位軍義,馬丙祥（.河南省項(xiàng)城市中醫(yī)院,河南 項(xiàng)城 46600;.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000）

據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，兒童最常見(jiàn)且多發(fā)的呼吸道異質(zhì)性疾病之一是小兒咳嗽變異性哮喘(CVA)，考慮其發(fā)病與變態(tài)反應(yīng)及氣道炎性反應(yīng)密切相關(guān)，致使疾病反反復(fù)復(fù)，纏綿難愈，治愈難度極大[1]?，F(xiàn)代臨床推薦的糖皮質(zhì)激素和β2-受體激動(dòng)劑是治療CVA的主要藥物，從近期看，其見(jiàn)效快，可迅速緩解喘息、咳嗽等癥狀，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)來(lái)說(shuō)，由于藥物的頻繁使用，副作用增大，耐藥性增強(qiáng)，療效逐漸下降，不僅無(wú)法滿足患兒的治療需求，還對(duì)其健康成長(zhǎng)造成了極大的影響。

隨著中醫(yī)藥的逐步介入，患兒的遠(yuǎn)近期療效均明顯得以提高，使得患兒及其家屬看到了治愈的希望。鄭志勇運(yùn)用布地奈德霧化吸入聯(lián)合中藥散劑治療CVA療效顯著，臨床癥狀及肺功能改善明顯[2]。董鑫等發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療CVA可縮短治療周期，提高療效[3]?？v觀文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥需與西藥合力發(fā)揮治療作用，但本文的目的在于完全采用中醫(yī)藥治療CVA，避免服用西藥所有有可能產(chǎn)生的副反應(yīng)，在保證治療有效性的同時(shí)保護(hù)患兒臟器功能、減少反復(fù)復(fù)發(fā)對(duì)患兒身心健康的影響。郭亦男、李源發(fā)現(xiàn)冬病夏治穴位貼敷與拔罐聯(lián)合治療可減少CVA發(fā)作次數(shù)，降低發(fā)作時(shí)的嚴(yán)重程度[4]。任宇哲等發(fā)現(xiàn)運(yùn)用小青龍湯合二陳湯加減方治療痰濕蘊(yùn)肺型CVA近遠(yuǎn)期療效優(yōu)于西藥治療[5]。有研究表明單一中醫(yī)療法用于CVA治療中療效不理想，故本研究將采用冬病夏治穴位貼敷與中藥聯(lián)合的方法進(jìn)行治療，以觀察其是否有益于痰濕蘊(yùn)肺型CVA的治療?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 選取在2019年7月12日-2019年8月23日期間就診的痰濕蘊(yùn)肺型CVA患兒224例，按數(shù)字隨機(jī)表法分為兩組，觀察組和對(duì)照組各112例，觀察組：男性58例，女性54例，年齡6-12歲，平均為（9.25±0.74）歲，病程約1-7天，平均為（3.86±1.15）天；對(duì)照組：男性57例，女性55例，年齡6-12歲，平均為（9.18±0.63）歲，病程約2-7天，平均為（3.89±1.17）天；兩組患兒均出現(xiàn)不同程度的咳嗽、喘息、咳痰等臨床癥狀，經(jīng)相關(guān)檢查及抗哮喘藥物診斷性治療后確診。對(duì)比兩組患兒的年齡、病程、臨床癥狀等基本資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：與《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)》中制定的CVA診斷標(biāo)準(zhǔn)相符[6]。①咳嗽≥4周，清晨或夜間易發(fā)作，癥狀較重；②經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)后確定無(wú)抗生素使用指征；③診斷性治療：經(jīng)抗哮喘藥物治療后癥狀緩解；④支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，或變應(yīng)原檢測(cè)陽(yáng)性，或PEF每日變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)1-2周)≥20%；⑤多數(shù)患兒既往有家族史。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：痰濕蘊(yùn)肺型CVA診斷標(biāo)準(zhǔn)與《中醫(yī)兒科常見(jiàn)病診療指南》相符[7]。臨床表現(xiàn)：咳嗽、咳痰多，色白而稀、胸悶、納差、神倦乏力；舌淡紅苔白膩，脈滑。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①與痰濕蘊(yùn)肺型CVA診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；②年齡6-12歲；③病情平穩(wěn)，且發(fā)病前2周與發(fā)病中未采用相關(guān)治療措施治療者；④患兒家屬簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患兒有先天性疾病者；②排除其他疾病引起的慢性咳嗽；③患有肝、腎、脾等重要臟器疾病者；④長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者；⑤對(duì)本次臨床試驗(yàn)所用藥物過(guò)敏者。

1.5 方法 對(duì)照組：服用孟魯司特鈉咀嚼片：5mg，1次/日，睡前服用。連用4周。鹽酸氨溴索口服溶液：5ml/次，3次/日，飯后服。連用2周。

觀察組：自擬健脾化痰顆粒內(nèi)服，中藥處方如下：黨參5g、半夏5g、陳皮6g、茯苓6g、白芍6g、當(dāng)歸6g、薏苡仁10g、白術(shù)9g、葶藶子3g、白芥子3g、瓜蔞5g、生地黃5g、生姜3g、大棗3g、炙甘草6g，7劑，日1劑，開(kāi)水沖服，早晚溫分服。服用1周。冬病夏治穴位貼敷：①穴位貼的制作：將白芥子、細(xì)辛、甘遂、延胡索各30g研成細(xì)粉末，用生姜汁將藥物粉末調(diào)成糊狀，取適量放于穴位空貼內(nèi)，制成穴位貼。②貼敷穴位及時(shí)間：穴位：天突、膻中、肺俞、膈俞、膏育、腎俞、豐隆、足三里、三陰交、脾俞、胃俞，中脘。時(shí)間：初伏：2019年7月12日-7月21日；中伏：2019年7月22日-8月10日；末伏：2019年8月11日-8月23日。將穴位貼貼敷在穴位上，以上穴位交替進(jìn)行，初伏、中伏、末伏各貼敷一次，24h后取掉。如果貼敷過(guò)程中，患者出現(xiàn)皮膚瘙癢、灼痛等異常現(xiàn)象，不拘于時(shí)間立即摘除。

1.6 觀察指標(biāo) 臨床治療情況：觀察并記錄臨床治療后患者呼吸困難、喘息、咳嗽與咳痰四個(gè)主要癥狀消失時(shí)間，以觀察癥狀是否得以快速緩解。

中醫(yī)證候積分：對(duì)患兒喘息、咳嗽、咳痰三個(gè)癥狀進(jìn)行治療前后證候評(píng)分，無(wú)癥狀記0分，輕癥記1分，中癥記2分，重癥記3分，分?jǐn)?shù)低則病情恢復(fù)越好。

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：對(duì)治療前后患兒的免疫球蛋白（IgE、IgA、IgG）進(jìn)行檢測(cè)。

肺功能指標(biāo)：對(duì)患兒治療前后的肺功能進(jìn)行檢測(cè)，主要觀看第1秒用力肺活量（FEV1）、最大肺活量（FVC）及FEV1/FVC比值的變化情況。

后期病情狀況：兩組患兒治療結(jié)束后均進(jìn)行為期1年（2019年8月23日-2020年8月23日）的隨訪，觀察CVA復(fù)發(fā)次數(shù)、復(fù)發(fā)后咳嗽、喘息持續(xù)時(shí)間、因CVA住院次數(shù)，以評(píng)估其遠(yuǎn)期療效。

1.8 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中制定的CVA療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定[8]。顯效：咳嗽等癥狀明顯減輕，中醫(yī)證候積分≥70%；有效：咳嗽等癥狀有所緩解，30%＜中醫(yī)證候積分＜70%；無(wú)效：咳嗽等癥狀無(wú)緩解甚至加重，中醫(yī)證候積分≤30%。

2 治療結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 治療后，觀察組臨床療效為90.2%明顯高于對(duì)照組的75.0%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組臨床治療情況比較 治療后，觀察組呼吸困難、喘息、咳嗽與咳痰的消失時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床治療情況比較（±s,d）

表1 兩組臨床治療情況比較（±s,d）

注：與對(duì)照組相比，P＜0.05。

組別（n=112） 呼吸困難消失時(shí)間 喘息消失時(shí)間 咳嗽消失時(shí)間 咳痰消失時(shí)間對(duì)照組 4.85±1.26 5.24±1.13 7.46±2.25 8.18±1.25觀察組 2.56±1.17 2.96±1.28 4.03±1.14 4.73±1.69 t 6.742 8.826 9.025 10.659 P 0.036 0.017 0.031 0.008

2.3 兩組中醫(yī)證候積分比較 治療后，觀察組喘息、咳嗽、咳痰評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組中醫(yī)證候積分比較（±s,分）

表2 兩組中醫(yī)證候積分比較（±s,分）

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

組別（n=112） 喘息 咳嗽 咳痰治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 2.56±0.47 1.35±0.21 2.45±0.27 1.13±0.15 2.82±0.74 1.23±0.54觀察組 2.59±0.48 0.63±0.17* 2.48±0.32 0.24±0.08* 2.88±0.79 0.97±0.36*t 0.734 3.102 0.635 4.212 0.658 5.739 P 0.456 0.016 0.512 0.013 0.263 0.022

2.4 兩組肺功能比較 治療后，觀察組FEV1、FVC與FEV1/FVC比值明顯提高，優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組肺功能比較（±s,%）

表3 兩組肺功能比較（±s,%）

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

組別（n=112） FEV1 FVC FEV1/FVC治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 1.09±0.75 1.96±0.82 2.12±0.35 2.57±0.61 0.48±0.05 0.59±0.16觀察組 1.05±0.71 2.64±0.89* 2.16±0.37 3.02±0.73* 0.49±0.07 0.92±0.18*t 0.698 3.127 0.554 5.043 0.216 0.738 P 0.471 0.009 0.265 0.001 0.067 0.000

2.5 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 治療后，觀察組IgA、IgG明顯高于對(duì)照組，IgE明顯低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s,g/L）

表4 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s,g/L）

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

組別（n=112） IgA IgG IgE治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 0.82±0.41 1.05±0.48 7.58±1.26 9.34±1.45 225.42±47.65 183.52±26.93觀察組 0.81±0.39 1.36±0.59* 7.63±1.29 12.16±1.53* 229.48±51.36 112.34±18.76*t 0.231 3.716 0.623 7.359 0.939 53.497 P 0.582 0.011 0.486 0.001 0.413 0.042

2.6 兩組后期病情狀況比較 治療結(jié)束后隨訪追蹤1年，結(jié)果顯示：觀察組CVA復(fù)發(fā)次數(shù)，復(fù)發(fā)后咳嗽、喘息持續(xù)時(shí)間，因CVA住院次數(shù)均明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組后期病情狀況比較

3 討論

由于小兒尚未發(fā)育完全，CVA持續(xù)存在的氣道變態(tài)反應(yīng)及炎性反應(yīng)受其肺功能強(qiáng)弱的影響。也有研究發(fā)現(xiàn)CVA患兒IgE水平高于正常上限值，IgA與IgG低于正常下限值，患兒的免疫力下降明顯[9]。本病屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“哮喘”的范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“肺病者，喘息鼻張”、“肺高則上氣肩息”。故咳嗽、咳痰、喘息為其主要癥狀。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，脾失健運(yùn)，升清功能失職，水液代謝紊亂，聚濕生痰，母病及子，痰濕上逆犯肺，宣發(fā)肅降功能失職，痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏結(jié)于氣道致咳、致喘。從病因病機(jī)出發(fā)自擬健脾化痰顆粒治之，方中半夏、陳皮、薏苡仁、白術(shù)等健脾、燥濕化痰，黨參補(bǔ)益肺氣，當(dāng)歸、白芍等化瘀血，瓜蔞清肺熱，葶藶子、白芥子泄肺平喘，生地黃滋肺陰，諸藥相配，以健脾和胃、宣肺化痰。本方的特點(diǎn)在于從脾論治痰濕蘊(yùn)肺型CVA，標(biāo)本兼職。

冬病夏治穴位貼敷常用于慢性病、寒性疾病的治療。之所以選擇夏月三伏天是因其氣溫高，一年中熱度最高，人體腠理疏松開(kāi)泄，榮衛(wèi)通達(dá)，貼敷在穴位上的藥物易于滲透吸收，有利于治療作用更好的發(fā)揮。正如《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》中所載：“夫四時(shí)陰陽(yáng)者，萬(wàn)物之根本也”。即春夏養(yǎng)陽(yáng)，秋冬養(yǎng)陰，治其根。

《張氏醫(yī)通》曰：“冷哮灸肺俞、膏育、天突，有應(yīng)有不應(yīng)，夏月三伏中，用白芥子涂法，往往獲效?！币罁?jù)痰濕蘊(yùn)肺型CVA發(fā)病機(jī)制選取天突、膻中、肺俞、膈俞、膏育、腎俞、豐隆、足三里、三陰交、脾俞、胃俞，中脘進(jìn)行貼敷。貼敷藥物少而精，藥到病除。白芥子祛痰鎮(zhèn)咳，細(xì)辛抑制炎癥介質(zhì)的釋放和結(jié)締組織的增生，甘遂瀉積水、祛宿物，延胡索抑制由IgE和IgG等介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)，四藥相合貼敷在所選穴位上杜絕生痰之源，振奮陽(yáng)氣，補(bǔ)脾益肺，調(diào)整氣血陰陽(yáng)，疏經(jīng)通絡(luò)，治愈疾病。郭亦男等發(fā)現(xiàn)冬病夏治穴位貼敷適宜CVA的治療，其安全、有效、簡(jiǎn)便[10]。

本研究顯示：冬病夏治穴位貼敷聯(lián)合中藥治療組無(wú)論是在緩解臨床癥狀、改善肺功能，還是提高機(jī)體免疫力、減少?gòu)?fù)發(fā)次數(shù)，減輕病情嚴(yán)重程度，減少住院次數(shù)等方面均優(yōu)于西藥治療組?？梢?jiàn)擺脫西藥，純中醫(yī)療法聯(lián)合治療痰濕蘊(yùn)肺型CVA或?qū)⒊蔀橹委熩厔?shì)，并且哪幾種中醫(yī)療法配伍更合理更有效也將是未來(lái)研究的方向，后期將深入研究，探尋中醫(yī)藥治療CVA的奧秘。