粒，直到子宮動(dòng)脈主干血流停滯和胎盤血管湖染色完全消失為止。②藥物引產(chǎn)組：采用藥物(米非司酮+依沙吖啶+米索前列醇)引產(chǎn)，羊膜腔穿刺術(shù)前1d口服米非司酮片，羊膜腔穿刺術(shù)推注依沙吖啶完后1d根據(jù)宮縮情況口服米索前列醇(華潤紫竹藥業(yè)有限公司)，首次400g，3h后加服200g，直至宮縮規(guī)律；引產(chǎn)過程中出血量>300ml行急診UAE。③剖宮取胎組：采用剖宮取胎術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

①對(duì)比3組一般資料。②引產(chǎn)時(shí)間，藥物引產(chǎn)組、UAE+藥物引產(chǎn)組引產(chǎn)時(shí)間從口服米非司酮至胎兒及胎盤排出，剖宮取胎組的引產(chǎn)時(shí)間從手術(shù)開始至結(jié)束。③引產(chǎn)時(shí)出血量，藥物引產(chǎn)組、UAE+藥物引產(chǎn)組出血量從口服米非司酮至胎兒及胎盤排出時(shí)，剖宮取胎組出血量從手術(shù)開始至結(jié)束時(shí)，均采用面積法、容積法、稱重法統(tǒng)計(jì)出血量。④觀察孕婦引產(chǎn)前后的血紅蛋白(Hb)含量，記錄孕婦輸注紅細(xì)胞量、輸血情況、發(fā)熱發(fā)生率及胎盤殘留率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

3組孕婦年齡、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)次數(shù)、孕次比較無差異(P>0.05)，孕周為剖宮取胎組最高，UAE+藥物引產(chǎn)組次之，藥物引產(chǎn)組最低(P<0.05)。見表1。

2.2 分娩情況

藥物引產(chǎn)組82例中，47例(57.3%)直接陰道分娩，30例(36.6%)在引產(chǎn)過程中因出血量較多行急診UAE后陰道分娩，陰道分娩成功率為93.9%(77/82)，另外5例(6.1%)因出血量達(dá)750ml行急診剖宮取胎術(shù)。UAE+藥物引產(chǎn)組71例(100%)均行陰道分娩。剖宮取胎組47例中，35例(74.5%)因產(chǎn)前出血量達(dá)900ml行急診剖宮取胎術(shù)，另10例因嚴(yán)重感染、產(chǎn)前出血達(dá)500ml行剖宮取胎術(shù)，剖宮取胎術(shù)中12例(25.5%)發(fā)生胎盤粘連。

表1 各組一般臨床資料比較

2.3 引產(chǎn)情況

手術(shù)輸血比例、發(fā)熱發(fā)生率、輸注紅細(xì)胞量、引產(chǎn)前后Hb變化等3組無差異(P>0.05)；UAE+藥物引產(chǎn)組胎盤殘留率及引產(chǎn)時(shí)間高于另外兩組，引產(chǎn)出血量低于另外兩組(均P<0.05)。急診與預(yù)防性應(yīng)用UAE孕婦的輸血比例、發(fā)熱發(fā)生率、胎盤殘留率、引產(chǎn)時(shí)間、引產(chǎn)出血量、輸注紅細(xì)胞量、引產(chǎn)前后Hb變化水平等均無差異(P>0.05)。見表2。

表2 各組引產(chǎn)情況比較

3 討論

大量學(xué)者認(rèn)為妊娠中期完全性胎盤前置的發(fā)生可能與孕婦高齡、多次分娩、人工流產(chǎn)以及其他宮腔手術(shù)有關(guān)；另外，胎盤面積過大、膜狀胎盤等因素均能導(dǎo)致其發(fā)生[5-6]。妊娠中期完全性胎盤前置易發(fā)生產(chǎn)后大出血，嚴(yán)重者可導(dǎo)致失血性休克、彌散性血管內(nèi)凝血、子宮切除等，嚴(yán)重影響孕婦身心健康[7]。因此，對(duì)妊娠中期完全性胎盤前置的孕婦應(yīng)選擇創(chuàng)傷較小的引產(chǎn)方式。目前，臨床常采用經(jīng)陰道引產(chǎn)和剖宮取胎術(shù)。剖宮取胎術(shù)手術(shù)時(shí)間短且能直視下止血，但對(duì)母體創(chuàng)傷較大，且再次妊娠需間隔2年，增加再次妊娠發(fā)生瘢痕妊娠、兇險(xiǎn)性前置胎盤、子宮破裂、早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。經(jīng)陰道引產(chǎn)方式主要有兩種，有一種是米非司酮+依沙吖啶+米索前列醇引產(chǎn)，一種是用預(yù)防性UAE下依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射術(shù)與口服米非司酮聯(lián)合引產(chǎn)[10]。相關(guān)研究表明，對(duì)妊娠中期完全性胎盤前置孕婦預(yù)防性UAE下依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射術(shù)與口服米非司酮聯(lián)合引產(chǎn)成功率和安全性較高[11-12]。因此，本研究分析了妊娠中期完全性胎盤前置孕婦的臨床資料，比較不同引產(chǎn)方式的臨床結(jié)局。

本研究結(jié)果顯示，UAE+藥物引產(chǎn)組陰道分娩成功率達(dá)100%，這與賀芳[13]等研究結(jié)果一致。說明預(yù)防性UAE下依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射術(shù)與口服米非司酮聯(lián)合引產(chǎn)成功率高，同時(shí)該方式引產(chǎn)出血量最少。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，UAE通過引產(chǎn)前選擇性阻斷子宮血液灌注量和子宮血流，可有效預(yù)防孕中期胎盤前置狀態(tài)引產(chǎn)過程中大量出血，并能促進(jìn)引產(chǎn)進(jìn)程[14-15]。本研究UAE+藥物引產(chǎn)組引產(chǎn)時(shí)間較長，且胎盤殘留率高于藥物引產(chǎn)組和剖宮取胎組，可能是因?yàn)閁AE術(shù)后阻斷了部分子宮血流，導(dǎo)致依沙吖啶引起蛻膜剝離作用減弱，胎盤胎膜變形、壞死。上述結(jié)果看出，UAE用于妊娠中期完全性胎盤前置可有效提高陰道分娩成功率，對(duì)母體子宮損傷較小，且能降低引產(chǎn)出血的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，藥物引產(chǎn)組有30例因引產(chǎn)過程中出血量較多而實(shí)施急診UAE，與預(yù)防性的UAE+藥物引產(chǎn)比較，兩組輸血比例、發(fā)熱發(fā)生率、胎盤殘留率、引產(chǎn)時(shí)間、引產(chǎn)出血量、輸注紅細(xì)胞量、引產(chǎn)前后Hb變化水平等均未見差異。由于藥物引產(chǎn)組存在急診UAE和急診剖宮取胎術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，故建議對(duì)妊娠中期完全性胎盤前置孕婦引產(chǎn)時(shí)需備血，做好各種應(yīng)急預(yù)案措施。

綜上所述，妊娠中期完全性胎盤前置應(yīng)用預(yù)防性UAE聯(lián)合藥物引產(chǎn)可提高陰道分娩率，減少引產(chǎn)出血量和急診剖宮產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。