衛(wèi)瓊瓊（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 洛陽 471000）

肺癌是一種發(fā)病率與死亡率極高的惡性腫瘤。當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境下，采用手術(shù)方式進行病變組織的切除是控制癌癥進一步發(fā)展的最有效措施[1]。隨著腔鏡技術(shù)日趨成熟，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)聯(lián)合縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)成為非小細(xì)胞肺癌根治術(shù)的主流手術(shù)方式之一[2]。三孔法是臨床上最常見的腔鏡手術(shù)方式，其療效確切、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，得到了醫(yī)患的一致認(rèn)可[3]。但大量研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)創(chuàng)傷與孔鏡切口數(shù)量有關(guān)，減少術(shù)中切口數(shù)量能降低患者的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，促進手術(shù)恢復(fù)[4]。鑒于此，本文通過比較雙孔、三孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)聯(lián)合縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療肺癌的效果及對氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響，探討雙孔法的優(yōu)劣。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2020年1月-12月在我院接受手術(shù)治療的62例肺癌患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①肺癌類型為TNM分期I-II期的非小細(xì)胞癌[5]；②未出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移；③首次接受胸腔手術(shù)治療；④符合手術(shù)指征且手術(shù)耐受；⑤年齡＜70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺良性腫瘤或其他腫瘤；②術(shù)前接受放化療；③一年內(nèi)采用激素、免疫抑制療法；④嚴(yán)重的心血管疾病、系統(tǒng)性疾??；⑤存在胸腔鏡手術(shù)禁忌；⑥嚴(yán)重肺部感染、廣泛性胸膜粘連；⑦血壓過高且無法控制；⑧妊娠、哺乳期、先天性胸腔發(fā)育畸形。將符合上述標(biāo)準(zhǔn)的62例受試者根據(jù)手術(shù)方式分為雙孔組（32例）及三孔組（30例）。其中，雙孔組男17例，女15例，平均年齡（52.34±7.64）歲，BMI（20.39±1.46）kg/m2，腫瘤位置左肺15例、右肺17例，TNM分期I期19例、II期13例；三孔組男16例，女14例，平均年齡（53.54±7.72）歲，平均BMI（20.49±1.55）kg/m2，腫瘤位置左肺15例、右肺15例，TNM分期I期18例、II期12例。以上患者的一般資料無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法 雙孔組、三孔組患者分別接受雙孔、三孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)聯(lián)合縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。取側(cè)臥位，氣管雙腔插管后采用吸入、靜脈聯(lián)合麻醉。雙孔組：于患側(cè)腋中線第8肋間作觀察孔，換車腋前線4-5肋間作注操作孔，腔鏡下病變清除肺葉，清肺門、縱隔淋巴結(jié)。三孔組在雙孔組雙洞基礎(chǔ)上另于患側(cè)肩胛下7-8肋間作副操作孔，切除肺葉及淋巴結(jié)清掃方法同上。手術(shù)完成后清潔胸腔、放置引流管，閉合切口。術(shù)后心電監(jiān)護使用、常規(guī)抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計兩組患者的手術(shù)時間、失血量、淋巴結(jié)清掃枚數(shù)、胸管留置時間、下床活動時間；②手術(shù)前后采靜脈血（試劑盒由聯(lián)邁生物科技提供），采用酶聯(lián)免疫法檢測患者的超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽（GSH）、丙二醛（MDA）；③視覺模擬評分法（VAS）評估患者的疼痛程度，滿分10分，分值越高，疼痛越明顯[6]；④健康調(diào)查簡表（SF-36）評估患者的生活質(zhì)量，分值越高，生活質(zhì)量越好[7]；⑤統(tǒng)計圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后隨訪六個月，及半年內(nèi)肺癌復(fù)發(fā)率、存活率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05提示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)比較 兩組間的手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃枚數(shù)、胸管留置時間均無明顯差異（P＞0.05）；雙孔組的VAS評分低于三孔組，失血量、下床活動時間少于三孔組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間/h 失血量/ml 淋巴結(jié)清掃枚數(shù)/枚胸管留置時間/d下床活動時間/d VAS評分/分雙孔組 32 2.37±0.45 90.23±15.46 21.28±3.37 4.25±0.34 1.35±0.21 4.55±1.28三孔組 30 2.41±0.49 102.34±17.52 19.96±3.42 4.34±0.37 1.62±0.39 5.62±1.54 t 0.335 2.890 1.530 0.998 3.423 2.982 P 0.738 0.005 0.131 0.322 0.001 0.004

2.2 氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組患者的SOD、GSH、MDA水平無明顯差異（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者的SOD、GSH水平均有上升，MDA水平均有下降，但雙孔組變化更明顯且雙孔組的SOD、GSH水平高于三孔組，MDA水平低于三孔組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前相比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) SOD（μg/L） GSH（mg/L） MDA（mmol/ml）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后雙孔組 32 168.84±33.17 187.46±38.54* 25.47±5.64 42.93±6.49* 16.73±3.41 8.25±2.44*三孔組 30 161.27±35.74 166.24±36.58* 27.34±5.67 37.49±6.83* 18.16±3.59 10.76±2.61*t 0.862 2.223 1.301 3.210 1.608 3.913 P 0.391 0.030 0.198 0.002 0.113 ＜0.001

2.3 預(yù)后情況分析比較 雙孔組患者的SF-36評分高于三孔組（P＜0.05）；兩組間并發(fā)癥發(fā)生率、半年復(fù)發(fā)率及生存率無明顯差異（P＞0.05），見表3。

表3 兩組預(yù)后情況比較

3 討論

由于吸煙等不良生活方式的影響，肺癌更好發(fā)于男性群體，據(jù)統(tǒng)計，男性肺癌的發(fā)病率、死亡率在惡性腫瘤中位居榜首[8]。早期根治性切除病變肺葉、盡量清除淋巴結(jié)是治療肺癌的唯一方法[9]。三孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)仍是目前國內(nèi)最常用的操作方式，相比傳統(tǒng)的開胸手術(shù)，三孔法不僅創(chuàng)口小、恢復(fù)好，同時能減少手術(shù)創(chuàng)口過大引起的并發(fā)癥[10]。但由于三孔法中副操作孔位于肩胛下部，組織層厚、血運豐富，在切開過程中容易傷及大血管、神經(jīng)組織，不僅增加術(shù)中失血量，也會對機體造成不小的創(chuàng)傷，再加上此處肋間隙狹窄，對手術(shù)操作也存在一定限制。隨著腔鏡技術(shù)的進步，副操作孔逐漸被淘汰，雙孔法開始應(yīng)用于臨床，不同于三孔法，雙孔法取腋中線處肋間隙較寬位置做觀察孔及操作孔，不僅避免了腔鏡器械對肋間隙的擠壓，還能拓寬手術(shù)視野，便于術(shù)中觀察[11-12]。不論是三孔法還是雙孔法，手術(shù)創(chuàng)傷都是不可避免的。手術(shù)創(chuàng)傷對機體的氧化應(yīng)激反應(yīng)有激活作用，SOD和GSH能夠有效清除機體內(nèi)的自由基和脂質(zhì)過氧化物，MDA是氧化反應(yīng)終產(chǎn)物，是評估機體損傷程度的重要標(biāo)志物[13]。SOD、GSH、MDA的動態(tài)變化在一定程度上可以反映機體氧化應(yīng)激狀態(tài)。結(jié)果顯示，雙孔組的SOD、GSH水平，SF-36評分均高于三孔組，失血量、下床活動時間、MDA水平、VAS評分均低于三孔組，說明雙孔法能減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后氧化應(yīng)激反應(yīng)，減少患者疼痛感，促進患者早期活動，提高患者的生活質(zhì)量。這可能與雙孔法取消副操作孔后能減少局部組織損傷，盡量保留肋間神經(jīng)、血管有關(guān)[14]。而兩組間手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃枚數(shù)、胸管留置時間及預(yù)后無明顯差異，這可能與研究樣本不足有關(guān)，但也能說明采用雙孔法并未增加手術(shù)難度和手術(shù)風(fēng)險，安全可靠[15]。

綜上所述，與三孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)聯(lián)合縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)相比，采用雙孔法能減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后疼痛，促進患者恢復(fù)，且不增加并發(fā)癥和復(fù)發(fā)風(fēng)險，安全可靠，值得臨床參考。