案例二

一、 被撤職的“壞小孩”

甜甜（化名），女，18歲，高職三年級學(xué)生，五官端正，長相乖巧，待人禮貌。甜甜的父母在外地打工，她和姐姐及兩個(gè)妹妹同住，姐姐妹妹均學(xué)業(yè)優(yōu)秀。

甜甜曾是班級學(xué)習(xí)委員，高職一年級下學(xué)期期末考試時(shí)，因幫助同桌作弊被班主任撤職。此后甜甜持續(xù)人際敏感、情緒低落、精力減退，成績嚴(yán)重下降，三年級上學(xué)期期末甚至無法堅(jiān)持上課。三年級寒假時(shí)，甜甜在家感到非常痛苦，每天想跳樓，曾經(jīng)站到樓頂，因覺得愧對父母且怕疼而沒有實(shí)施。

二、 我是不是“壞小孩”

1.癥狀學(xué)評估及自殺風(fēng)險(xiǎn)評估。

鑒于來訪者病程較長、癥狀明確，有自殺風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)咨詢倫理，需要在?？漆t(yī)生明確診斷和用藥后，輔助進(jìn)行心理咨詢輔導(dǎo)工作。

2.心理分析。

來訪者是家庭中排行中間的孩子，手足均較為優(yōu)秀，父母忙碌，對子女的關(guān)注有限。來訪者存在“要懂事”“不給父母添麻煩”等認(rèn)知，從而非常在意他人的評價(jià)，有一定的討好特質(zhì)。

來訪者因幼年經(jīng)歷形成了“我不受大家喜歡”“我社交能力不行”的核心信念，在核心信念的基礎(chǔ)上，產(chǎn)生了“如果我給別人添了麻煩，別人會(huì)討厭我”“我必須做好每一件小事，不然別人會(huì)認(rèn)為我蠢”“如果別人拒絕我或不主動(dòng)，說明他們不喜歡我”等中間信念，由這些中間信念又衍生出了討好傾向、反復(fù)擔(dān)憂、社交回避等行為表現(xiàn)。

3.咨詢目標(biāo)。

短期目標(biāo)：控制自殺意念，保障生命安全，促進(jìn)醫(yī)院就診，增強(qiáng)藥物治療依從性。

中期目標(biāo)：調(diào)整非理性思維，恢復(fù)社會(huì)功能，減少消極情緒，改善應(yīng)對方式。

長期目標(biāo)：增強(qiáng)自我接納，完善人格。

4.咨詢方案。

通過危機(jī)干預(yù)、安全計(jì)劃、家校合作等方式確保來訪者的生命安全，在來訪者接受醫(yī)院藥物治療、家長理解其疾病風(fēng)險(xiǎn)并能夠給予支持和配合后，對來訪者進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)。通過SORC（行為功能）分析等方式，幫助來訪者理解自己的思維和行為模式，認(rèn)識到自己在認(rèn)知上存在非適應(yīng)性信念，需要改進(jìn)應(yīng)對方式。通過傾聽、共情建立安全的咨訪關(guān)系，鼓勵(lì)來訪者表達(dá)自己的情緒，增強(qiáng)對自我的認(rèn)知和接納。

三、 與“壞小孩”對話

1.第1次咨詢：啟動(dòng)醫(yī)校協(xié)同程序。

首次咨詢，我與甜甜建立關(guān)系，收集相關(guān)信息。確定需要?？漆t(yī)院介入、進(jìn)入醫(yī)校協(xié)同工作后，我與甜甜商量轉(zhuǎn)診、解密的相關(guān)事宜，獲得甜甜的知情同意。評估發(fā)現(xiàn)，甜甜具有中度及以上程度的自殺風(fēng)險(xiǎn)，我通過強(qiáng)化保護(hù)性因素、商討安全計(jì)劃、設(shè)置不自殺協(xié)議等手段，幫助甜甜進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理。

我與甜甜的姐姐進(jìn)行了溝通，說明甜甜存在一定的自殺風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)調(diào)家庭安全看護(hù)的重要性。同時(shí)向姐姐進(jìn)行心理科普，推薦?？漆t(yī)院、說明就診流程，建議其與父母及時(shí)溝通。姐姐帶甜甜就診后，反饋腦科醫(yī)院失眠科的診斷意見：確診“抑郁狀態(tài)”，開藥服用，建議休息7天，家屬陪護(hù)，防止自殺風(fēng)險(xiǎn)。我肯定了甜甜姐姐的積極就診行為，對她進(jìn)行心理安撫，鼓勵(lì)甜甜遵醫(yī)囑服藥并定期就診。

2.第2次咨詢+家庭溝通：促進(jìn)家庭與個(gè)體在醫(yī)校協(xié)同中的配合。

第2次咨詢，再次評估自殺風(fēng)險(xiǎn)，評估家長對甜甜服藥的態(tài)度及家庭支持情況，強(qiáng)調(diào)藥物治療的重要性。評估中我發(fā)現(xiàn)，甜甜父母對甜甜服用精神科藥物、進(jìn)行心理咨詢存在疑慮，建議甜甜不要吃藥，而甜甜本人因?qū)W習(xí)過相關(guān)知識，對服藥持正向態(tài)度，苦于不知如何說服父母。我對甜甜進(jìn)行了共情、傾聽、正性賦能，提出希望與她的父母進(jìn)行溝通。

得到甜甜的同意后，我與甜甜父親進(jìn)行了溝通。我向甜甜父親提供了“服用抗抑郁藥物的家庭護(hù)理注意要點(diǎn)”“抑郁患者居家心理看護(hù)要點(diǎn)”等宣教內(nèi)容，甜甜父親同意孩子服藥并支持孩子進(jìn)行心理咨詢。甜甜與學(xué)校協(xié)商繼續(xù)休息一周，在家服藥，自行調(diào)整后再返校。

3.第3次咨詢：復(fù)學(xué)準(zhǔn)備，認(rèn)知調(diào)整。

因服藥規(guī)律及家庭支持較好，甜甜情緒狀態(tài)穩(wěn)定，但仍然擔(dān)心返校后的人際和適應(yīng)問題。我對甜甜的一些典型人際情境進(jìn)行了SORC分析（見表1），甜甜領(lǐng)悟力佳，意識到自己存在不合理認(rèn)知。我和甜甜一起對復(fù)學(xué)后的生活進(jìn)行討論，商量遇到擔(dān)憂的情境如何進(jìn)行應(yīng)對和自我調(diào)節(jié)。通過對以往應(yīng)對方式的回顧和討論，甜甜看到因擔(dān)心別人覺得自己不好而趨向回避的應(yīng)對方式有負(fù)面影響，從而有了改變的意愿。

4.第4～6次咨詢：復(fù)學(xué)后適應(yīng)，認(rèn)知調(diào)整。

對甜甜復(fù)學(xué)后的狀況進(jìn)行評估發(fā)現(xiàn)，甜甜仍然會(huì)主動(dòng)提到作弊事件，但對班主任的不滿較之前有所減少，能更自如地表達(dá);能意識到自己非常在意周圍人的目光，有不合理的期待?？傮w來說，甜甜開始愿意嘗試參加一些集體活動(dòng)，主動(dòng)與他人溝通，不再因擔(dān)心被認(rèn)為是“壞孩子”而持續(xù)回避。目前，甜甜在為期末考試做著準(zhǔn)備，生活漸漸走上正軌。

5.學(xué)校管理工作中的醫(yī)校協(xié)同參與。

整個(gè)咨詢過程中，在獲得甜甜的同意后，我與甜甜的班主任及系部管理人員保持積極有效的溝通：對班主任進(jìn)行心理知識宣教、積極賦能，向管理人員提供專業(yè)建議和管理建議，協(xié)助做好醫(yī)、校、家聯(lián)動(dòng)協(xié)同工作。

四、 咨詢反思

咨詢師在醫(yī)教協(xié)同工作中要不斷轉(zhuǎn)換視角，評估工作要從心理咨詢和精神科癥狀學(xué)兩方面進(jìn)行。如果咨詢師的意見與醫(yī)院的評估意見一致，則有助于咨詢師精準(zhǔn)定位自己的工作，同時(shí)也能使家長、學(xué)生對咨詢師更加信任，從而更愿意配合工作。在與班主任、系部的工作中，咨詢師要理解學(xué)校管理者的站位，結(jié)合專業(yè)知識，提出對來訪者和學(xué)校均有益的建議。

（南京衛(wèi)生高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校 姜欣悅）