鄭睿玲 張夏歌 湖南師范大學公共管理學院

我國至2019年底基本醫(yī)療保險參保人數(shù)逾13.5億人次，覆蓋率上升至百分之九十五以上，基本實現(xiàn)應(yīng)盡應(yīng)保；醫(yī)保基金年末結(jié)存26 912.11億元，實際支付比例上升，保障水平穩(wěn)步提升；增加救命好藥進入基本醫(yī)保的名單，百分之九十七以上的統(tǒng)籌區(qū)實行了醫(yī)保付費總額控制，讓醫(yī)療衛(wèi)生資源更公平可及。可以說，我國已經(jīng)構(gòu)筑、織密起世界規(guī)模最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)，人民的基本醫(yī)療需求得到了保障，但大病保險負擔問題相對凸顯，因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象仍然存在，普通職工家庭一旦有一人產(chǎn)生災(zāi)難性的醫(yī)療支出，整個家庭都難以負擔。大病保險是為了紓緩參保人罹患重大疾病而產(chǎn)生的高額醫(yī)療負擔，避免“因病致貧，因病返貧”，從而在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補償后給予的再次報銷[1][2]。只有將大病保險、基本醫(yī)保、醫(yī)療救助三重保障制度同步協(xié)調(diào)推進，堅持“?；尽⑷采w、守底線”的原則，精準施策、梯次減負，才有望守住群眾健康底線，增強大病保險的保障能力，破解大病保險覆蓋率以及提升基礎(chǔ)醫(yī)療公平的難題。

2015年《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》中提出要加快推進城鄉(xiāng)居民大病保險制度，年底前覆蓋所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保參保群體且大病保險繳費比例超過一半；2017年底提出加強與醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險、社會各界救助等政策之間的協(xié)調(diào)機制，完善大病保險制度，發(fā)揮托底保障的功能。2019年，李克強總理在一份政府工作報告中強調(diào)要覆蓋全體城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，大病保險起付線報銷比例由百分之五十提高到百分之六十，在居民醫(yī)保人均財政補助標準上增加三十元，大病保險應(yīng)當占一半以上?！鼻袑嵲鰪姶蟛”ｋU的保障能力，實現(xiàn)我國大病保險長期可持續(xù)的科學發(fā)展關(guān)鍵在于大病保險基金的收支平衡，即前段的資金籌措和后端的費用控制，大病保險籌資水平?jīng)Q定能否切實保障群眾醫(yī)療需求，費用控制決定了資金效率。因此大病保險的籌資機制和費用控制改革應(yīng)當成為有關(guān)部門進行政策設(shè)計時考慮的關(guān)鍵因素。

一、我國大病保險籌資和控費機制的現(xiàn)狀與困境

關(guān)于我國大病保險籌資控費制度在國務(wù)院提出的大病保險工作指導(dǎo)意見中已作出較為全面的要求，但在各地實踐中由于各種困難仍然存在以下問題：

首先，我國大病保險籌資水平不高，與大病保險托底保障的責任不匹配。國務(wù)院醫(yī)改辦通過科學測算得出我國居民大病發(fā)生率大約在千分之二到千分之四的區(qū)間范圍內(nèi)，每人每年至少需要從居民醫(yī)保中拿出四十元或醫(yī)保基金的百分之八才可基本保障大病支出。蔣云赟通過模擬不同籌資方案發(fā)現(xiàn)我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸾Y(jié)余難以維系大病保險的長期有效運行。[3][4][5]由于我國大病保險基金目前缺乏獨立的籌資渠道，只能依托于基本醫(yī)?；穑驶I資水平受基本醫(yī)?；I資規(guī)模的制約難以發(fā)揮優(yōu)良的效益。目前我國醫(yī)保資金壓力較大，除了北京等少數(shù)省市，大多地方的籌資水平都低于測算水平，導(dǎo)致現(xiàn)行的繳費水平無法維持病患未來的高昂醫(yī)療費用，這與大病保險“?；尽钡脑瓌t有所背離，也使籌資水平和保障責任不相匹配，大病保險制度的可持續(xù)性面臨挑戰(zhàn)。并且我國各地實際情況差異較大，籌資水平、保障標準、覆蓋范圍之間的矛盾一直存在，出現(xiàn)籌資水平與待遇水平差距較大，大病保險起付線、封頂線、報銷比例設(shè)置難以統(tǒng)一等問題，嚴重制約了大病保險的保障水平[6]。

其次，籌資渠道和籌資模式單一，阻礙大病保險的可持續(xù)性運行。我國大病保險資金主要來源于城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃分出的一部分額度，不具備可持續(xù)性。朱銘來等學者認為除非進行稅收制度創(chuàng)新拓展籌資渠道，否則以現(xiàn)有的籌資與支付模式將增加大病保險基金財務(wù)風險，因而必須盡快建立政府財政補助、個人繳費、基金結(jié)余、醫(yī)療救助、慈善捐助等多渠道的籌資機制[4][7]。在部分地方實踐中出現(xiàn)轉(zhuǎn)移大病保險基金風險，僅由商業(yè)保險機構(gòu)承擔大病風險機制的情況，單一的籌資渠道使個人負擔過重，機構(gòu)也難以保本微利，醫(yī)保資金缺乏效用，嚴重影響大病保險的可持續(xù)性與健康發(fā)展。一方面現(xiàn)有基金主要從基本醫(yī)療保險基金池進行調(diào)配，這種做法會導(dǎo)致大病保險對基本醫(yī)療保險產(chǎn)生依賴，不利于大病保險長期發(fā)展。[1]另一方面，現(xiàn)收現(xiàn)付的籌資機制在如今老齡化、少子化加深的背景下讓我國醫(yī)療保險基金更難得以積累、沉淀，基金支出產(chǎn)生嚴重危機，妨礙了制度的有效運行和基本目標的實現(xiàn)[8][9]。

再次，統(tǒng)籌層次較低，降低了基金的可調(diào)劑范圍和抵御風險能力。醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次越高，理論上就越能分散風險，提高基金的運行效率和穩(wěn)定性[10][11]。然而在各地實踐中大病保險籌資依賴于醫(yī)?；?，大部分省市為市級統(tǒng)籌，小部分地區(qū)甚至采用的縣級統(tǒng)籌，互助共濟能力弱，偏離制度設(shè)計初衷。僅有少數(shù)發(fā)達地區(qū)如上海市實施以省級統(tǒng)籌，商保機構(gòu)沒有墊付壓力，每月可以全額收到醫(yī)保部門給予的賠付。其次，由于我國各地實際情況差異較大，其籌資能力、人口結(jié)構(gòu)、對政策的理解和運行并不統(tǒng)一，導(dǎo)致大病保險統(tǒng)籌層次也各不相同，縣、市級統(tǒng)籌渠道較多，省級統(tǒng)籌較少，這不利于基金結(jié)余的調(diào)劑和抵御風險。并且實施方案由較低層級的政府進行設(shè)計可能導(dǎo)致各地制度差異較大、執(zhí)行歪曲和行政成本升高等問題。

最后，醫(yī)療費用增長過快，加重貧困群體看病就醫(yī)的負擔。由于信息的不對稱和就醫(yī)地位的弱勢，高昂的醫(yī)療費用價格體系還存在著不透明之處，讓商家有機可趁。例如冠心病、心絞痛的救命藥—硝酸甘油，商家為了牟利，哄抬藥價導(dǎo)致價格翻了11倍。合理的利潤空間是必要的，但救命藥絕不應(yīng)該成為資本追逐暴利的手段。市場失靈的時候，政府這雙手就應(yīng)發(fā)揮應(yīng)有的作用，及時予以引導(dǎo)規(guī)范、監(jiān)管干預(yù)，讓廉價的救命藥、合理的醫(yī)療服務(wù)不在市場絕跡。但目前我國管控醫(yī)療費用的常態(tài)化機制尚不完善，各種醫(yī)療機構(gòu)亂象叢生，臨床用藥、耗材價格虛高，加上現(xiàn)行的后付制助長誘導(dǎo)醫(yī)療不合理消費行為。

二、我國大病保險籌資及控費機制的優(yōu)化路徑

首先，科學確定籌資水平。穩(wěn)定、長期、充足的資金收入是大病醫(yī)療保險正常運行的必要保證。我國大病保險確定籌資水平時應(yīng)充分考慮各地實際，仔細考量居民大病發(fā)生幾率、醫(yī)療服務(wù)成本、醫(yī)?；鹗罩顩r、患者繳費能力、確保醫(yī)療機構(gòu)利潤以及商業(yè)保險機構(gòu)保本微利。也應(yīng)充分發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)對大病保險的籌資和保障水平精細測算的功能，結(jié)合當?shù)蒯t(yī)保的實際情況穩(wěn)步提高籌資水平，解決籌資與保障責任不相匹配的問題，實現(xiàn)精算平衡。提高籌資水平是為了更好地保障群眾醫(yī)療待遇，因此也要重點關(guān)注保障的范圍和水平。如今我國經(jīng)濟水平穩(wěn)步提高，但差別待遇明顯，逐步擴大保障的范圍不僅意指保障城鎮(zhèn)居民，流動人口、農(nóng)民等都應(yīng)在保障范圍之內(nèi)，享受同等的醫(yī)療服務(wù)待遇。提高籌資水平和保障水平，就應(yīng)當在?；镜幕A(chǔ)上再提高一點點，對于困難、弱勢群體給予傾斜性補償政策，如取消大病保險的封頂線，起付線較普通居民降低百分之六十以上，靶向精準聚焦于大病保險制度托底保障的精準性和有效性。

其次，建立多元化籌資渠道?，F(xiàn)有的大病保險籌資要么從現(xiàn)有醫(yī)?；鹬袆潛?要么采取提高現(xiàn)有籌資水平再劃撥的方式，但都因各自的局限而難以為繼，大病保險籌資機制改革還需充分發(fā)揮政府、社會、個人三者的作用，共擔風險。且近年來企業(yè)與社會力量的作用明顯，參與熱情較高，既可以成為大病保險的有力補充，又可以成為政府的監(jiān)督力量。大病保險需要政府、社會、個人形成合力，一是適當提高個人繳費，根據(jù)去年該地區(qū)的人均可支配收入、大病保險的收支狀況進行科學的分析和測算，適當提高居民繳費水平，強化居民繳費的責任意識，同時鼓勵居民購買商業(yè)健康保險，自己承擔風險；二是提高醫(yī)?；鸬倪\行效率，加強對基金運行的監(jiān)管，提升基金費用管控的科學性和有效性；三是鼓勵社會機構(gòu)捐助支持大病保險籌資。目前許多地區(qū)都在創(chuàng)新大病補充保險制度，如江西、河南等地為貧困人群制定的以基本醫(yī)保為主體，大病保險、商業(yè)補充大病保險、醫(yī)療救助為補充的多重保障制度模式，構(gòu)建起多元化的風險共擔格局。有條件的地區(qū)也可以探索建立貧困戶保費交付托底制度。

再次，提高大病保險統(tǒng)籌層次。首先，制度、標準、機構(gòu)、管理的統(tǒng)一是提高統(tǒng)籌層次的條件和基礎(chǔ)，應(yīng)明確具體負責運作省級機構(gòu)的角色和職責，完善運作的標準和方案。其次，由于分散到縣級的醫(yī)保基金民生保障水平較低，也難以實現(xiàn)跨區(qū)域的調(diào)劑流動，因此建議逐步探索地級市和省級統(tǒng)籌，擴大統(tǒng)籌項目范圍，提高省級統(tǒng)籌管理的意識，這就要求明確縣級政府與地市級政府的權(quán)責機制，從而打破地方保護、各自為政的局面，減少矛盾和協(xié)調(diào)成本。地市級政府可以拿出部分資金調(diào)動縣級政府的積極性，或者通過建立調(diào)劑金以實現(xiàn)地市級的統(tǒng)籌，再逐步達到統(tǒng)一省級統(tǒng)籌的目標。江蘇省通過推行地級市內(nèi)的各地區(qū)共同進行招投標從而選取承擔大病保險醫(yī)療保險責任機構(gòu)的辦法也有一定借鑒意義[12]。

最后，建立遏制醫(yī)療費用不合理增長的機制。我國人力資源社會保障部等提出深化統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險付費方式改革，逐步實現(xiàn)醫(yī)療費用增長和社會經(jīng)濟發(fā)展協(xié)調(diào)、醫(yī)療保險基金運行和群眾負擔能力協(xié)調(diào)的機制。加強醫(yī)療支付總額控制管理應(yīng)以醫(yī)保支付方式改革為契機，采取按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預(yù)付等多種付費相結(jié)合的復(fù)合式支付方式，尤其是要靈活運用談判機制。其次，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)人員的醫(yī)療行為，加大醫(yī)院自查自檢力度；再次，改革藥品流通模式和定價機制，加強對藥品、大型檢查、高價值耗材的監(jiān)管，破除以藥養(yǎng)醫(yī)的機制，打擊虛高價格和騙取醫(yī)?；鸬姆欠ㄐ袨椤Ｍ七M國家組織集采藥品，降低醫(yī)療費用，提高患者用藥可及性。最后，以患者為中心，優(yōu)化醫(yī)療資源的結(jié)構(gòu)和配置，滿足群眾基本醫(yī)療需求的前提下提升醫(yī)療資源利用效率和使用效益。

大病保險作為切實減輕群眾看病負擔、拓展和延伸基本醫(yī)保功能的重大舉措，自積極探索以來維護社會公平正義，在試點范圍和制度優(yōu)化方面已初顯成效，受到群眾的認可和歡迎，但大病保險要想實現(xiàn)長期可持續(xù)和科學發(fā)展關(guān)鍵仍在于能否確保各地區(qū)大病保險基金的收支平衡?！伴_源”與“節(jié)流”并舉，擴展資金來源的同時控制費用不合理增長，才是實現(xiàn)資金的收入與支出的平衡、提高資金的運用效率之道。這既要求各地社會保障部門根據(jù)省市的統(tǒng)一部署逐步提高籌資水平和統(tǒng)籌層次、拓寬已有的籌資渠道，也要嚴格監(jiān)管診療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)行為、推動改革藥品定價機制與購銷模式、 醫(yī)療保險付費方式。總之，大病醫(yī)療保險還需各方力量共同支持形成改革合力，才能發(fā)揮應(yīng)有之義，實現(xiàn)健康公平。