趙亞澤 南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)審計處

隨著近年來醫(yī)療保險制度的廣泛推廣，公立醫(yī)院的醫(yī)療費用呈增加趨勢。當(dāng)前我國醫(yī)保付費方式以醫(yī)療服務(wù)項目付費為主，是針對患者診療過程中所接受的診療項目進(jìn)行付費，患者能夠清晰了解醫(yī)療金額，具有結(jié)算簡便性的特點。但部分醫(yī)院為獲取更多的醫(yī)療補(bǔ)償，存在為患者開具更多的檢查項目及使用更貴藥品的情況，醫(yī)保資金使用有效率受到影響，不利于醫(yī)療行業(yè)的健康發(fā)展，因此應(yīng)對當(dāng)前醫(yī)療保障體系進(jìn)行有效完善。醫(yī)保DRGs支付模式作為付費方式改革的重要方向，逐漸成為當(dāng)前公立醫(yī)院費用結(jié)算改革的熱點[1-2]。DGRs最早誕生于美國，從本質(zhì)上來說，屬于病例組合分類的方案，其關(guān)鍵在于結(jié)合患者年齡、疾病、治療手段及所處病程等因素劃分類別，細(xì)分為多個診斷組的基礎(chǔ)上實施具體化管理干預(yù)，同時開展醫(yī)保結(jié)算以醫(yī)療水平評判。作為“十三五”醫(yī)改工作的重點內(nèi)容，近年來，國家相繼推出一系列醫(yī)保支付制度改革政策，并將國內(nèi)多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為DRGs改革試點，旨在通過試點經(jīng)驗向全面進(jìn)行逐步推廣，以加快各地復(fù)合支付機(jī)制，取代以往單一的按項目的后付方式[3-4]。DRGs改革將會對醫(yī)院的運(yùn)營管理、財務(wù)管理、信息化程度等多方面帶來較大挑戰(zhàn)，但當(dāng)前醫(yī)院管理層多來源于醫(yī)療一線，其關(guān)注重點通常在于臨床新技術(shù)的開發(fā)及技術(shù)研究，缺乏對醫(yī)院的運(yùn)營管理的充分關(guān)注，隨著醫(yī)保DRGs支付模式在臨床得到應(yīng)用，其臨床應(yīng)用中存在的諸多問題迫使醫(yī)院管理層加強(qiáng)醫(yī)院的運(yùn)行管理。為實現(xiàn)醫(yī)院運(yùn)營的長遠(yuǎn)發(fā)展，保障醫(yī)保DRGs支付模式在臨床的應(yīng)用得以順利開展，應(yīng)樹立正確的風(fēng)險防范管理意識，充分評估醫(yī)院運(yùn)營狀況，及時發(fā)現(xiàn)存在的風(fēng)險因素，并制定相應(yīng)的干預(yù)對策。風(fēng)險導(dǎo)向內(nèi)部審計是指內(nèi)部審計人員在內(nèi)部審計過程中關(guān)注影響審計的風(fēng)險因素，結(jié)合風(fēng)險選擇項目，對降低風(fēng)險的方法進(jìn)行測試，并出具以風(fēng)險為中心的審計報告，以達(dá)到風(fēng)險管理的目的[5]。本文主要就風(fēng)險導(dǎo)向內(nèi)部審計在公立醫(yī)院醫(yī)保DGRs支付模式中的應(yīng)用進(jìn)行探討，內(nèi)容如下。

一、DRGs支付模式推行原因

多種支付方式并存，實行總量控制是當(dāng)前我國常見的醫(yī)保支付模式，其中按照醫(yī)療服務(wù)項目進(jìn)行付費是最為主要的醫(yī)保付費模式[6-7]。

公立醫(yī)院以服務(wù)大眾為主，但為保障院內(nèi)收支平衡，在政府撥款進(jìn)行差額補(bǔ)助的基礎(chǔ)上，仍然存在疊加醫(yī)療服務(wù)項目的情況，進(jìn)而影響臨床診療費用的有效控制。隨著人口老齡化的進(jìn)程不斷加快，醫(yī)療保險的可持續(xù)性受到質(zhì)疑，因此對當(dāng)前的醫(yī)療保障體系進(jìn)行變革，以合理控制醫(yī)療費用，提升醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的可持續(xù)性十分必要。DRGs支付模式是一種預(yù)設(shè)自護(hù)模式，首先通過病理診斷確定患者的病種類型，并以此為依據(jù)進(jìn)行劃分，確定相應(yīng)的支付費用標(biāo)準(zhǔn)[8]。此模式下，患者不再按照實際接受的診療服務(wù)結(jié)算費用，而是根據(jù)患者基本情況與病情嚴(yán)重程度等特征進(jìn)行分組，并按照組別與級別的不同確定支付標(biāo)準(zhǔn)，其最大的特點在于定額標(biāo)準(zhǔn)、總額控制和預(yù)付制。相較于項目付費模式，DRGs支付模式可在一定程度上控制醫(yī)療費用不合理上漲、減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費用支付的情況，有效減少醫(yī)?；鸬睦速M，控制醫(yī)療總費用，進(jìn)而利于提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，有效控制運(yùn)營成本，提高醫(yī)院運(yùn)行效率。當(dāng)前我國已從政策規(guī)劃、技術(shù)指導(dǎo)兩方面著手DRGs支付模式的改革，旨在提高公立醫(yī)院的診療與服務(wù)質(zhì)量，為患者提供合理高效的醫(yī)療服務(wù)的同時，實現(xiàn)運(yùn)營成本的有效控制，提高醫(yī)院運(yùn)行效率。

國內(nèi)外實踐經(jīng)驗表明，DRGs支付模式的實施要求醫(yī)院自行對超過病種類型應(yīng)付的費用外出現(xiàn)的額外診療費用進(jìn)行承擔(dān)，可倒逼其進(jìn)行成本費用的控制，在解決“以藥補(bǔ)醫(yī)”狀況、控制醫(yī)療費用上漲、保證醫(yī)?；鸬陌踩院涂沙掷m(xù)性發(fā)展方面具有積極作用[9]。

二、風(fēng)險導(dǎo)向內(nèi)部審計基本流程

近年來，隨著醫(yī)保支付方式改革的逐步推進(jìn)、分級診療的有效開展，公立醫(yī)院的經(jīng)營風(fēng)險也隨之升高，如何運(yùn)用現(xiàn)代內(nèi)部審計管理理念，完善醫(yī)院內(nèi)部控制，提高風(fēng)險管理水平，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的戰(zhàn)略目標(biāo)，是公立醫(yī)院內(nèi)部審計部門急需解決的問題。風(fēng)險導(dǎo)向內(nèi)部審計是審計人員對被審計內(nèi)容深入了解的基礎(chǔ)下，識別與防范各種風(fēng)險的審計方法。將其應(yīng)用于公立醫(yī)院醫(yī)保DRGs支付模式中，需要結(jié)合量化分析標(biāo)準(zhǔn)、風(fēng)險審計范疇，同時對醫(yī)院風(fēng)險管理、內(nèi)部控制過程進(jìn)行考核，以提出改進(jìn)建議，協(xié)助醫(yī)院共同進(jìn)行醫(yī)保DRGs支付模式的風(fēng)險控制，盡量降低風(fēng)險帶來的影響，實現(xiàn)醫(yī)保DRGs支付模式的順利開展，促使醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展[10]。風(fēng)險導(dǎo)向內(nèi)部審計按照規(guī)范化的流程開展審計工作，主要包括審計計劃、實施、報告及后續(xù)四個階段。

三、具體應(yīng)用

(一)分析風(fēng)險

雖然DRGs支付模式的應(yīng)用的推廣在我國試點醫(yī)院取得一定的效果，但整體推行仍然較慢，以醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)為基點，對當(dāng)前影響DRGs支付模式順利推行與開展的風(fēng)險因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)主要影響因素包括DRGs支付模式尚未形成規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、信息化建設(shè)不全、DRGs支付模式成本核算體系尚未成熟、病案信息質(zhì)量有待提高，評估上述風(fēng)險對DRGs支付模式的影響程度，確定高風(fēng)險領(lǐng)域。

(二)制定內(nèi)部審計計劃

風(fēng)險導(dǎo)向內(nèi)部審計將審計工作的重點集中于存在重大風(fēng)險的領(lǐng)域，將風(fēng)險評估結(jié)果作為依據(jù)進(jìn)行審計計劃的制定，同時采用結(jié)構(gòu)化、規(guī)范化的方法明確審計對象的優(yōu)先級。確定審計對象優(yōu)先級時，應(yīng)在考慮風(fēng)險評估結(jié)果的同時，還應(yīng)對人員的專業(yè)能力和職業(yè)素養(yǎng)等進(jìn)行綜合考量。

(三)編制審計項目實施方案

將審計調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的高風(fēng)險領(lǐng)域為審計重點，實施風(fēng)險評估，并結(jié)合風(fēng)險評估結(jié)果，確定審計抽樣比例，編制審計項目實施方案。

1.查閱、收集信息

《中國新文學(xué)大系》小說集共三集，分別由茅盾、魯迅和鄭伯奇編選。茅盾編的《小說一集》，收文學(xué)研究會29名作家的58篇作品，其中有王統(tǒng)照的《遺音》《一欄之隔》《技術(shù)》《車中》4篇。因此，沈從文指責(zé)魯迅沒有選入王統(tǒng)照的作品該是紕漏，但他所說的“個人趣味的極端，必將影響這書的真正價值”，[7]卻不能不說是事實。魯迅既是清醒的現(xiàn)實主義者，又是熱情的激進(jìn)主義者，所以他在《小說二集》中選入的文學(xué)研究會和創(chuàng)造社以外的33名作家的62篇作品，大多都是緩緩道來，在不經(jīng)意間把對社會的憎惡注入讀者的體內(nèi)，具有冷靜中富于激情的特點。其中，淺草——沉鐘社有8個作家的作品被選入，是選入作品最多的文學(xué)團(tuán)體。

開展針對病例管理、信息管理等部門的各項制度、年度總結(jié)等資料的審查，查閱內(nèi)部審計部門以往相關(guān)報告、紀(jì)委信訪及案件記錄。

2.人員訪談

對分管DRGs支付模式推行與開展的院長、紀(jì)委書記、總會計師、財務(wù)處長等人進(jìn)行訪談，以了解當(dāng)前影響DRGs支付模式推行的重點、難點與薄弱環(huán)節(jié)。

3.分析性復(fù)核

采用調(diào)查表的形式對醫(yī)療資源與運(yùn)營成本的核算等內(nèi)容進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)審計線索。

4.確定風(fēng)險點

結(jié)合審計調(diào)查中收集到的各類信息，審計人員結(jié)合自身專業(yè)的判斷能力，樹立DRGs支付模式推行過程中的風(fēng)險點，并將綜合得分較高的風(fēng)險點篩選為審計重點。結(jié)合風(fēng)險程度確定內(nèi)部審計預(yù)計投入人數(shù)與預(yù)計時間，編制專項實施方案，同時召開審前準(zhǔn)備會，下達(dá)審計通知書。

(四)內(nèi)部審計項目實施

風(fēng)險點的內(nèi)部控制設(shè)計的合理性通?？稍趯徢罢{(diào)查階段進(jìn)行確定，但仍需在實施測試中進(jìn)行進(jìn)一步驗證；結(jié)合實際情況與審計項目，通過詢問、觀察、檢查等，了解并記錄相關(guān)控制情況，包括相關(guān)控制的執(zhí)行人員及執(zhí)行方法等，形成記錄。

2.測定內(nèi)部控制的有效執(zhí)行

依據(jù)審計項目實施方案，采用抽樣的方式針對DRGs支付模式風(fēng)險點進(jìn)行審計，包括從患者入院信息登記、診療項目及出院前繳費等環(huán)節(jié)。選定樣本后按照入院、出院及內(nèi)部總結(jié)的流程，開展追蹤干預(yù)，旨在尋求流程描述、內(nèi)部控制設(shè)計及實際執(zhí)行間存在的差異，分析、總結(jié)存在差異的原因，并提出有效建議，以完善內(nèi)部控制；結(jié)合追蹤結(jié)果確定是否擴(kuò)大測試范圍。

3.確定剩余風(fēng)險

內(nèi)部審計人員在完成上述測試后，能夠發(fā)現(xiàn)當(dāng)前仍然存在的風(fēng)險，即剩余風(fēng)險，而剩余風(fēng)險是審計溝通和出具審計報告的重要依據(jù)。

(五)內(nèi)部審計報告

依據(jù)審計計劃及對被審計單位實施審計程序后，應(yīng)針對其控制有效性、風(fēng)險管理、合理性等方面給予評價與建議。

(六)后續(xù)審計階段

作為內(nèi)部審計的最后一個環(huán)節(jié)，仍需堅持風(fēng)險導(dǎo)向原則，持續(xù)進(jìn)行前期已評估的重要風(fēng)險的后續(xù)評估，并追蹤風(fēng)險控制措施是否有效落實，其重點應(yīng)在于保證內(nèi)部審計的質(zhì)量及實現(xiàn)審計目標(biāo)。

四、作用與效果

將風(fēng)險導(dǎo)向內(nèi)部審計應(yīng)用于公立醫(yī)院醫(yī)保DRGs支付模式中，在風(fēng)險評估后進(jìn)行審計計劃的確定，并結(jié)合醫(yī)院管理層的授權(quán)，減少人員因素對審計工作的影響，能夠提高內(nèi)部審計的獨立性[11]。風(fēng)險導(dǎo)向內(nèi)部審計的實施過程中重點關(guān)注高風(fēng)險因素，并提出有效的管理建議以控制風(fēng)險，確保在有限的審計資源下，開展高風(fēng)險的審計工作，使得內(nèi)部審計效率得到大大提高。風(fēng)險導(dǎo)向內(nèi)部審計以醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)為基點，通過結(jié)合醫(yī)院情況分析DRGs支付模式在臨床的應(yīng)用，幫助發(fā)現(xiàn)影響DRGs支付模式樹立開展的風(fēng)險因素。

五、建議

現(xiàn)階段，公立醫(yī)院內(nèi)部審計人員在數(shù)量、專業(yè)素質(zhì)及風(fēng)險評估技術(shù)等方面都存在一定的欠缺，因此建議醫(yī)院內(nèi)部可采取分步驟、分階段的方式，循序漸進(jìn)推進(jìn)風(fēng)險導(dǎo)向內(nèi)部審計模式。從加強(qiáng)人員素質(zhì)、提升人員風(fēng)險評估技能及完善風(fēng)險評估信息數(shù)據(jù)可等方面著手，解決影響風(fēng)險導(dǎo)向內(nèi)部審計模式推行的制約因素，保障其順利開展。此外，年度審計計劃編制工作中，應(yīng)不斷改進(jìn)與完善風(fēng)險導(dǎo)向內(nèi)部審計模式，持續(xù)推進(jìn)部分審計項目的風(fēng)險導(dǎo)向內(nèi)部審計模式的試點工作，并遵循循序漸進(jìn)的原則，不斷總結(jié)時間中成功的經(jīng)驗，盡可能克服不足，促進(jìn)風(fēng)險導(dǎo)向內(nèi)部審計模式的全面推行。

風(fēng)險導(dǎo)向內(nèi)部審計模式的順利實施離不開全面風(fēng)險管理體系的構(gòu)建，因此應(yīng)采取問卷、訪談、調(diào)研等方式，對各職能部分和臨床專科的風(fēng)險事件、業(yè)務(wù)流程等進(jìn)行明確，形成風(fēng)險事件數(shù)據(jù)庫，隨后從風(fēng)險事件發(fā)生頻率、風(fēng)險影響及風(fēng)險控制能力等方面建立量化的風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn)，開展準(zhǔn)確、有效的風(fēng)險評估；隨后從成本、效益最優(yōu)化角度處方，制定和選擇多種風(fēng)險管理策略，并持續(xù)進(jìn)行風(fēng)險監(jiān)督與評價，以了解風(fēng)險評估的正確性，明確風(fēng)險回應(yīng)決策的有效性。同時通過流程性審計技術(shù)，包括風(fēng)險評估、風(fēng)險性復(fù)核等，發(fā)現(xiàn)風(fēng)險管理與內(nèi)部控制的薄弱點，并以此為重點開展改進(jìn)工作，以完善風(fēng)險管理體系與內(nèi)部控制，推動管控工作的有效開展，提高醫(yī)院的整體運(yùn)營能力。院內(nèi)應(yīng)加強(qiáng)資金統(tǒng)籌規(guī)劃能力，以建設(shè)管理型完善的醫(yī)療服務(wù)體系，維護(hù)社會范圍內(nèi)的公正合理。

六、結(jié)語

作為保障醫(yī)療保險穩(wěn)定運(yùn)行、可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，醫(yī)療保險基金支付制度也是醫(yī)保體制改革的重點與難點[12]。醫(yī)?；鹱鳛獒t(yī)院獲取資金收入的重要渠道，支付方式的變革將會對醫(yī)院的的運(yùn)營產(chǎn)生影響，提升醫(yī)院收支平衡風(fēng)險，促使其加強(qiáng)成本核算與預(yù)算管理進(jìn)一步提升自身管理質(zhì)量。在充分認(rèn)知不同支付模式的優(yōu)缺點及不同經(jīng)濟(jì)環(huán)境特殊性的基礎(chǔ)上，對DRGs支付模式的順利推行與開展進(jìn)行風(fēng)險分析與問題總結(jié)，以確保不同醫(yī)保支付方式的有效運(yùn)行，使得適合國情發(fā)展的復(fù)合性醫(yī)保體系得到良好發(fā)展。